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双微孔与单孔胸腔镜治疗原发性手汗症的对比研究

2024-12-20 77 上传者：管理员

摘要：目的探讨双微孔及单孔胸腔镜治疗原发性手汗症的优缺点。方法回顾性分析2020年1月～2024年2月60例原发性手汗症资料。2022年之前30例行单孔法，之后30例行双微孔法。双微孔组为腋中线2个相距1.5 cm的3 mm trocar穿刺孔，使用30°3 mm胸腔镜，单孔组为腋中线6 mm切口，使用30°5 mm胸腔镜，均行双侧R4交感神经切断。比较2组手术时间、出血量、术后住院时间、术后24 h内疼痛评分、术后并发症、术后代偿性多汗。结果手术顺利，术后即刻双侧手掌温暖干燥，无并发症发生。双微孔组术后疼痛评分更低[(1.3±0.8)分vs.(1.8±0.9)分，t=-2.578,P=0.012]。2组手术时间[(28.3±9.3)min vs.(30.7±8.2)min]、术中出血量[(6.2±2.5)ml vs.(7.0±3.1)ml]、术后住院时间[1(1～2)d vs. 1(1～3)d]、代偿性多汗发生率[33%(10/30) vs. 27%(8/30)]和程度差异均无显著性(P>0.05)。结论双微孔和单孔胸腔镜治疗原发性手汗症均安全、有效，双微孔切口更隐蔽、美观，疼痛更轻。

关键词：
交感神经切断术
单孔
手汗症
电视胸腔镜手术
胸腔镜胸交感神经链
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胸腔镜胸交感神经链切断术是目前治疗原发性手汗症疗效最确切的方法[1]。多数患者为青年，治疗疾病的同时对切口美观也有一定要求。我院通常使用5 mm胸腔镜经腋中线6 mm切口进行单孔手术，自2022年引进3 mm胸腔镜后，我们采用腋中线2个相距1.5 cm的3 mm trocar孔行双微孔法手术，均顺利完成。现回顾性分析2020年1月～2024年2月同一团队60例原发性手汗症资料，双微孔及单孔各30例，对比两种手术方式的优缺点，了解双微孔法治疗原发性手汗症的安全性及可行性。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：年龄>14岁；符合《中国手汗症微创治疗专家共识》[1]制定的原发性手汗症诊断标准，手汗程度为中、重度；术前检查无手术禁忌证。

排除标准：继发性多汗(甲状腺功能亢进、结核等原因);既往胸腔手术史。

本组60例，男34例，女26例。年龄16～38岁，平均21.6岁。均为双侧手掌对称性多汗，手汗程度：重度46例(出汗时手掌呈滴珠状),中度14例(出汗时湿透一条手帕)[1],自觉严重影响生活，手术意愿强烈。41例合并双足和(或)腋下多汗，无合并头汗者。术前行胸部CT、甲状腺功能、心电图等，排除继发性手汗症、胸部其他疾病及手术禁忌证。

2022年之前30例行单孔法，之后30例行双微孔法(排除最早的5例双微孔法),2组性别、年龄、体重指数、手汗程度差异无显著性(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2手术方法

手术均由同一组医师完成，单腔气管插管静吸复合麻醉，仰卧位，背部抬高45°。均行双侧R4交感神经切断，先调整手术床右高左低行右侧手术，完成后改为左高右低行左侧手术。

双微孔法：使用30°3 mm胸腔镜(Storz公司)。嘱麻醉医师暂停呼吸，右侧腋中线第3肋间以3 mm trocar穿刺，置入胸腔镜探查，确认胸腔无粘连，于trocar内侧约1.5 cm处以同样方式刺入第2枚3 mm trocar,置入电凝钩。暴露右侧胸交感神经链。仔细辨认后于第4肋骨水平电凝切断交感神经链，并沿肋骨表面向外侧延伸电灼约2 cm(图1A)。检查胸腔未见明显出血，撤出腔镜及电凝钩，恢复机械通气。置入8F吸痰管，接吸引器吸引，嘱麻醉医师膨肺，充分排气，拔出吸痰管，穿刺孔自然闭合，无需缝合。同样方式行左侧手术。术毕即刻检查双手温暖无汗。

单孔法：使用30°5 mm胸腔镜(Storz公司)。右侧腋中线第3或第4肋间做长约6 mm切口，嘱麻醉医师暂停呼吸，刺入5 mm trocar,置入胸腔镜探查，确认胸腔无粘连，于同一切口trocar旁置入电凝钩。暴露右侧胸交感神经链。于第4肋骨水平电凝切断交感神经链，并沿肋骨表面向外侧延伸电灼约2 cm(图2A)。检查胸腔未见明显出血，撤出腔镜及电凝钩，恢复机械通气。置入18号胸管，接吸引器吸引，嘱麻醉医师膨肺，充分排气，拔出胸管。7号丝线2针缝合皮下及肌肉层，4-0倒刺线皮内缝合。同样方式行左侧手术。术毕即刻检查双手温暖无汗。

术后第1天复查床旁胸片，若肺复张良好，无液气胸，伤口换药无渗出，即可出院。

1.3观察指标

手术时间，双微孔组从trocar刺入皮肤开始到对侧手术撤出trocar,单孔组从切皮开始到对侧手术切口缝合完毕。

出血量，按照小纱布渗湿(湿透但不滴落为约10 ml)、胸膜点状出血、吸引器收集器中血量估计手术出血量。

术后疼痛：术后第1天上午10点按疼痛数字评价量表(numerical rating scale, NRS)进行疼痛评分，0分为无疼痛，10分为最剧烈的疼痛。

术后需干预的气胸(肺组织压缩≥30%)、肺不张、胸腔积液：术后第1天行床旁胸片判断。

手汗复发、代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis, CH):门诊或电话随访，参照《中国手汗症微创治疗专家共识》[1]判断代偿性多汗分级：轻度，出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不产生明显不适感或轻度不适，患者可以忍受，一天之内不需因出汗而更换衣服；中度，中等量出汗，汗液可汇成滴并流淌，患者有明显不适感，但可以忍受，一天之内不需因出汗而更换衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，严重影响正常生活、工作，患者感觉尴尬，难以耐受，一天内需一次或多次更换衣服。

1.4统计学方法

采用SPSS27统计软件进行统计学处理。计量资料以Shapiro-Wilk检验判断正态性，正态分布的以均数±标准差表示，2组比较采用独立样本t检验，非正态分布的用中位数(最小值～最大值)表示，2组比较采用Mann-WhitneyU检验。2组计数资料比较采用χ2检验。2组等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

60例手术均顺利完成，无术中手术方式改变。2组观察指标比较见表2。双微孔组术后疼痛轻(P<0.05),2组手术时间、术中出血量、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)。术后第1天复查床旁胸部正位片，均无胸腔积液、气胸、肺不张。术后第1天切口换药(图1B、2B),均愈合良好。双微孔组随访时间短于单孔组(P<0.05)。2组均无手汗症复发。代偿性多汗18例，其中轻度13例，中度5例，无重度，2组代偿性多汗发生率和程度差异无显著性(P>0.05)。

表2 2组观察指标比较(n=30)

图1双微孔法

图2单孔法

3、讨论

原发性手汗症属于局部多汗症，是胸交感神经系统功能紊乱引起手掌出汗过多，部分伴有腋窝、足底、额头等部位多汗。发病机制尚不明确，发作与季节无关，天热、激动、紧张等可诱发或加重，严重影响患者生活质量，甚至诱发心理疾病[2]。胸腔镜下胸交感神经切断术是目前治疗手汗症惟一有效且持久的方法[3,4],多于T3或(和)T4水平切断交感神经链[1,4～6],可以取得良好的远期治疗效果[7,8]。术后代偿性多汗尤其重度代偿性多汗为影响手术满意度的因素之一[9],切断胸交感神经节段的范围越大，术后重度代偿性多汗发生率越高[9,10]。

由于患者多为青少年，在保证安全及疗效前提下，也注重切口美观、隐蔽。常规胸腔镜多为两孔或单孔[11],经侧胸壁入路，同一肋间或2个肋间1～2个10 mm切口，皮下及肌肉组织切开后需缝合，较粗的trocar对肋间神经的压迫也加重术后疼痛。梁宝磊等[12]报道经剑突下长2 cm切口行双侧交感神经切断术，较双侧腋前线1 cm切口可减轻术后疼痛。沈国义等[13]对男性采用乳晕边缘弧形切口1 cm,女性采用乳腺外缘第3肋间腋下切口1 cm,置入30°5 mm胸腔镜和电钩。张小川等[14]对男性采用乳晕下7 mm弧形切口，置入5 mm胸腔镜和电钩，王俊彬等[15]对男性手汗症采用乳晕外侧缘3 mm切口置入30°3 mm胸腔镜，乳晕内侧缘免trocar置入电钩。邵广强等[16]采用乳晕旁(男性)或腋下5 mm切口使用30°3 mm胸腔镜和电钩手术。这些切口均可完成胸交感神经切断术。

我院一直使用5 mm胸腔镜经腋中线6 mm切口做单孔手术，引进3 mm胸腔镜后，采用腋中线相距1.5 cm的2个3 mm trocar孔手术，相较单孔法，我们体会：①采取平卧位，双上肢外展，背部抬高45°,术侧抬高30°,依靠重力作用可取得良好暴露，无需人工气胸；②穿刺孔经腋下于第3肋间入路，小且隐蔽，trocar的内芯圆钝，不会损伤肺脏，2个穿刺孔相距1.5 cm左右，器械与镜头无“筷子效应”,不容易相互干扰，操作安全、便捷；③术毕穿刺孔无需缝合，术后第1天换药基本已闭合，对肥胖患者优势明显，避免逐层切开皮下脂肪及肌肉，减少切口入路难度，可能减少术后脂肪液化等切口愈合不良几率；④穿刺孔小，术后疼痛进一步减轻。

双微孔法注意事项与常规经侧胸入路手术大致相同[17],如胸腔粘连、术中肺或血管损伤，可能需要增加切口甚至中转开胸。另外，由于3 mm胸腔镜纤细，术中需注意对胸腔镜的保护，避免胸腔镜变形或折断。

综上，双微孔胸腔镜交感神经切断术治疗原发性手汗症，安全，疗效确切，术后疼痛轻，切口隐蔽、美观，其远期效果待继续随访。

参考文献：

1涂远荣，杨劼，刘彦国.中国手汗症微创治疗专家共识.中华胸心血管外科杂志，2011,27(8):449-451.

3许建新，许志扬，关军.双侧不对称单一节段胸交感神经链切断术治疗手汗症的效果及其对生活质量的影响.中国医药科学，2021,11(15):15-18.

4杨兵，胡文文，孙仲涛，等.胸腔镜交感神经切断术治疗原发性手汗症疗效分析.中国临床医生杂志，2023,51(3):327-330.

5王腾腾，支修益，刘宝东，等.胸腔镜下T3和T4不同节段双侧胸交感神经切断术治疗原发性手汗症的疗效比较.中国临床新医学，2024,17(6):661-665.

11张自正，陈刚，林宇，等.单孔法与二孔法胸腔镜手术治疗重度手汗症的效果比较.广东医科大学学报，2019,37(2):194-197.

12梁宝磊，魏豪，徐琳霞，等.剑突下单孔胸腔镜与双侧单孔胸腔镜治疗手汗症对比研究.中华胸部外科电子杂志，2019,6(3):161-165.

13沈国义，张奕，黄镇，等.胸腔镜单孔隐蔽切口治疗手汗症30例.中国微创外科杂志，2014,14(1):66-68.

14张小川，仲宁，李星，等.经乳晕单孔胸腔镜交感神经切断术治疗手汗症.中国微创外科杂志，2017,17(10):939,941.

15王俊彬，刘继先，李灼，等.3mm胸腔镜联合免trocar电凝钩经乳晕切口治疗男性手汗症.中国微创外科杂志，2018,18(12):1121-1124.