术后谵妄（post operative delirium,POD）是指患者经历外科手术后出现的、由多种原因引起的一种急性、波动性的精神疾病[1]，以脑功能障碍或脑功能衰竭为特征[2]，与患者发病率和30天病死率增高、住院时间延长、长期重症监护、长期认知功能障碍、住院时间延长、住院费用增加有关[3,4]。神经外科POD可高达20%[5]，因其影响因素更多且复杂，由此造成的后果更严重，临床防治存在较大困难[6]。因此，神经外科POD的早期识别具有重要意义。目前，国外对于神经外科POD危险因素的识别、预防等非药物性管理策略报道较多，而国内对于神经外科POD的研究起步较晚，研究多集中在患者POD的危险因素分析。本文旨在探讨神经外科POD的危险因素及其早期识别研究现状，以便为医护人员在临床工作中及时识别POD和对其进行干预提供借鉴。

1、POD的定义及分型

最新的欧洲麻醉学会《术后谵妄指南》[7]提出了苏醒期谵妄(emergence delirium,ED)的概念，指麻醉结束后在手术间或麻醉后监护室(post-anesthesia care unit,PACU)发生的POD，并把谵妄发生的时间由原来的1～3天更新为麻醉苏醒期至术后5天，以减少POD的漏诊率。临床上将POD分为3种类型。①活动亢进型：表现为躁动、紧张焦虑、警觉性较高并伴有幻觉和妄想；②活动抑制型：表现为嗜睡、反应迟钝、情感淡漠和精神萎靡；③混合型：表现为活动亢进型和活动抑制型交替出现。其中活动抑制型谵妄的发生率较高，约为50%，而医护人员在谵妄早期识别中，容易忽略活动抑制型患者谵妄的发生[8,9]。

2、神经外科POD常用筛查工具

2.1 ICU患者意识模糊评估量表(Confusion Assess-ment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)

2001年由ELY等[10]设计,CHUANG等[11]于2007年对量表进行汉化，量表适用于评估ICU患者,尤其适用于气管插管不能言语的患者。量表包括4个条目：①意识状态急性改变或反复波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维混乱。条目①和②阳性、同时条目③或④任意1个阳性可诊断为谵妄。在诊断谵妄阳性的基础上，可结合依据Richmond躁动镇静量表（The Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)[12]对谵妄进行诊断，活动抑制型谵妄RASS评分为-3～0分，活动亢进型谵妄评分为1～4分，两者交替出现为混合型谵妄。量表灵敏度为95%～100%、特异度为89%～100%，测量者间信度为0.79～0.9[10,13]。中文版CAM-ICU用于评估ICU患者谵妄时,评定者间信度Kappa值为0.48,效度为0.48。CAM-ICU评估简单、全面、准确，评估时间平均为2 min，被认为是诊断ICU患者谵妄的“金标准”[14]。然而，虽然CAM-ICU适用于机械通气患者，但是护士评估意识状态急性改变或反复波动时，需要根据其基线状态来比较，而神经外科ICU护士工作繁忙，周转率高，不可能记得每个患者的基线状态，容易导致错误的判断。

2.2重症监护谵妄筛查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)

2001年由BERGERON等[15]基于美国精神疾病协会编订的《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-V)的标准所研制，刘尚昆等[16]于2010年汉化，适用于评估ICU患者。量表包括8个条目：①意识水平变化；②注意力不集中；③定向力障碍；④幻觉；⑤精神运动性兴奋或迟钝；⑥不恰当的言语和情绪；⑦睡眠-觉醒周期失调；⑧症状波动。总分0～8分,≥4分提示存在谵妄。中文版ICDSC内部一致性Cronbach’sα系数为0.74,评分员间信度为0.90，信效度良好，谵妄筛查率高，可作为PACU筛查工具。由于该量表评估指标中包含对患者语言能力的评估，因此，该量表不适用于神经外科术后机械通气患者。

2.3护理谵妄症状清单(Nursing Delirium Symptom Checklist,Nu-DESC)

由GAUDREAU等[17]于2005年设计，梅伟等[18]于2010年汉化，适用于评估术后进入ICU、PACU的患者。共包含5个条目：①空间定位异常；②行为异常；③语言异常；④幻觉；⑤精神运动迟缓。每个条目评分范围为0～2分,最高得分为10分,总分≥2分即诊断为谵妄。与金标准DSM-Ⅳ对照，应用3分作为分界值时，中文版Nu-DESC灵敏度为80%，特异度为92%，两者的临床诊断一致性的Kappa值为0.66，量表信效度良好。该量表测试时间为1 min，可防止漏诊神经外科术后有活动抑制型谵妄的患者[19]。

2.4 4A测试（The 4‘A’s Test,4AT)

4AT量表于2011年由KULADEE等[20]编制，李立群[21]于2020年汉化，在国际上被广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查，在我国应用于ICU患者获得了良好的效果[21]。量表共包括4个项目：①觉醒度；②简单智力测验；③注意力；④病情呈急性变化或波动。具体评估方法为：①观察患者状况，正常计0分、异常计4分；②要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误、1个错误、>1个错误分别计0、1、2分；③从12月份开始以倒序的形式背诵月份，正确倒数月份7个以上计0分、7个以下计1分、无法测试计2分；④回顾患者是否有过去2周内出现且24小时内仍然存在的精神异常状况，正常和异常分别计0分和4分。量表评分范围为0～12分，0分表示正常，1～3分表示存在认知障碍，≥4分表示谵妄。中文版4AT的Cronbach’sα系数为0.726，评估者间总一致性Kappa值为0.906，信效度良好。4AT评估时间约2 min，临床可行性和实用性较高，比CAM-ICU量表更具有临床应用价值[21]，在高工作负荷的环境下，该量表无需特殊培训，对于神经外科ICU术后语言功能无障碍的患者更为适用。

2.5谵妄分级量表-98版（Delirium rating scale-re-vised-98,DRS-R-98)

DRS-R-98是由TRZEPACZ等[22]于1998年在DRS量表的基础上修订的版本，HUANG等[23]于2009年将其汉化，该量表是评估ICU患者谵妄及严重度的推荐工具[24]。DRS-R-98包括13个严重程度条目和3个诊断性条目。严重程度条目包括：睡眠觉醒周期乱、感知障碍、妄想、情绪不稳定、言语功能异常、思维过程异常、精神运动性激越、精神运动性迟滞、定向障碍、注意力障碍、短时记忆缺陷、长时记忆缺陷及视觉空间能力受损。诊断性条目包括：①症状的发生时间；②症状严重程度的波动性；③躯体疾病。严重程度条目以及诊断性条目①评分为0～3分，诊断性条目②、③评分为0～2分。总分15～25分为轻度谵妄，26～35分为中度谵妄，36～46分为重度谵妄。DRS-R-98的Cronbach’sα系数为0.84～0.87，内部一致性较高。量表优点在于评估全面、同时还能与其他精神障碍疾病相鉴别，缺点在于该量表不适用于有沟通困难的患者，而且所需评估时间较长,约为20～30 min,临床可行性较低。因此，对于神经外科术后机械通气的患者及护士较为忙碌时不推荐使用。

2.6意识模糊量表（Neelon and Champagne Confu-sion Scale,NEECHAM)

NEECHAM于1992为护士评估谵妄而开发，1999年被改编成ICU谵妄评估工具[25]。量表共包括3维度，9个条目：①信息处理能力，包括注意力、记忆力、定向力3个条目，评分范围0～14分；②行为，包括外表、动作、语言3个条目，评分范围0～10分；③生理条件，包括生命体征、血氧饱和度、大小便失禁3个条目，评分范围0～6分。条目总分为30分，<20分为中、重度谵妄，20～24分为轻度或早期谵妄，25～26分为具有谵妄的风险，27～30分表示没有谵妄。量表Cronbach’sα系数为0.85，评价者间信度为0.96，重测信度为0.96。评估谵妄的敏感度为87%～97%，特异度为82%～95%[26,27]。NEECHAM可用于早期谵妄筛查,适合谵妄程度的具体分类,量表缺点在于评估方法复杂、耗时长,且仅适合能够言语交流并遵从指令的患者。

3、神经外科POD的危险因素

3.1疾病因素

颅脑手术患者术前患有基础疾病或者术前的衰弱状态是POD的高危因素[28,29]。DUCEPPE等[30]认为颅脑手术患者术前患有视听障碍、高血压、糖尿病、卒中及精神分裂症等疾病术后更易发生谵妄。ZIPSER等[4]研究表明POD的发生率增高与患者脑缺血、急性脑损伤、颅内肿瘤、脑积水及颅内感染、创伤性疾病等因素均有关。恶性肿瘤被认为是POD的独立危险因素[31]，颅脑病变的部位[29]、肿瘤的直径和恶性程度[32,33,34]、术前脑中线偏移[34,35,36]均会影响患者术后POD发生的风险。NAIDECH等[36]研究显示，海马旁或大脑半球皮质下存在颅内血肿或肿瘤时POD的发生率比其他部位更高。CAVALLARI等[37]研究认为，出血或肿瘤导致的小脑、海马、丘脑和基底前脑的纤维束损害可增加患者POD发生概率，且与POD发生的严重程度密切相关。KANT等[38]认为，术前脑皮质脑梗死和白质损伤在颅脑术后更易发生POD。格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale,GCS)是评估神经外科重症患者昏迷程度的有效指标，已经作为临床颅脑损伤昏迷判断的金标准[39]。研究[40,41]表明，神经外科患者急诊入院时GCS评分分值越低越容易发生POD。脑胶质瘤患者术后GCS评分降低是其POD发生的独立危险因素[29]。冯雅笛等[6]研究结果也显示神经外科重症患者术后GCS评分每降低1分，POD的发生率会增加1.436倍。

3.2手术时间与类型

手术时间也是影响神经外科患者POD的危险因素之一。手术麻醉持续时间>360 min，会增加神经外科患者POD风险[42]。手术时间每增加0.5 h,POD发生风险会增加6%[43]。这可能是手术时间较长激发了患者的应激状态，使脑神经递质发生变化，引起大脑异常兴奋和脑组织缺氧，从而诱发POD。对于神经外科手术而言，手术精细复杂、手术时间较长，术中麻醉管理更为困难，导致POD的发生率可能更高。此外，手术的方式对神经外科重症患者POD的发生也有影响。LATIMER等[44]研究发现，颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术比瘤颈夹闭术POD的发生率明显降低。

3.3药物因素

有研究[31,35,45]显示，手术前后使用一些药物如苯二氮艹卓类药物、阿片类药物、抗胆碱能药物及甘露醇会增加患者POD的发生风险。甘露醇为神经外科降颅压常用药物，护士对于应用甘露醇患者应加强观察，及早识别谵妄的发生。

3.4社会人口学因素

患者的部分社会人口学状况也是POD发生的高危因素。高龄是POD发生的独立危险因素之一。DUCEPPE等[30]通过对创伤ICU150例轻、中度颅脑损伤患者进行多中心前瞻性观察，结果显示，58例患者发生谵妄，且年龄均较大（62.9±15.7）岁。MOR-SHED等[46]回顾性研究了235例颅骨手术患者，认为患者年龄>72岁，会增加患者POD风险。低龄也会增加颅脑手术后POD发生的风险。李雪梅等[45]认为年龄≤5岁是脑瘤术后POD发生的高危因素。此外，受教育水平低、患者有吸烟史、酗酒史、男性也是颅脑术后POD的易感因素[5,47]。

3.5内环境紊乱

谵妄前钠值异常为POD发生的危险因素之一[46]。患者代谢性酸中毒为神经外科患者POD发生的高危因素[42]。神经外科患者术前血清乙酰胆碱酯酶（AchE）水平<2.67 U/mL[48],血红蛋白（HGB）及血清白蛋白（ALB)[49,50]水平较低时，医护人员也需警惕患者术后发生谵妄的可能。

3.6治疗因素

王紫括等[48]研究表明，患者术后2 h仍保持清醒可促进POD的发生，而颅脑术后入住复苏室进行复苏，可降低POD发生率。颅脑术后患者进入重症监护室治疗被视为导致POD发生的独立危险因素[35]。为防止非计划性拔管或患者躁动，护士常会对患者进行评估后约束，肢体约束后患者舒适度降低、监护室内各种仪器的报警声以及其他躁动或谵妄患者的呻吟声、患者术后疼痛等原因均影响患者夜间睡眠，干扰加重患者焦虑症状，从而诱发谵妄[40,51]。冯雅笛等[6]研究认为术后入住重症监护的过程中，患者体温升高、通气时间较长、二氧化碳结合力降低均会增加神经外科重症患者POD发生率，体温每升高1℃，POD的发生率增加2.261倍，机械通气时间每增加1 h，谵妄的发生率增加1.006倍。此外，患者术后留置颅内引流管也为POD发生的高危因素[42]。

4、神经外科POD的早期识别及影响因素

4.1神经外科POD的早期识别

术前，神经外科护士应做好高危患者筛查，对术前GCS评分较低、合并有基础疾病、高龄、有吸烟、酗酒等不良生活习惯及有特殊药物治疗的患者应予以关注并做好记录。术中及术后，根据患者情况，护士应选择合适的POD评估工具，做好POD的筛查。对颅脑术后表现为嗜睡、反应迟钝、淡漠等症状的患者，应加强观察，避免活动抑制型POD的漏诊，做好颅脑手术患者POD的早期识别。

4.2神经外科POD早期识别的影响因素

4.2.1护士对POD知识缺乏、态度不足

TROGRLIC等[52]认为医务人员对谵妄的认知及态度是谵妄识别的主要影响因素。王怡等[53]研究显示,神经外科护士谵妄相关知识匮乏,对待谵妄的态度欠积极,但对护理行为主观评价良好。神经外科护士的学历和年资是影响其谵妄知信行的重要因素，本科、年资高的护士，知信行水平高于专科、年资低的护士[53]。学历高的护士自主学习能力较强，同时年资高的护士工作经验较丰富，比年资低的护士更能意识到POD的危害性。

4.2.2疾病和治疗因素

POD常发生于麻醉苏醒期至术后5天，临床表现广泛，其中活动抑制型患者谵妄因其特征不典型难以识别。部分患者听力异常、颅脑术后处于昏睡状态、带有气管插管等原因导致护患沟通障碍，这些因素都会影响POD的早期识别。此外，患者术后常使用镇静催眠类药物，使患者处于安静状态，容易发生活动抑制型谵妄，漏诊率较高，也是护士识别谵妄的影响因素之一[54]。

4.2.3缺乏有效评估工具

虽然用于评估POD的评估工具较多，但是这些工具本身存在一定的缺陷，因此对临床使用也存在一定的影响。神经外科护士在对术后患者进行评估时，应针对不同患者选择科学的、个性化的评估工具，以降低POD的漏诊率。

4.2.4管理因素

目前我国护理人员短缺、医护比与床护比与其他国家差距较大[55]，而神经外科患者手术周转率较高、患者病情较重导致护士长期处于高强度、超负荷的工作状态。护士在忙碌工作状态下可能会机械执行医嘱，不会主动对POD进行评估。同时，工作状态的忙碌，会减少护士与患者的沟通，导致护士对颅脑术后患者缺少观察，从而影响POD的评估[55]。此外，研究[53]显示，仅18.7%的神经外科ICU护士参加过ICU谵妄相关知识培训，护士谵妄知识主要来源于工作经验积累及与同事间的交流，知识的获得较为零散、片面，积累速度缓慢，而且护士在工作中能够关注、评价、记录、反馈患者精神状况者较少。因此，医院层面可对医护人员进行POD相关的理论知识与临床实践培训，制定POD管理谵妄的评估规范和监测体系，推进谵妄早期识别工作的落实。

5、小结

综上所述，POD是神经外科术后常见的精神障碍并发症之一，影响因素较多且复杂。早期识别颅脑术后患者POD可有效降低其发生时间，减少不良反应。虽然国内外对神经外科POD危险因素、评估工具进行了诸多研究，但临床上对POD危险因素的早期识别、POD评估工具的选择仍存在不足。因此，神经外科医护人员应提高对颅脑术后POD的重视，医院层面需健全POD的评估规范和检测体系，以期提高神经外科POD早期识别率。

参考文献:

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[3]李冰冰,覃颖,张艳.老年髋部骨折病人术后谱妄早期识别的研究进展[J].护理研究,2020,34(16).2888-2891.

文章来源:梁媛,叶朝,许俭.神经外科患者术后谵妄危险因素及早期识别的研究现状[J].天津护理,2023,31(04):485-490.