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浅析小儿心脏体外循环术后呼吸机相关性肺炎的预防措施及护理体会

2020-03-16 309 上传者：管理员

摘要：目的：探讨小儿心脏体外循环术后呼吸机相关性肺炎的预防措施及护理体会。方法：资料收集2017年1月－2019年5月于本院行心脏体外循环术的50例小儿作为此次研究对象，术后均接受机械通气，依据护理体位差异将其分为对照组与研究组各25例，对照组术后常规行仰卧位，研究组采用仰卧位一侧卧位一俯卧位的顺序交替进行，观察两组患儿在综合护理措施下的恢复效果，并统计两组VAP的发生率。结果：研究组患儿平均机械通气次数、呼吸机持续使用时间以及住院天数均低于对照组，差异显著，Ｐ＜0.05；治疗期间研究组患儿VAP发生率（4.00%）明显低于对照组（20.00%），菌群种类大多集中在肺炎链球菌与大肠埃希菌上（Ｐ＜0.05）；且研究组患儿家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。结论：为心脏体外循环术后行机械通气的患儿在改良体位的基础上实施综合护理干预，可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，促进患儿康复，提高家长满意率。

关键词：
呼吸机相关性肺炎
小儿心脏体外循环术
护理体会
预防
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由于小儿的免疫功能低下、肺部功能尚未发育完全，加上心脏畸形产生的一系列病理生理改变，使小儿心脏体外循环术后呼吸机相关性肺炎的发生几率较成年人更高[1]。一旦发生VAP，不仅加大护理难度，影响手术效果，延长住院时间，增加经济压力，也加重患儿及家属的心理负担[2]。因此，加强术后呼吸道管理，完善护理干预，是提高手术成功率，改善患儿预后的关键因素[3]。本研究选取2017年1月－2019年5月于本院行心脏体外循环术的50例小儿作为此次研究对象，尝试对其在不同体位的基础上进行综合护理干预，并总结护理体会，以期为降低心脏体外循环术后VAP发生率提供科学依据，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2017年1月－2019年5月行心脏体外循环术患儿50例的临床资料，依据护理体位差异将其分为对照组（n=25）与研究组（n=25）。对照组：男患儿18例，女患儿7例，年龄8个月～5岁，平均（3.02±1.15）岁，体重4～25kg，平均体重（14.01±6.84）kg，其中室间隔修补5例.房间隔修补6例，法洛四联征矫治术4例，完全性肺静脉异位引流3例.房间隔修补术伴肺动脉高压7例；研究组：男15例，女10例，年龄7个月～4岁，平均（2.03±0.75）岁，体重5～23kg，平均体重（14.12±6.79）kg，其中室间隔修补6例.房间隔修补5例，法洛四联征矫治术5例，完全性肺静脉异位引流4例，房间隔修补术伴肺动脉高压5例。两组基线资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得院内伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合相关心脏病的诊断标准[4]，具备小儿心脏体外循环手术治疗指征。②精神智力正常，无其他严重合并症。③患儿家属同意患儿参与，并签署知情同意书。

排除标准：①后天心脏病。②术前已存在下呼吸道感染者。③血液病及肾功能异常者。④拒绝配合治疗者。

1.2 方法

1.2.1 体位方法

对照组按照传统的仰卧位接受术后机械通气治疗；研究组采用仰卧位，一侧卧位，一俯卧位，一仰卧位的顺序更换体位，上述体位每4h更换一次。

1.2.2 护理方法

保证环境清洁：室内保持适宜的温湿度，定时给病室通风，保证室内空气流通，使用相应的消毒液擦拭地面和物体表面，定期利用细菌学监测病房环境，使含菌量控制在标准范围内。

防止误吸：①保持半卧位：虽然仰卧位是临床病患常取体位，但此体位导致胃内容物反流与误吸的几率较高[5]，因此，我们对患儿首先取半卧位30～40°，鼻饲前30min行吸痰进行气道管理，鼻饲后30min让患儿休息15～20min，期间不做吸痰、翻身等操作，以免引起反流。

减少胃潴留：术前安置较细胃管，待病情稳定后遵医嘱或按需鼻饲牛奶，注意在喂养前，详细评估患儿的消化情况，并观察胃管位置是否正确，若患儿消化吸收不佳，应汇报医师，暂停鼻饲，对症处理[6]。

口腔清洁：由于小儿病情危重，术后情况复杂，机体防御功能被破坏，使细菌易定植在口咽部，且胃内细菌的逆向定植也极易发生，因此，加强口腔护理意义重大。我科采用益口漱口液对患儿进行口腔清洗，取坐位或侧卧位，2～3次/d，操作期间提升气囊压力至30mmHg，将插管移至口角处，温水冲洗、吸引，避免使用引起胃液升高的药物，保证胃液的杀菌作用，完成后将气囊压力放回原值。

加强呼吸道管理：①加强气道管理：每周更换1次呼吸机管道，每天更换1次湿化液，湿化温度32～37℃，为防止冷凝水形成，可采用加热导线型湿化器[7]。将储水瓶置于管道最低处，及时排除管道中冷凝水，每周消毒1次呼吸器。②正确吸痰：吸痰是预防VAP的重要方法，当患儿出现痰液阻塞等现象时，应立即吸痰，吸痰前充分给氧1～2min以防憋气，选择符合患儿生理特点的偏细吸痰管，严格无菌操作，禁止反复提拉，吸痰时间控制在15s以内。吸痰时注意观察心率及血氧饱和度的变化，若出现血气分析指标有明显改变，应立即通知医生，做好更换人工气道的准备。吸痰过程中应由2人配合，连续多次吸痰之间，采用简易呼吸球囊辅助呼吸，待血气分析值恢复正常行下次吸痰。③气管套囊压力适宜：以减少口咽部分泌物下移，注气量一般根据患儿气管插管的型号决定，有条件时应定时监测气囊压力。

心理护理：由于患儿普遍年龄较小，缺乏对外界事物的正确认知，极易产生焦虑、恐惧、紧张等负性情绪，影响疗效。在面对这样的问题时，护理人员应加强对患儿的心理护理，耐心安抚，给予针对性疏导，与患儿进行沟通时尽量用通俗易懂的话语，或在条件允许的情况下陪伴患儿玩游戏、看动画片等，转移患儿的注意力，消除其陌生恐惧感，端正患儿的心态，使其积极配合治疗；另外通过加强患儿家属的健康宣教，详细介绍疾病的发生发展，纠正家属的错误认知，以减轻其紧张、焦虑感。

1.3 观察指标

①观察两组患儿VAP发生率，并统计各种菌群占比人数以及患儿家属满意度情况（采用问卷调查方式，调查患儿家属对护理工作满意度情况，总满意度=（一般满意+满意）/总例数×100%）；②记录两组患儿机械通气平均次数、呼吸机持续使用时间以及住院天数。

1.4 统计学处理

全文数据使用SPSS19.0统计软件进行计算，计数资料用n（%）表示，检验方式为χ2；计量资料用x±s表示，检验方式为t，P＜0.05表示差异显著有统计学意义。

2、结果

2.1 平均机械通气次数、呼吸机持续使用时间及住院天数

研究组患儿平均机械通气次数、呼吸机持续使用时间以及住院天数均低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组患儿平均机械通气次数、呼吸机持续使用时间及住院天数（x±s，n=25）

2.2 VAP发生率及菌群种类分别情况

治疗期间研究组患儿（n=25）VAP发生率仅有2.56%，而对照组（n=25）高达12.82%，差异显著有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组患儿VAP发生率及菌群种类分别情况[n(%)]

2.3 两组患儿家属满意度对比

研究组患儿家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿家属满意度对比[n(%)]

3、讨论

目前呼吸机辅助机械通气已成为临床常用的治疗手段，对于心脏体外循环术的患儿，术后机械通气是一项必然手段，然而，随着这一举措的广泛应用，VAP成为其主要并发症，据国外研究报道VAP的发病率、病死率分别高达9%～70%、50%～69%，国内VAP的发生率达到30%～55%[8]，尽管临床对于诊治VAP的方法层出不穷，但死亡率却仍然难以控制，对患儿病情恢复造成严重负面影响，也是临床医学界力求克服的重要难题[9]。

本院为防治VAP蔓延，结合过去循证医学报道，提出体位对小儿VAP的影响。从不同体位角度着手干预体外循环术后VAP发生。结果显示：干预后，研究组患儿平均机械通气次数、呼吸机持续使用时间以及住院天数均低于对照组，差异显著，P＜0.05；治疗期间研究组患儿VAP发生率（4.00%）明显低于对照组（20.00%），菌群种类大多集中在肺炎链球菌与大肠埃希菌上（P＜0.05）；且研究组患儿家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此方法结果证实，进行体位变化可有效提高患儿氧合，增强疗效，不仅增加患儿的舒适度，也大大降低VAP的发生。

考虑原因[10]：侧卧位能够使肺组织通气重新分布，但要注意抬高床头，有利于改善氧合。除了体位干预，加强呼吸道管理，防止误吸也是预防术后VAP的关键，尽管肺部感染事件无法完全杜绝，但临床护理人员可以通过提高应急防范意识，细化围术期护理，重视VAP的预防，能够最大限度的控制肺部感染的发生。

综上所述，为心脏体外循环术后行机械通气的患儿在改良体位的基础上进行综合护理干预，可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，促进患儿康复，提高家长满意率。但此体位变换方式仅限于小范围研究，其远期效果及操作规范尚有待进一步探讨。

参考文献:

[1]李秀红,潘晓兰,高乐,等.超快通道在小儿心脏手术术后早期护理经验探讨[J].国际护理学杂志,2016,35(9):1230,1271.

[2]高春枝,周立芹.小儿心脏体外循环术后呼吸机相关性肺炎的预防及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(22):41-42.

[3]贾艳,李庆印,赵艳,等.婴幼儿心脏手术后合并膈肌麻痹的监护[J].中华护理杂志,2011,46(11):1070-1071.

[4]黄金秀,易璜,陈银花,等.小儿先天性心脏病合并肺炎吸痰负压的研究[J].中华护理杂志,2011,46(11):1068-1069.

[5]刘盼盼.护理干预对小儿先天性心脏病合并肺炎治疗效果的影响[J].中国医科大学学报,2016,45(11):1051-1053.

[6]朱咏梅.双孔鼻塞式CPAP治疗小儿重症肺炎并呼吸衰竭气道管理的分析[J].临床肺科杂志,2012,17(4):735-736.

[7]桂秀芝,覃婷.26例先天性心脏病患者术后发热原因分析[J].中国感染控制杂志,2016,15(5):309-312,316.

[8]刘英华.401例小儿先天性心脏病术后实施气道护理的体会[J].贵阳中医学院学报,2013,35(5):252-253.

[9]周传芳.临床护理干预对小儿先天性心脏病合并肺炎治疗效果的影响[J].中国当代医药,2017,24(25):161-163.