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快速检测泪河试纸对学龄前儿童泪液分泌的测量价值分析

2024-07-11 69 上传者：管理员

摘要：目的探讨快速检测泪河试纸(SMTube)在学龄前儿童泪液分泌测量中的应用。方法纳入2022年11月在天津市北辰区幼儿园体检的4～6岁体检儿童123例246只眼进行SMTube泪液分泌测量。计算学龄前儿童检查配合度；采用秩和检验比较不同年龄、性别、眼别间泪液分泌值的差异；采用LMS法绘制百分位数曲线评估学龄前儿童泪液分泌参考范围；分析屈光度与泪液分泌值的相关性。结果对134名儿童进行SMTube检查，其中123名(91.8%)能配合SMTube检查；泪液分泌值为(4.73±2.1)mm/5 s,泪液分泌值与年龄之间无显著相关性，不同性别、眼别之间差异无统计学意义；拟合得到学龄前儿童泪液分泌值P5、P25、P50、P75、P95共5条百分位数和生长曲线；学龄前儿童等效球镜度、球镜度、柱镜度与泪液分泌值均无显著相关性。结论 SMTube是一种快速、无创、便捷的干眼筛查诊断方法，学龄前儿童可配合，填补了低龄儿童的泪液检查空白；正常屈光状态下，4～6岁学龄前儿童泪液分泌值无性别、年龄差异，可使用统一诊断标准：建议学龄前儿童泪液分泌值参考值为6 mm/5 s(每单位检查时程)。

关键词：
SMTube试纸
儿童干眼问题
学龄前儿童
正常参考值
泪液分泌测量
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近年来由于视觉环境变化[1,2]、电子产品使用增加[3],儿童干眼问题受到广泛关注。泪液分泌量是诊断的重要参考指标，一般传统检测方法如Schirmer试验、泪膜破裂时间(BUT)、泪河高度等耗时较长、刺激性较强，学龄前儿童配合度不佳，寻找一种高效便捷、准确可靠、儿童可配合的干眼客观检查方法，是解决这一挑战的关键。本研究目的就是探讨快速检测泪河试纸(SMTube)在学龄前儿童泪液分泌测量中的应用，并提供学龄前健康儿童的泪液分泌量参考值，以填补低龄儿童干眼相关诊断依据空白。

1、对象与方法

1.1 研究对象

纳入2022年11月在天津市北辰区幼儿园体检的学龄前4～6岁儿童共123例(共246眼),男53例，女70例；左眼123只，右眼123只；年龄4～6岁，平均(4.9±0.75)岁。本研究遵循赫尔辛基宣言，经天津医科大学眼科医院伦理委员会同意，且参与研究对象的监护人同意并签署知情同意书。纳排标准：①年龄4～6岁；②裸眼远视力不低于相应年龄的正常值下限：3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5,6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7[4];③无发育异常；④无斜视、弱视；⑤全身情况正常，无器质性眼病及眼部手术外伤史；⑥无可能引起眼表异常的其他疾病(如结膜炎、眼睑位置异常、倒睫等);⑦无法配合检查者。

1.2 方法

1.2.1 筛查流程

由经过培训的儿童保健工作人员进行视力检查(使用5 m标准对数视力表)和屈光度筛查并记录结果，排除裸眼远视力不达标或不配合研究检查的儿童，其余儿童由小儿眼科医师进行眼科检查：外眼、眼前节、眼球运动、泪液分泌检测。数据采集记录，包括患儿性别、年龄、能否配合泪液分泌检测、屈光度结果及泪液分泌值。

1.2.2 快速检测泪河试纸

SMTube是一个细条状的滤纸条(长：85 mm, 宽：7 mm, 高：0.3 mm),试纸的中央有可以吸收泪液的空心管凹槽，试纸边缘两侧印有刻度用来测量泪河体积。检查者握住试纸的中部，将其尖端浸入下眼睑泪河5 s。附着在泪河上的试纸将泪液吸收到空心管凹槽，试纸颜色变蓝，表示体积。5 s后取出试纸，测量蓝色染柱的长度，记录结果单位为mm/5 s。正常人染色柱长度≥5 mm, 干眼症患者的染色柱长度<5 mm。

1.2.3 屈光度检查

采用SpotTM视觉筛查仪在双眼模式下测量，测量项目包括非睫状肌麻痹下的屈光数值、瞳孔直径、瞳距及眼位。检查在半暗室中进行，测量距离为1 m, 测量时间约2 s, 测量方法参照前期研究[5]。参照VIP屈光筛查标准[6],将近视≥-0.50D,远视≤+3.00D,散光≥-1.00D,双眼等效球镜度屈光参差≤2.00D作为正常屈光状态。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0版统计学软件对数据进行统计学分析，数据以均数±标准差

或M(P25～P75)表示，组间比较采用秩和检验，屈光度与泪液分泌值的相关性采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。年龄以月为单位，采用LMS法拟合不同年龄泪液分泌值的百分位数值，采用R软件绘制百分位数曲线。

2、结果

2.1 一般资料

本研究对134名儿童进行了SMTube检查，其中123例(91.8%)可配合SMTube检查，11例(8.2%)儿童配合欠佳，无法采集泪液分泌数据，转诊医师检查。无法配合SMTube检查的儿童中8例均为结膜炎，正常无眼病者3例。排除该11例儿童后，最终将123例儿童数据纳入分析，年龄4～6岁，平均(4.9±0.75)岁。123例儿童对检查的耐受性好，无明显不适症状。

2.2 不同年龄、性别、眼别学龄前儿童的泪液分泌测量值

123例(246眼)学龄前儿童的泪液分泌测量值为(4.73±2.1) mm/5 s。该组泪液分泌值与年龄之间无显著相关性。男童泪液分泌值为(4.83±2.1)mm/5 s, 女童泪液分泌值为(4.66±2.2)mm/5 s, 不同性别的泪液分泌测量平均值比较，差异无统计学意义(Z=-0.633,P=0.527)。右眼泪液分泌值为(4.72±2.2)mm/5 s, 左眼泪液分泌测量平均值为(4.74±2.1)mm/5 s, 不同眼别的泪液分泌测量平均值比较，差异无统计学意义(Z=-0.194,P=0.846)。123例学龄期儿童泪液分泌值≥10 mm/5 s者占4.47%,5 mm/5 s≤泪液分泌测量<10 mm/5 s者占45.53%,泪液分泌测量<5 mm/5 s者占50.00%。见图1。

2.3 泪液分泌值主要百分位数参考值及百分位数曲线

图2为R软件建立的天津市4～6岁儿童泪液分泌值百分位数曲线，图中5条曲线由下至上依次代表P5、P25、P50、P75、P95,曲线形态光滑，趋势一致，拟合结果较为理想。拟合后的各年龄组百分位数值与实际值基本吻合，4岁儿童对应百分位值分别为1.2、2.6、3.7、5.1、8.0 mm/5 s, 5岁儿童对应百分位值分别为1.9、3.3、4.6、6.2、8.6 mm/5 s, 6岁儿童对应百分位值分别为1.7、3.3、4.5、6.0、8.9 mm/5 s。

图1 正常学龄前儿童泪液分泌值散点图

2.4 泪液分泌值与屈光度的相关性分析

以近视≥-0.50D,远视≤+3.00D,散光≥-1.00D,双眼等效球镜度屈光参差≤2.00D作为正常屈光状态，其中114例(92.68%)学龄前儿童屈光状态正常。泪液分泌值与屈光度结果的相关分析如图3,发现学龄前儿童等效球镜度、球镜度及柱镜度与泪液分泌值均无显著相关性。

图2 正常4～6岁儿童SMTube百分位数曲线图

图3 学龄前儿童泪液分泌测量值与屈光度结果相关性分析

3、讨论

干眼已经成为眼科临床最常见的眼表疾病，国内干眼专家共识认为干眼是一种多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，造成眼部多种不适症状和(或)视功能障碍[7]。泪液分泌量是诊断眼表疾病的重要参考指标，反映了泪腺和副泪腺等眼表组织的分泌功能以及泪液的产生与清除的动态平衡，泪河减少被认为是水液缺乏型干眼的体征之一。临床上通常使用泪河高度、BUT、Schirmer试验测定作为干眼客观检查，眼表疾病指数(OSDI)问卷用于评估主观症状，这些检查方法已经在成人干眼诊断中广泛应用。

而近年来由于环境变化[1,2]、电子产品使用增加[3],儿童干眼患者人数也明显增多。印度一项互联网医疗大数据分析显示，在<1岁、1～2岁、3～5岁、6～11岁各年龄段的干眼患病率分别为1.37%、1.96%、4.79%、16.23%[8]。儿童干眼的诊断受其年龄特点的影响，目前仍面临着许多困难[9]。传统诊断干眼的方法不完全适用于儿童。如Schirmer实验需要很长的时间且舒适性差，角膜荧光素染色具有侵入性，干眼问卷量表需要儿童较为准确的症状描述能力。因此，有必要探索一种容易被儿童接受的、快速、方便、可靠的干眼诊断评估工具。

国外有多项成人研究[10,11,12,13,14,15,16,17]报告了SMTube是一种新型、简单、快速、无侵入性地测量泪河体积的方法，可广泛应用于干眼症的筛查、诊断和治疗评价。研究中均证明SMTube与泪河高度测量、Schirmer试验(通常被认为是金标准)之间存在良好的一致性。Dogru等人[10]将SMTube与泪膜脂质层干涉仪、BUT、荧光素钠染色和玫瑰孟加拉染色、Schirmer试验进行了比较，结果报告SMTube与其他干眼检查的相关性好，可广泛应用于干眼症的筛查、诊断和治疗评价。也有研究[12]评估了SMTube的观察者内重复性和观察者间再现性均可靠。但均缺少学龄前儿童SMTube测量值方面的数据。

本研究旨在评估SMTube在学龄前儿童泪液分泌测量中的筛查功能及筛查的有效性。结果显示，由于SMTube检查的快速性和无侵入性，91.8%的儿童均可配合检查并得出结果，配合欠佳的儿童经检查，多数患有以结膜炎为主的眼表疾病。可能由于结膜炎患儿的眼表环境不稳定，出现异常瞬目、眼痒等症状，导致配合程度下降。根据筛查经验发现，检查时提供卡通动画视标，嘱其注视检查者眉间上方固视点，可吸引学龄前儿童注意力以提高检查配合程度。总之对大多数学龄前儿童而言，SMTube是一种可接受的干眼客观检查，检查者通过培训均能熟练掌握检查方法和儿童沟通技巧，在5 s内完成采样。

本研究还检验了不同年龄、性别、眼别的SMTube测量值差异。既往干眼研究显示泪液指标数值的变化与年龄相关[8,18],随着年龄的增大，BUT减少[19]。在4～6岁学龄前阶段，本研究结果未发现明显的性别、年龄差异，提示4～6岁正常屈光状态儿童中可使用统一泪液分泌诊断标准。

将成人的干眼诊断标准用于诊断儿童干眼可能不妥，根据SMTube的成人诊断标准：正常人，在5 s测量单位时间内，染色柱长度应≥5 mm, 干眼症患者的染色柱长度<5 mm。由于儿童的泪液分泌较成人丰富，相关性较好的BUT具有同样趋势，因此我们认为正常学龄前儿童泪液分泌测量诊断标准应该高于成人(≥5 mm/5 s)。本研究SMTube值在4～6岁儿童中P5偏低、P95偏高，考虑儿童检查易产生极值，以此为参考界值并不理想。而P25～P75在较为合理的参考范围内，且该范围内数值较集中，其中P75高于成人诊断标准，符合本研究提出的观点。与弱视危险因素筛查相比，由于弱视治疗窗口期的特殊性，原则是尽早发现、及时治疗，降低筛查标准、提高敏感度以避免漏诊；而干眼是一种慢性疾病，相对无严格的治疗窗口期，SMTube作为一种快速便捷的检查方法，理想的筛查策略应是较高的特异性，将干眼程度较严重的儿童筛检出来，转诊眼科医师行进一步检查，同时避免出现过多的假阳性病例。因此建议学龄前儿童SMTube值参考值为6 mm/5 s。

此外，有研究表明青少年干眼症与屈光不正密切相关[20,21,22],近视患病率的升高往往伴随着眼表干眼症状的出现。目前儿童干眼的研究对象均为学龄儿童或青少年，年龄范围多为6～18岁，其中存在屈光不正尤其是近视的患儿，使用接触镜、低浓度阿托品的人数明显增加。接触镜和低浓度阿托品均会对泪液的质和量产生影响，而4～6岁的学龄前儿童使用以上近视防控方法的儿童较少。鉴于本研究所选取的对象裸眼视力均不低于相应年龄的正常值下限，92.68%处于正常屈光状态，或符合4～6岁儿童生理性远视的屈光发育规律，本研究未发现学龄前儿童屈光度与泪液分泌值有显著相关性。因此，我们认为在正常屈光状态的学龄前儿童中可暂不考虑屈光不正对眼表的影响。

综上所述，受学龄前儿童配合能力的限制，成人化干眼相关检查无法应用于低龄儿童，其年龄段内儿童眼表尤其泪液诊断依据缺如。快速检测泪河试纸是目前我中心儿童眼科临床上唯一使用的泪液检查客观指标，受检学龄前儿童对SMTube检查的配合程度和耐受性好，具有高效准确、快速便捷、低龄儿童可接受性高的特点，可作为学龄前儿童干眼筛查诊断方法；正常屈光状态下4～6岁学龄前儿童，泪液分泌值无性别、年龄差异，可使用统一诊断标准；正常学龄前儿童泪液分泌值参考值为6 mm/5 s。尤其对进一步眼表及屈光疾患的低龄儿童眼表检查提供一定临床参考意义。

参考文献:

[4]中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组.弱视诊断专家共识(2011年)[J].中华眼科杂志,2011,47(8):768.

[5]孙丽颖,丁刚,李雪,等.Spot视觉筛查仪在学龄前儿童屈光筛查中的应用[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2016,18(8):469-472.

[7]亚洲干眼协会中国分会,海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组,中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组.中国干眼专家共识:定义和分类(2020年)[J].中华眼科杂志,2020,56(6):418-422.

[9]刘祖国,李炜.关注儿童干眼的临床诊断和治疗[J].中华眼科杂志,2018,54(6):406-408.

[19]张汗承.我国正常人眼表活体染色和泪膜破裂时间的调查研究[J].中华眼科杂志,1990,26(1):43-46.

文章来源:祁晓丽,黄诗舒,曾孝宇,等.快速检测泪河试纸对学龄前儿童泪液分泌的测量价值分析[J].中国妇幼保健,2024,39(14):2626-2629.