乳腺癌发病率已超越肺癌成为全球第一大癌症，近年来确诊病例也有年轻化的趋势[1]。目前手术是治疗乳腺癌的有效手段[2]。据统计，全球约40%的乳腺癌患者选择乳腺切除术，但会出现乳房缺失、畸形等问题[3]。乳房作为女性气质、活力和性的象征，乳房缺失等一系列问题会导致女性失去对美的追求，从而引发自卑、抑郁甚至自杀等负性情绪和举动[4-6]。质性研究的侧重点在于对人类健康问题的反应，特别是患者在治疗、护理和康复中的体验和感受[7]。目前，国内外研究人员多采用质性研究的方法探讨乳腺癌患者乳房切除术后的经历及患病体验。但这些研究对乳腺癌患者关注点不同，不能系统全面反映患者术后具体感受、心理体验及应对措施，没有系统的将质性研究结果进行归纳、梳理和整合。因此，本研究基于Meta整合的方法对不同文化背景下乳腺癌患者乳房切除术后心理体验的质性研究结果进行系统评价和整合，探讨乳腺癌患者乳房切除术后的真实体验、应对措施和面临的问题，为临床医护人员制定相关心理护理干预提供借鉴。

1、资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science及中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，从建库至2022年12月31日收录的有关乳腺癌患者乳房切除术后心理体验的质性研究。中文检索词包括“乳腺癌/乳癌/乳腺肿瘤/乳房肿瘤”“乳房切除术”“体验/感受/需求/经历”“质性研究/定性研究”等；英文检索词以“breast neoplasms”“mastectomy”“qualitative research”为Mesh主题词，以“breast cancer/breast tumor*”“mastectomy*”“phe nomenon/grounded theory/qualitative research/focus group/qualitative study”为关键词。采用自由词与主题词相结合的检索策略检索文献。

1.2 文献纳入与排除标准

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的PICoS模型指导纳入和排除标准的制订[8]。纳入标准：(1)研究对象（P）为接受过乳房切除术的乳腺癌患者；(2)感兴趣的现象（I）为患者术后的经历、体验及应对策略；(3)情境（Co）为患者乳房切除术后生活的全过程；(4)研究类型（S）为采用现象学研究、扎根理论、民族志、行动研究等质性研究。排除标准：(1)仅探讨乳房切除术后患者心理体验的影响因素，而未涉及术后具体的心理经历及体验；(2)未成年乳腺癌患者；(3)采用2种以上混合研究方法；(4)无法获取原文、数据不全、重复发表的文献以及非中英文文献。

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选和资料提取均由2名研究人员独立进行，如意见不统一，则咨询第3名研究人员。用文献管理软件EndNote X20剔除重复文献，通过阅读文献标题和摘要初步筛选文献，然后通过阅读全文进行二次复筛，最终决定是否纳入该文献。资料提取内容包括作者、研究国家、发表时间、样本量、研究方法、感兴趣的现象和主要结果。

1.4 文献质量评价

2名研究人员经循证实践方法论培训后，依据JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准独立对纳入研究进行评价[9]。文献质量分A、B、C 3个等级。由2名研究者进行讨论，意见不一致时由第3名研究者协助判断。

1.5 资料分析

采用汇集性整合法[10]整合文献结果，通过对纳入的文献进行反复阅读、分析，提取原始研究结果的含义，归纳相似结果，形成新的类别，最终将类别归纳为整合结果。

2、结果

2.1 文献检索结果

检索各数据库，得到1 028篇文献，去除重复文献后得到文献752篇，阅读题目、摘要得到文献119篇，经过阅读全文筛选后纳入13篇[11-23]文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和方法学质量评价

纳入文献的基本特征见表1。对13篇文献进行方法学质量评价，其中1篇[11]评价为A级，其余12篇[12-23]质量为B级，所有文献均对研究目标、研究问题、资料收集、资料分析及结果做了详细的解释，仅1篇研究[11]从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，5篇研究[13,15,18-19,23]未阐述研究者和研究的相互影响。见表2。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta整合结果

研究者对文献进行分析比较，提炼出53个研究结果，归纳组合形成10个新的类别，进一步综合得到3个整合结果。

2.3.1 整合结果1：患者术后身体形象恶化、心理健康及性生活受到影响

类别1：身体形象恶化、自尊受损及女性气质丧失。乳房切除术会恶化患者身体形象（我感觉像一个扭曲的人，一个不完整的身体，这让我感觉很糟糕[14]）。在经历手术之后，患者失去女性特质（失去乳房的感觉不会彻底消失……我觉得我不是女人[23]）。患者术后自尊下降与其身体形象改变密切相关（我不喜欢照镜子，因为我是残缺的，别人再怎么不好也是完整的[16]）。

表1 纳入文献基本特征（n=13)

表2 纳入文献的方法学质量评价

类别2：对疾病的担忧及恐惧。大部分乳腺癌患者乳房切除术后都会表现出对预后的恐惧、担忧和焦虑（我真不知道自己还能活多久，每当我低头看见自己的一侧胸部时，就有种莫大的恐惧感[21]）。一些基因与乳腺癌遗传易感性密切相关，导致一部分患者对其孩子健康的担忧（我担心我女儿将来会遗传这种疾病。我也一直在问医生这件事[16]）。因为手术、化疗等高额治疗费用，一部分乳腺癌患者，尤其是经济欠发达地区的患者对自身财产表示担忧（安排财务对我们来说是个大问题，日益增加的财务负担比疾病本身更为沉重[16]）。一些患者对未来职业生涯表示不确定（我刚刚跳槽升职……现在生病了，别说加薪，等我出院后岗位是否还能保留都不确定[18]）；乳腺癌患者手术后身体和心理经历了异常痛苦的历程，他们比正常人更加关注自身身体变化，表现为强迫敏感性增高（每当我感冒发烧的时候，总会想到是不是和乳腺癌有关[21]）。

类别3：面对乳房缺失的矛盾心理。患者为了健康可以放弃自己的乳房（只要我健康，乳房对于我来说并不重要[19]）；随着时间的推移，患者逐渐习惯乳房切除术后的结果（相比于刚做完手术一片狼藉和伤痕累累的时候，现在一切都平静下来了，和以往并没有什么不同，因为我已经习惯了[22]）；活着最重要（最重要的是身体健康，能够抚养我的女儿……这是我最重要的动机[12]）。但同时，消极情绪占主导地位的患者在术后会质疑自身所患疾病（若不考虑家里人因素，我都不想活了，我这么年轻还没有结婚怎么就得了这个病[20]），这类乳腺癌患者在乳房切除术后自我管理能力下降，情绪处于被动状态，不愿意向别人提及自身情况，独自承受所有的痛苦并沉浸在自我世界里（我得病不想让别人知道，不想和别人接触，出院后也不想上班，就让我自生自灭吧[14]）。

类别4：婚姻满意度及性生活。由于术后患肢活动受限，体力下降，患者会出现性欲下降（每天晚上睡觉时，我都背对着我丈夫，夫妻生活不理想，不像以前那么尽兴[18]）。术后身体完整度丧失导致患者在性生活中产生负面情绪（在术后第一次性生活中……当看到我有缺陷的身体时，不知道丈夫会怎么看我。此外，当向他展示自己的身体时，我感到非常羞愧[17]；手术后，我宁可一个人待着也不愿意与我丈夫发生性关系[17]）；此外，配偶的挑剔行为和期望下降，导致患者性功能减退和性吸引力丧失，进一步导致患者对婚姻的满意度下降（自从我手术后，我们就没有过身体接触，我觉得他不是真的爱我[20]）。

类别5：社会适应能力改变。由于术后乳房缺失，外表发生明显改变，患者被迫受到他人关注（当我在夏天下水时，我有很强烈的感觉，周围人会做出反应[11]），主动避免社交场合（我不应该去一些社交活动和婚礼，因为我失去了乳房[19]），不愿意外出活动（我已经出院1个多月了，现在整天就闷在家，哪里都不想去。我真的从心底厌恶出门，不想看到任何人[21]），他人的过度关注令患者难以接受（我现在最害怕的就是过年过节，因为我受不了亲戚朋友们那种怜悯又怪异的眼光[22]），内心感到无助（以前家里的起居都是我照顾的，现在我做手术了，孩子的功课没有人辅导，我心里着急啊[19]）。

2.3.2 整合结果2：采取创伤后成长、乳房再造等积极正面的应对策略

类别6：创伤后成长及掩盖身体缺陷。多数患者在术后会经历创伤后成长，他们会采取积极的应对措施。自我接纳疾病并积极面对生活（我接受已经做过乳腺切除术的自己，就是这样[16]）；分心做其他事情（做自己喜欢的事对我有好处，这样我就没有时间来思考我的处境了[12]）；采取健康的生活方式（我改变了我的饮食习惯，我不想癌症复发[13]）；与患有相同疾病的患者交流，进而得到满足感（经常与切除乳房的朋友交谈可以减轻我的痛苦，我喜欢和他们分享我的经历，因为我更舒服[14]）；选择帮助他人（我想开设我的YouTube频道，公开谈论乳腺癌手术，因为有非常多的女性需要帮助和建议[13]）；宗教信仰会鼓舞患者（我坚信这种疾病来自上帝，他考验着人们，也会给我力量来抗击这种疾病[17]）；得到家人、朋友，尤其是配偶的支持（失去乳房后丈夫总是给我安慰，他不在乎我的伤残[18]）。部分年轻患者在术后会选择在胸罩中填充泡沫条和布料来隐藏自己的缺陷（我被告知要买泡沫，我买了一个包装很好的，我会把他加倍固定，直到自己满意为止[16]）；选择佩戴义乳（如果我使用义乳，那就不一样了，这样我就可以穿我自己喜欢的衣服了[11]）。

类别7：乳房再造。在经历乳房切除术后，一些年轻的乳腺癌患者选择乳房再造（看看那次聚会上的所有人，我们都没有乳房，如果我们知道的话，我们会选择乳房再造[16]）。重建会增加夫妻亲密度，促进家庭和谐（重建是一件让我丈夫高兴的事情，也会让我的孩子们高兴[21]）。但同时，一部分老年患者拒绝进行乳房重建（我不会进行乳房重建……即使我重建了，也不会和之前的乳房一样[21]）。

2.3.3 整合结果3：乳腺癌患者面临一系列困难及挑战

类别8：身体缺陷的病耻感严重。受到文化因素影响，部分患者在术后会产生羞耻感（那些不想切除乳房的人……因为他们想以完整的身体进入坟墓，而不是缺失一部分[15]）；生活在贫民区的患者认为乳腺癌是不治之症且具有传染性（我不想和孙子一块玩耍，因为害怕传染他们[15]）。由于社会对乳腺癌患者乳房缺失的刻板印象，导致患者受到怜悯甚至讥讽（每当有人经过时，他们就会看着我并说，真是个可怜的家伙[12]）。

类别9：乳房重建和使用义乳带来的困扰。术后患者会选择乳房重建或佩戴义乳，但重建乳房和长时间佩戴义乳也会引起一系列问题。患者认为虽然乳房重建会填补乳房缺失留下的空白，但永远不会重建他们身体的完整性，也不能替代他们失去的女性气质（我自己需要重建乳房，但原有的乳房已经失去了，它真的消失了[21]）；有些患者抱怨义乳的粘合力不佳（术后我戴了一个外部假体，但那些假肢粘连的不好，我只能在某些衣服上使用它们[12]）；义乳会给低收入患者带来经济负担（我听说了很多关于义乳的事，但它很贵……我现在买不起[18]）；佩戴义乳会产生不适感（在炎热的夏天使用义乳后，我感觉又重又难受[11]）。

类别10：对疾病知识及后续护理信息的需求。患者需要相同的医护对其进行治疗和护理（我认为在整个过程中应该由同一位医生进行治疗[11]），希望在康复期得到专业的治疗（我回家后还是很糟糕，穿衣服对我来说很痛苦，伤口流出了液体，我希望在第一周医生可以在家里帮我检查[11]），对居家护理信息的需求（有的病友说不能吃黄豆、蜂蜜，有的说不能吃太有营养的，不知道该听谁的[19]）。

3、讨论

3.1 关注患者乳房切除术后的身心体验，重视术后外观管理，减少负性情绪

Meta整合结果显示，乳房作为女性气质和母性的象征，对女性的外在表现、夫妻关系的和睦和社交能力的提升起至关重要的作用，这与钱湛等[24]的研究结果一致。乳房切除术后会出现身体形象恶化、女性独有气质丧失、自尊受损、对疾病复发的担忧和对死亡的恐惧等一系列问题，严重影响患者身心健康；同时因术后活动受限、身体形象不完整等引起患者性欲下降和性吸引力丧失，进一步加重患者负性情绪并严重影响性生活体验和婚姻满意度。因此，医务人员在重视患者术后护理的同时也应重点关注患者术后产生的负性情绪。同时，做好患者的外观管理，可通过互联网平台宣教术后相关知识，提升患者对术后管理的认知[25]。其次，还可通过提供专业心理咨询、协同护理干预、认知行为疗法、团体正念减压治疗等方式减少患者负性情绪，帮助其获得创伤后成长，提高生活质量[26]。

3.2 提供专业技术支持，鼓励患者积极应对困难

Meta整合结果显示，在乳房切除术后，部分患者会选择乳房重建，其他患者选择佩戴义乳或穿宽松衣物来掩盖身体缺陷，以便更好地融入社会，减少他人怜悯。研究[27]发现，与中老年人相比，年轻女性更愿意接受乳房重建，她们对乳房重建的需求更大。而老年女性因担忧重建风险、传统观念及缺乏对乳房重建决策过程的参与等原因拒绝乳房重建。因此，医护人员应对不同年龄段患者宣教乳房重建术相关知识及义乳的佩戴方法等内容，为患者及家属提供专业技术支持并帮助患者对乳房重建和佩戴义乳进行决策，如使用义乳时机、材质及类型的选择，如何正确使用义乳等[28]。

3.3 采用多种有效干预，降低患者病耻感，完善信息支持系统，满足患者需求

Meta整合结果显示，因术后身体缺陷及公众对于乳腺癌的刻板印象导致患者病耻感严重，这与ZHAO等[29]研究结果一致。因此，护理人员应通过团体心理治疗、同伴影响、健康教育和社会支持等方法对患者进行干预，增强患者自信心，降低患者病耻感[30]。此外，整合结果显示，乳腺癌患者存在信息寻求障碍，与国内相比，国外对乳腺癌患者术后信息支持的研究较多[31]，可采用多学科合作来评估患者术后健康需求，根据不同年龄、文化背景及学历水平的患者提供针对性信息支持，满足患者对疾病知识和后续护理信息的需求。

3.4 关注患者信仰层面需求，尊重其宗教和精神实践

Meta整合结果显示，各国间宗教信仰不同，患者应对方式也各有差异。多数患者表示，他们从宗教信仰中获得了极大的安慰、力量和希望，这表明宗教信仰和精神实践可能是抵御乳腺癌患者所经历巨大压力的重要保护性因素，这与LICQURISH等[32]的研究结果一致。因此，医护人员应尊重有宗教信仰的患者，可根据不同信仰实施不同灵性照护，协助患者在身体缺陷的情况下寻找生存的意义和价值。

4、小结

本研究通过Meta整合的方法对乳腺癌患者乳房切除术后心理体验的质性研究进行归纳、梳理和整合，深入探讨了患者术后真实体验、应对措施及面临的挑战，为今后护理人员对患者开展术后心理干预提供循证依据。但本研究也存在一定的局限性。第一，纳入文献总体质量不高，对纳入的13篇文献进行质量评价后，仅有1篇质量等级为A，其余均为B。第二，由于语言限制，仅检索中、英文文献的研究，且英文文献数量较多，仅纳入3篇中文文献，不足以代表我国乳腺癌患者术后心理真实体验全貌。建议在今后的质性研究中，从多角度探讨乳腺癌患者术后心理体验。

参考文献:

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[19]李霞,强万敏.青年乳腺癌患者根治术后真实体验的质性研究[J].护士进修杂志,2016,31(23):2174-2176.

[22]蔡雁,施晓群,金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究[J].中华护理杂志,2006,41(2):105-108.

[24]钱湛,徐东娥,李玲.乳腺癌病人患病体验质性研究的Meta整合[J].护理研究,2019,33(10):1675-1681.

[27]李星.乳腺癌术后患者化疗期间对乳房重建的认知､态度及需求状况的研究[D].郑州:郑州大学,2015.

[28]黄小程,景婧,王惠芬,等.乳腺癌术后病人义乳佩戴的选择及影响因素研究进展[J].护理研究,2021,35(8):1461-1464.

[30]孙维嘉,陈丹丹,王杰,等.乳腺癌患者病耻感相关研究进展[J].中国护理管理,2018,18(5):692-695.

文章来源:刘美玲,张承祖,张淇淇.乳腺癌患者乳房切除术后心理体验质性研究的Meta整合[J].天津护理,2024,32(05):532-538.