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心力衰竭患者发生房颤的影响因素及家属赋能模式对策分析

2024-10-24 14 上传者：管理员

摘要：目的:探究心力衰竭(HF)患者发生房颤(AF)的影响因素及家属赋能模式对策的效果。方法:选择2020年4月～2021年3月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院接诊的220例HF患者，根据是否出现AF将其分为AF组(n=80)和无AF组(n=140);给予AF组家属赋能模式对策管理干预。干预3个月后，比较AF组干预前后自护行为量表和生活质量量表评分的变化；采用多因素Logistic回归分析HF患者发生AF的影响因素，受试者工作特征(ROC)曲线分析危险因素对HF患者发生AF的诊断价值。结果:与无AF组比较，AF组脑钠肽(BNP)水平、左心室内径和置入支架数量均显著增加(P均<0.001)。多因素Logistic回归分析结果显示，BNP>400pg/ml、左心室内径>40mm和置入支架数量>2个为HF患者发生AF的独立危险因素(OR=1.349～2.501,P均<0.01);ROC曲线结果显示，BNP、左心室内径和置入支架数量预测HF患者发生AF的AUC分别为0.819、0.812和0.745,均具有较好的诊断价值。与干预前比较，干预3个月后AF组HF患者自护行为量表的自我护理维持、自我护理管理及自我护理信心维度分均显著升高，HF生活质量量表的身体领域、情绪领域及其它领域得分均显著降低(P均<0.001)。结论:BNP、左心室内径和置入支架数量是心力衰竭患者发生房颤的危险因素，家属赋能模式管理后患者自我管理和生活质量均明显改善。

关键词：
HF
心力衰竭
心房颤动
心脏损伤
综合性心脏病
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心力衰竭(HF)是一种综合性心脏病，其特点是心输出量无法满足机体日常代谢的需求。这种状况通常是由于心脏长时间心脏损伤，发展到一定程度后导致心脏收缩能力出现持续性的减弱[1]。有数据显示我国70岁以上老年人发病率可达10%,而该病引发的致死率达到50%以上[2]。在HF的发病过程中，房颤(AF)是一种较为常见的心律失常，两者在临床上往往相互影响，显著增加了患者的病死率[3]。且有研究指出，AF患者发生缺血性脑卒中的风险显著高于非AF患者[4],病死率可达20%,致残率可达60%。因此，对AF患者进行早期诊断和治疗，有利于改善其预后[5]。赋能教育模式是一种应用于慢性疾病管理及健康行为干预中的管理模式，在提升患者依从性的同时可以提升患者的预后，但目前临床将其应用于HF合并AF患者中的研究较少[6]。因此，本研究通过对HF发生AF的危险因素进行分析的同时对患者实施家庭赋能教育模式，旨在为临床改善HF合并AF预后和生活质量提供依据，现将报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2020年4月～2021年3月本院接诊的220例HF患者，其中男性126例，女性94例，年龄61～75(66.53±4.12)岁，病程1～12(6.25±2.13)年。根据HF分型[7],缺血性HF 86例、非缺血性HF 134例。根据NYHA心功能分级[8],本组患者包括Ⅱ级77例、Ⅲ级67例和Ⅳ级76例。所有患者均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：(1)经诊断均符合《中国HF诊断和治疗指南2018》[9]中标准；(2)在NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ分级范围；(3)经临床检查左心室射血分数<50%;(4)患者及家属对本次研究方案了解且签署知情同意书。排除标准：(1)伴有急性心肌梗死或心脏病患者；(2)存在肝肾功能障碍患者；(3)合并肿瘤等重大疾病患者；(4)精神存在异常，无法正常沟通交流的患者；(5)合并心肺等器质性功能受损的患者；(6)临床资料不全的患者。

1.2 研究方法

所有患者入院后除收集临床年龄、性别及合并疾病史等资料外，还需对其行入院查体，纳入研究的指标主要包括：人体质量指数、尿酸、肌酐、B型脑钠肽(BNP)、血脂、心功能指标、置入支架个数及HF分型和NYHA心功能分级。根据患者是否发生房颤分为无AF组(140例)和AF组(80例)。

无AF组：常规治疗方法，首先选用硝酸异山梨酯，通过静脉注射滴入，30μg/min的剂量持续静脉泵入，药品选用上海复旦复华药业产品，国药准字H31021211。用法：将20mg硝酸异山梨酯溶于250ml剂量为5%葡萄糖注射液中，根据患者血压调节速度，疗程为1个月。强心剂选用洋地黄(企业：浙江金华康恩贝生物制药，国药准字H33021566)静脉滴注，每次给予静脉滴注20mg, 20min内滴注完毕，每天3次，治疗1个月。利尿剂使用呋塞米，使用静脉泵泵入，药品选用山东博山制药公司产品，国药准字H37021776,用法：每日为患者注射1次，每次200mg, 以5μg/min的速度泵入，治疗后注意维持水-电解质平衡，疗程为2周。

AF组：在无AF组基础给予该组患者家属赋能模式对策管理：(1)赋权阶段：首先对患者的身体情况进行评估，同时对其适应能力，与家属的关系进行观察，帮助患者家属树立信心并完全参与护理过程。随后，指导家属完成一些简单且风险相对较小的任务；(2)赋权人员：选择能力较强、身体素质和心理素质均较高的家属，使其在患者的日常护理和身心关照中积极参与，以减轻患者的恐惧和不安；(3)心理方面护理操作：由于HF患者往往伴有复杂基础性疾病，在很大程度上会给患者带来巨大的心理压力，所以家属在赋权过程中可以通过护理人员的一些指导方法对其进行相应的心理疏导，帮助其缓解焦虑和恐惧；(4)家属的赋能责任：家属和护理人员应传递正向的精神状态，支持患者，帮助其树立战胜疾病的信心。在沟通过程中，应与患者平等的交流，全面把握患者心理状态，以便随时提供安慰和指导，使患者获得更多的精神支持；(5)赋权监督：护理人员需监督家属的赋能管理，检查赋能任务的完成情况，评估效果，并进行总结，以确保赋能管理的顺利进行。管理干预周期为2周。

1.3 观察指标

(1)采用多因素Logistic回归分析探讨影响HF患者发生AF的影响因素；(2)利用受试者操作特征曲线(ROC)曲线分析影响因素在HF发生AF中的诊断价值；(3)评估HF发生AF干预前后自护行为能力和生活质量情况。采用陈巍[10]学者制定的HF患者自护行为量表，量表包括自我护理维持(40分)、自我护理管理(24分)和自我护理信心(24分)三个维度，得分越高表示患者的自我护理行为越好。参考Inan S[11]学者制定的HF生活质量表，该量表包括身体领域、情绪领域和其他领域三个维度，计分方式：没有功能丧失-完全功能丧失为0～5分，总分100分，分数越高表示患者的生活质量越差。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料数据采用秩和(Z)检验；多因素Logistic回归分析HF患者发生AF的影响因素，利用ROC分析HF患者发生AF的影响因素对AF发生的预测价值；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 单因素分析影响HF患者发生AF的临床因素

与无AF组比较，AF组BNP水平、左心室内径和置入支架数量均显著增加(P均<0.001),见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析影响HF患者发生AF的临床因素

多因素Logistic回归分析赋值将HF患者发生AF(发生AF=1,未发生AF=0)作为研究因变量，将BNP(>400pg/ml=1,≤400pg/ml=0)、左心室内径(>40mm=1,≤40mm=0)和置入支架数量(数量>2个=1,数量≤2个=0)作为自变量，根据实际情况对模型进行择优筛选，发现BNP>400pg/ml、左心室内径>40mm和置入支架数量>2个为HF患者发生AF的独立危险因素(P均<0.01),见表2。

表1单因素分析影响HF患者发生AF的临床因素

表2多因素Logistic回归分析影响HF患者发生AF的临床因素

2.3 BNP、左心室内径和置入支架数量在HF患者发生AF中的诊断价值

BNP、左心室内径和置入支架数量对HF发生AF评估的ROC曲线显示：曲线下面积分别为0.819、0.812、0.745;最佳截断值分别为418.40pg/ml、41.71mm、3个，见表3,图1。

2.4 家属赋能模式对策管理干预前后患者自护行为能力和生活质量比较

与干预前比较，干预3个月后AF组HF患者自护行为量表的自我护理维持、自我护理管理及自我护理信心维度分均显著升高，HF生活质量量表的身体领域、情绪领域及其它领域得分均显著降低(P均<0.001)。见表4。

表3 BNP、左心室内径和置入支架数量对心衰患者发生AF的诊断价值

表4家属赋能模式对策管理干预前后患者自护行为能力和生活质量情况

图1 BNP、左心室内径和置入支架数量对心衰患者发生房颤中的诊断价值

3、讨论

HF发展阶段，随着患者病情的加深会导致机体出现代偿性改变，如交感神经的异常兴奋、血管内皮因子以及机体炎症因子的大幅度增加，从而使机体神经内分泌被过度激活，损伤患者心肌和心功能。此时大量氧自由基对心肌细胞膜会造成直接性损伤，进而导致钙离子出现超负荷[12]。此外，机体心肌细胞会出现能量代谢紊乱，离子泵能量降低，进而使钙离子交换受到阻碍加重患者血管疾病[13]。目前临床HF患者治疗多以药物为主，包括利尿剂、β-受体阻滞剂等药物，这些药物虽然可以改善患者的临床症状或预后，但无法提高患者的长期生存率[14]。有数据显示，HF中有1/5患者会并发AF,而对于合并AF的患者而言，两种疾病可以相互影响，从而导致患者出现恶性循环，即HF的发生可以导致机体出现AF,而AF的发生在很大程度上减少左室泵血量，从而进一步加重HF[15]。

在本次研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，BNP>400pg/ml、左心室内径>40mm和置入支架数量>2个为HF患者发生AF的独立危险因素(P均<0.01)。ROC曲线结果显示，BNP、左心室内径和置入支架数量对HF患者发生AF具有较好的诊断价值。分析其原因主要为患者的血BNP水平越高，体内液体积聚将对心脏重构产生一定的刺激，在一定程度上加重病情[16]。此外，HF患者若出现血BNP水平的升高，将在一定程度上扩大左心房内径，因此对于HF患者而言，左心房内径的扩大是较为显著的危险因素。因左心房内径的重构将在一定程度上缩短HF患者的有效不应期和动作电位，而对于机体而言，心房的重构和心肌细胞离子通道的改变将直接导致体内炎症因子的增加，加速细胞凋亡，而该生理过程的发生将反作用于心房的重构，从而促进AF的发生[17]。本研究还发现HF患者发生AF的危险因素还包括支架的置入数量，因随着HF的加重，患者可能不断出现冠状动脉疾病等，而随着病情的加重和持续性心肌缺血的发生，心肌细胞大量凋亡和坏死，这将在很大程度上加重心脏重构，引起心脏扩大、异位兴奋以及炎症反应，进而导致AF的发生[18]。在本次研究中，通过家属赋能模式管理发现，与干预前相比，干预3个月后HF发生AF患者的自我护理维持、自我护理管理及自我护理信心得分显著升高，身体领域、情绪领域及其它领域得分显著降低(P均<0.001)。分析其原因，可能是家属赋能模式管理可以对患者进行健康生活指导，对患者的生活进行监督和并提供建议，使其更好地完成相应的训练和治疗。且由于家属赋能教育管理重视患者内在动力，患者和家属之间属于一种合作关系，管理中心可以为其制定相应的管理计划，不仅可提供针对性的指导，还可以帮患者提升自我保护意识和能力，从而树立战胜疾病的信心。此外，通过家属赋能教育管理，可以帮助缓解自身压力和不良情绪，从而增加患者治疗的主动性和信心，培养内在驱动力[19]。

综上所述，BNP、左心室内径和置入支架数量是HF合并房颤患者的独立危险因素，对患者应用家属赋能模式管理，可以改善临床管理和预后生活质量，值得在临床推广应用。本研究仍存在样本量少以及缺乏远期干预数据的不足，可能会影响研究的完整性，后续应进一步扩大样本量进行深入分析。

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