住院医师规范化培训作为医药卫生体制改革与医学教育改革并行进程中的核心环节，对于促进医疗服务整体质量与效能的优化提升发挥着不可替代的关键作用。然而住院医师培训阶段是一个充满挑战的高压时期，伴随可预期工作负担和不可预测的心理压力[1]。研究显示，规培研究生在心理压力方面的得分明显高于非规培研究生，而且规培生中存在较高比例的抑郁症状和知觉压力水平[2]。数据显示专业型研究生中有63.0%的人表现出抑郁症状，68.9%的人感知到压力的增加；而在社会规培生中，54.7%的人存在抑郁症状，61.1%的人感知到压力的升高[1]。住院医师中学习倦怠的比例达到53.55%[3]；而在全科住院医师的调查中，有56.3%的学员出现职业倦怠[3]，其中29.0%的住院医师职业倦怠程度表现为中度以上，7.5%的住院医师表现为重度职业倦怠[4]。夏昊等[5]和刘芳等[6]的研究均发现，在职业倦怠的3个维度中情绪耗竭问题最为严重，其次是个人成就感的低落和去个性化。情绪耗竭不仅表现为个体在情感上的疲惫、易怒和沮丧，还可能导致对工作、患者和同事的关心、兴趣和信任的普遍丧失，严重时甚至会引发极端行为离职、厌世和轻生。住院医师是医疗行业的重要人力资源，他们的心理健康与医疗服务质量密切相关[7]。鉴于情绪耗竭对住院医师工作效率、医疗质量和医患关系产生的负面影响，以及可能对个体造成的生理、心理双重健康损害，当前降低住院医师的情绪耗竭水平显得尤为迫切。

解决住院医师的情绪耗竭问题的探讨当前主要集中于组织层面，如加强制定干预措施、开展心理健康教育、探索创新的培养模式、加强基层基地建设、缩短工作时间以及提高住培学员薪资待遇等，而从个体层面出发的研究十分匮乏，这无疑限制了对此问题的全面理解。相关研究表明个体能否成功地扮演各种角色，取决于对其角色的认知程度[8]。王心怡等[9]研究发现新入职医护人员正确的角色认知有助于更好地发挥角色，完善职业适应能力，提高组织忠诚度。刘芳等[6]在其研究中指出身份归属感是影响住院医师职业倦怠的重要因素之一。童丹等[10]发现角色认知、睡眠质量及工作满意度是影响儿外科护士职业倦怠的主要因素。医学毕业生需要在医院接受1～3年甚至更长时间的住院医师规范化培训，这一阶段在中国被称为“规培”或“住培”。规培生在规培期间的身份常常处于模糊和边缘状态。虽然他们被赋予“住院医师”的头衔，但在实际规培过程中，他们既非完全的学生，也非完全的医生。他们自嘲为“工具人”[11]。在医疗实践中，住院医师往往被广泛认为是承担病历编纂、药物更换以及手术辅助等职责的经济型人力资源。他们不仅未能获得与主治医师或更高级职称相当的临床决策自主权，而且在薪酬和福利待遇方面也未能与正式职工持平。他们虽被称为“某医生”，但在未通过规培前，并不具有“真正”医生的地位。而不确定的、模糊的身份恰是诸多职业冲突的根源[12]。住院医师对自身角色的感知涉及其在心理层面对所担负的职责、义务及行动流程的认知与确认程度。角色认知清晰的住院医师能够明确自己的职业地位，知晓自己的职责所在，并对未来的职业发展有清晰的预期和规划。尽管当前关于角色认知的探讨已经扩展至包括护理人员自我角色认知、医师自我角色认知以及患者对医师角色认知在内的多个专业领域，然而，专门针对住院医师群体自我角色认知的深入研究仍然不足。住院医师的角色认知是一个多维度概念，它不仅涵盖对专业知识和技能的熟练掌握，还包括对医疗伦理的深刻理解、与患者的有效沟通、团队内部的协作能力，以及终身学习的重要性。更为关键的是，角色认知还涉及到对“规培”阶段作为职业社会化过程中的过渡性质的洞察，这一阶段对住院医师的职业身份转换和能力发展具有决定性的影响。本研究基于文献综述的结果，推测住院医师的角色认知水平与情绪耗竭之间存在负相关关系，即角色认知的提高可能有效减轻情绪耗竭的程度。此外，心理弹性是描述个体面对逆境时适应性行为的一个重要心理构念。是个体在遭遇困难和挑战时，能够调动内在和外在资源，调整自身行为以适应环境变化的能力。在医生的职业倦怠研究中，心理弹性已被确认为一个关键的预测因素。具备较高心理弹性的医生更有可能在工作压力和负面情绪事件面前保持韧性，及时恢复并维持其职业功能[13]。基于此，本研究假设心理弹性可能在住院医师角色认知与情绪耗竭之间起到中介作用。通过实证研究探讨这三者之间的关系，旨在进一步明确它们之间的联系，并为解决住院医师情绪耗竭问题提供理论依据和实践建议。

1、研究方法与设计

1.1 对象

以广西三甲医院的住院医师为对象，通过在线调研问卷的形式实施问卷调查工作。总计收集到问卷782份，经过筛选排除了18份无效问卷，有效回收率达到97%。

1.2 工具

本研究变量包括角色认知、心理弹性、情绪耗竭，各变量的测量工具见表1。参照相关研究，以性别、婚姻状况、学历、生源地、规培年限为本研究的人口统计学变量。此外，为考察住院医师情绪耗竭的影响，特别加入了“个人月收入”和“家庭经济情况”“住培科室是否每月发放绩效”3个题项。

表1 测量工具

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计描述、Pearson相关性分析及多元回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 基本情况

本次调查的764名住院医师的人口学特征见表2。

2.2 住院医师情绪耗竭的描述性及单因素分析

本研究中样本住院医师情绪耗竭得分集中在4.00～4.90分，情绪耗竭较为严重，这个结果和刘芳等[6]的研究基本一致。男住院医师的得分高于女住院医师，已婚或者订婚的住院医师得分高于单身的住院医师。硕士学历住院医师情绪耗竭高于本科学历住院医师；生源地为城镇的住院医师情绪耗竭较高，规培年限中第二年的情绪耗竭最高，第三年最低；低个人月收入、低家庭经济的住院医师情绪耗竭得分最高；住培科室没有发放或少发放绩效的住院医师的情绪耗竭较高。

通过方差分析发现，样本住院医师情绪耗竭在婚姻情况、个人月收入、家庭经济情况和住培科室是否发放绩效的差异有统计学意义(P<0.05)。已婚或订婚的住院医师生活压力对比单身的住院医师情绪耗竭较高；收入在3 000元以下的住院医师情绪耗竭最高，科室没有或较少发放绩效的住院医师情绪耗竭较高；家庭经济条件较差的住院医师情绪耗竭随之有增高趋势。详见表2。

2.3 角色认知、心理弹性、情绪耗竭的相关分析

本研究各变量的均值、标准差和相关系数见表3。由表3可知，角色认知与心理弹性（r=0.211,P<0.01)显著正相关，角色认知与情绪耗竭（r=-0.179,P<0.01)显著负相关，心理弹性与情绪耗竭（r=-0.301,P<0.01)显著负相关。

2.4 角色认知、心理弹性、情绪耗竭的多元回归分析

以情绪耗竭为因变量，以性别、婚姻状况、学历、生源地、规培年限、个人月收入、是否发放绩效、家庭经济状况为控制变量，以角色认知为自变量，以心理弹性为中介变量，进行多元分层回归分析。由表4的模型4可知，角色认知与情绪耗竭（β=-0.111,P<0.01)显著负相关。为检验心理弹性在角色认知和情绪耗竭之间的中介作用，采用温忠麟等[14]的检验标准进行检验，若变量X满足3个条件，则可以认为变量X通过变量M的中介作用影响到变量Y。首先是变量X的变化能解释变量Y的变化；其次是变量M的变化能解释变量Y的变化；最后是当控制变量M对变量Y的影响后，变量X对变量Y的影响为零或者显著降低，为零时称为完全中介，显著降低时称为部分中介。由表4的模型2可知，角色认知与心理弹性显著正相关（β=0.766,P<0.01），由模型5可知，心理弹性与情绪耗竭显著负相关（β=-0.301,P<0.01），当在模型4的基础上引入心理弹性后，模型6角色认知对情绪耗竭显著，即心理弹性对角色认知与情绪耗竭之间起部分中介作用。

表2 样本统计特征

表3 描述统计与相关分析

表4 层级回归结果

3、讨论与建议

3.1 角色认知对住院医师情绪耗竭影响的分析与建议

本研究证实在住院医师的规范化培训过程中，角色认知的清晰度对于缓解情绪耗竭具有显著影响。住院医师对自身角色的准确理解和自我塑造，能够促进其角色认知水平的提高，从而有助于形成积极的职业行为模式和应对工作中的挑战。由于住院医师在成为合格医生之前的过渡期，常常感受到职业身份的不确定性和社会互动中的矛盾，这些因素加剧了情绪资源的消耗。鉴于此，增强住院医师对自身角色的深刻理解，对于缓解其情感疲惫、增进职业满意度以及提升医疗服务品质均具有显著的重要性。

一是加强职业角色教育。通过系统的教育和培训，强化住院医师对医疗职业角色的理解，包括职业道德、患者关怀和团队合作的重要性。这将有助于住院医师在实际工作中更好地履行自己的职责，减少由于角色模糊引发的心理压力。二是明确职业发展路径。为住院医师提供清晰的职业发展规划和晋升渠道，帮助他们建立长期的职业目标。明确规培阶段的过渡性质，过渡预示着职业地位即将转变，每一位合格医生的锻造过程既是制度和结构的再生产，也意味着不断的磨砺和转变。这不仅能够提升住院医师自身的职业归属感，还能够激发他们在规培期间积极参与学习和工作。三是优化工作环境和支持系统。医院管理层应关注住院医师的工作环境和心理状态，提供必要的支持和资源。例如，建立心理咨询服务、提供压力管理和职业发展指导等，以减轻住院医师的情绪负担。四是增强实践教育和反馈机制。通过临床实践和案例讨论，让住院医师在实际工作中学习和成长。同时，建立及时有效的反馈机制，帮助住院医师认识到自己的进步和需要改进的地方，从而提升自信和职业能力。

3.2 心理弹性对住院医师情绪耗竭的影响分析与建议

心理弹性是指个体在遭遇逆境、创伤、悲剧、威胁性事件或极端压力情境时所表现出的适应性心理调节机制，被美国心理协会确认为一种重要的保护资源。本研究实证确认了心理弹性在角色认知与情绪耗竭之间的中介作用，表明提升心理弹性水平有助于减少住院医师的情绪耗竭。心理弹性的多维度特征，如适应性、恢复力和成长潜力，对于住院医师有效应对职业挑战和减少情绪耗竭具有显著意义。为增强住院医师的心理弹性建议采取以下措施：

一是加强心理弹性培训。加强心理弹性培训是提升住院医师应对工作压力能力的关键措施。医院应定期组织专门的心理弹性培训项目，提高住院医师面对挑战时的心理适应性和应对策略。培训内容应涵盖压力管理、情绪调节、认知重构等多个方面，以全面增强住院医师的心理弹性。为确保培训的实用性和有效性，医院应采用多种教学方法，诸如案例研讨、角色扮演和互动式讲座。案例研讨可以帮助住院医师分析真实情境下的应对策略，通过讨论和反思，学习如何在类似情况下有效运用心理弹性。角色扮演则允许住院医师在安全的环境中模拟不同的角色和情境，练习应对压力和挑战的技能。互动式讲座则提供了一个平台，让住院医师能够直接与心理健康专家交流，获取第一手的知识和建议。此外，培训还应包括正念训练、情绪智力发展、自我照顾技巧等，这些都是提高心理弹性的重要组成部分。通过这些综合培训，住院医师不仅能够学习理论知识，还能够在实践中提升自己的心理弹性，从而更好应对工作压力，减少情绪耗竭并提升整体心理健康水平。二是促进社会支持网络的建立。医院应鼓励住院医师建立和维护同事间的支持关系和专业网络。通过组织定期的团队建设活动和同行支持小组，住院医师可以在一个积极的环境中分享经验、相互鼓励，并在面对压力时获得情感慰藉和实际帮助。此外，医院可以通过建立线上社交平台，促进更广泛的交流和资源共享。三是增强职业成长和自我效能感。医院应提供专业发展机会和职业规划指导，帮助住院医师明确职业目标，规划职业道路。通过定期的职业发展研讨会、领导力培训和个人职业咨询，强化住院医师的职业成长和自我效能感。同时，医院应认可和奖励住院医师的努力和成就，以增强他们的职业满意度和归属感。四是建立积极的组织文化。医院应致力于营造积极、开放和包容的工作环境，鼓励住院医师表达自己的想法和感受。通过举办定期的反馈会议和建立开放式沟通渠道，医院可以收集住院医师的意见和建议，及时解决他们在工作中遇到的问题，从而增强心理弹性。

3.3 婚姻状况、个人月收入、家庭经济条件、科室绩效发放对住院医师情绪耗竭影响的分析与建议

本研究发现，婚姻状况、个人月收入、家庭经济条件、科室绩效对住院医师的情绪耗竭有显著影响。生活方面，已婚的比未婚的情绪耗竭更严重；经济方面，个人月收入低、家庭经济条件差、科室每月不发绩效或少发的均会影响住院医师的情绪耗竭。已婚住院医师情绪耗竭更为严重，这可能与婚姻带来的额外责任和家庭压力有关。已婚者需要平衡工作与家庭生活，这种双重压力可能导致情绪资源的过度消耗。建议医院提供工作与家庭平衡的教育资源，帮助住院医师学习如何有效管理时间和压力。提供专业的心理咨询服务，帮助已婚住院医师处理工作与家庭之间的冲突和压力。在具体工作安排方面可以考虑实施更加灵活的工作制度，如弹性工作时间或远程工作选项，以减轻已婚住院医师的压力。本研究显示，住院医师月收入5 000元以下的占75.2%，更有38.3%低于3 000元以下，结果与相关报告[15]相似。低收入导致经济压力增大，会影响情绪状态和工作满意度。因此建议医院管理部门尽量透明化薪酬体系，让住院医师明白其收入构成和晋升后的收入变化。此外建立公平的绩效激励机制，确保努力工作的住院医师能够得到合理的经济回报。家庭经济条件较差的住院医师可能会感受到更大的经济压力，这将直接影响到他们的情绪健康和工作表现。应当引导住院医师开展职业发展规划，帮助住院医师制定长期职业发展规划，提高他们的职业晋升潜力和经济收入前景[16]。本研究发现，科室绩效发放的频率和额度对住院医师的情绪耗竭有显著影响。因此，医院相应科室应确保绩效考核体系的公正性和透明度，让住院医师明白如何提高自己的绩效。同时建立及时的绩效反馈机制，让住院医师了解自己的工作表现和改进方向。此外，建议绩效与奖励挂钩，将绩效考核结果与奖励直接挂钩，增强住院医师的职业积极性与工作满意度。

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基金资助:国家自然科学基金(72164036);

文章来源:张明,黄二丹,韦诚,等.基于角色认知､心理弹性个体视角的住院医师情绪耗竭应对[J].中国医院,2024,28(11):69-73.