维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是血液净化的方法之一，主要用于糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾病等发展到肾衰竭阶段病人的支持治疗，能够代替肾脏部分功能，促进肾脏排泄，纠正水电解质紊乱，维持机体内环境稳定，清除血液中的毒素，对延长终末期肾病病人的生存期限具有不可替代的意义[1]。然而，受自身衰老、肾脏负担加重、血液透析技术风险、透析后衰弱、透析频率高等因素影响，MHD病人发生跌倒的风险明显高于普通患病群体。临床相关研究报道，MHD病人跌倒发生率为12%～49%,还可能导致其透析治疗中断、肢体受伤、运动恐惧增加、医疗负担加重及生活质量下降等[2]。国外研究表明，跌倒是MHD病人死亡的独立性危险因素之一[3]。因此，临床中应加强对MHD病人跌倒风险的管控和预防。目前，临床中关于MHD病人跌倒预防以口头健康教育为主，但跌倒发生率仍居高不下。临床中缺乏关于MHD病人跌倒相关原因分析和影响因素调查等方面的探究，这导致MHD病人跌倒预防工作的开展受到一定限制。高龄病人由于疾病复杂、机体功能差、肢体反应慢、体质虚弱等因素影响，本就是临床中发生跌倒的高危群体，跌倒后产生的不良后果也较为严重[4]。因此，针对高龄MHD病人的跌倒问题更应该加以重视。调查高龄MHD病人的跌倒现状，对影响病人跌倒的相关因素进行分析，对跌倒预防护理工作的开展具有重要的指导意义。临床中应加强对该方面问题的深入研究。基于此，本研究对江苏省淮安市第五人民医院血液净化中心的256例高龄MHD病人的跌倒现状进行了调查，并深入探讨其发生跌倒的危险因素，为跌倒的预防护理工作提供指导。现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取江苏省淮安市第五人民医院血液净化中心2021年6月—2023年6月收治的256例高龄MHD病人为研究对象。纳入标准：1)参照世界卫生组织公布的人口界定标准[5],高龄定义为年龄≥75岁；2)建立长期透析通路，规律透析疗程>12个月；3)沟通理解能力正常，能够配合中调查；4)临床资料完整。排除标准：1)合并脑卒中后遗症、恶性肿瘤、阿尔茨海默病、帕金森病等影响神经、运动功能的疾病；2)存在严重精神心理障碍、语言障碍等无法配合本调查。根据影响因素研究中样本量的估算方法[6],同时考虑10%～20%无效应答率，确定本研究样本量为256例，本研究符合《赫尔辛基宣言》。256例病人中，男126例，女130例；年龄72～87(79.32±5.36)岁；原发病：糖尿病肾病100例，高血压肾病70例，慢性肾病86例；透析病程43～87(63.24±6.57)个月。本研究经我院医学伦理委员会审批，审批号：20210416;且病人和家属均签署知情同意书。

1.2 调查工具

1)临床资料调查表：由本研究团队自制，内容包括性别、年龄、文化程度、体质指数、吸烟史、饮酒史、原发病、透析病程。2)跌倒：定义为病人非预期摔倒于地面、地板或更低平台上，但排除暴力性因素或癫痫发作导致的跌倒[7]。3)透析中低血压(IDH):收缩压下降20 mmHg以上，或平均动脉压下降10 mmHg以上，伴有明显低血压症状或需要干预。4)平衡与步态得分：通过Tinetti平衡与步态量表测评[8],<19分提示跌倒风险高。5)日常生活自理能力：通过Barthel指数测评[9],总分0～100分，>60分表示有轻度功能障碍，部分活动需要帮助；>40～60分表示有中度功能障碍，需要极大地帮助完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人帮助。6)衰弱：采用FRAIL衰弱量表测评[10],包含疲劳、耐力、行走、疾病以及体重减轻5个维度，总分0～5分，≥3分提示衰弱状态。7)继发性甲状旁腺功能亢进：结合内分泌科相关检查确诊。8)营养不良：出现血清清蛋白<35 g/L、体重下降>10%、贫血等指标提示营养不良。9)跌倒效能：应用跌倒效能量表(EFS)测评[11],<70分提示跌倒效能低。

1.3 资料收集方法

本研究在取得相关科室领导支持后对符合纳入及排除标准的病人进行调查。调查前对调查人员进行统一培训。临床资料以病人电子病历记录为准，各项量表测评以调查当日测试得分为准。本调查采用面对面形式，在护士指导下由病人自主填写或家属如实反映病人意见代其填写，且均在规定时间内完成并当场回收，调查者当场审核每一问卷完整性，并纠正问卷错误和缺漏项。本研究中问卷回收率有效为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料应用均数±标准差

表示，行t检验；非正态分布时则采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，行Mann-WhitneyU检验；定性资料以例数和百分比(%)表示，行χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 高龄MHD病人跌倒发生现状

256例高龄MHD病人中，84例病人近6个月内发生过跌倒，跌倒发生率为32.81%;其中20例病人发生过≥2次跌倒；跌倒高发场所分别为家中(45.63%)、医院(26.55%)和室外(14.32%)。

2.2 高龄MHD病人发生跌倒的单因素分析

按照256例高龄MHD病人是否发生过跌倒分为跌倒组(n=84)和无跌倒组(n=172)。单因素分析结果显示，在性别、年龄、透析病程、透析中低血压、平衡与步态得分、日常生活自理能力、衰弱状态、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、跌倒效能是高龄MHD病人发生跌倒的影响因素(P<0.05)。见表1

表1高龄MHD病人发生跌倒的单因素分析

2.3 高龄MHD病人发生跌倒的多因素Logistic回归分析

以高龄MHD病人是否发生跌倒为因变量(是=1,否=0),以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，自变量赋值情况见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、透析病程、透析中低血压、平衡与步态得分、衰弱状态、营养不良、跌倒效能是高龄MHD病人发生跌倒的影响因素(P<0.05),见表3。

表2自变量赋值情况

表3高龄MHD病人发生跌倒的多因素Logistic回归分析

3、讨论

3.1 高龄MHD病人跌倒发生率较高

本研究结果显示，256例高龄MHD病人近6个月内有84例病人发生过跌倒，跌倒发生率为32.81%,其中20例病人发生过≥2次跌倒。这一结果与临床其他学者的研究结果存在一定差异。李晓霞等[12]的调查发现，102例MHD病人跌倒发生率为35.29%;吕桂兰等[13]的调查发现，349例老年MHD病人跌倒发生率为23.20%。各研究间结果的差异可能是样本量大小、调查对象年龄及调查时间范围等因素造成的。但总体可见，跌倒在MHD病人中的发生风险较高，高龄MHD病人群体中跌倒问题更加严重。本研究结果显示，跌倒高发场所位于前3位的分别为家中(45.63%)、医院(26.55%)和室外(14.32%),由此可见，家中和医院是高龄MHD病人预防跌倒的重点场所，病人年龄大、病情严重、室外活动少且多为家属陪同，因此室外活动跌倒的现象相对少见，而家庭和医院是病人日常主要活动场所，因此跌倒发生情况较多。

3.2 高龄MHD病人发生跌倒的影响因素

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，性别、透析病程、透析中低血压、平衡与步态得分、衰弱状态、营养不良、跌倒效能是高龄MHD病人发生跌倒的影响因素(P<0.05)。

3.2.1 性别

女性病人跌倒发生风险高于男性，这可能由于女性病人绝经后更容易出现骨质疏松、肌肉萎缩等问题，且女性在家庭中从事家务活动较多，尤其是在厨房、卫生间等湿滑地板上，这就导致其跌倒发生风险更高。建议临床中多关注女性MHD病人，指导其多休息，适量承担家务活动，且在家务活动中注意保护自己，预防跌倒发生。

3.2.2 透析病程

本研究结果显示，透析病程长的病人跌倒发生率高于透析病程短的病人，这主要是因为随着透析时间增加和透析次数增多，病人更容易诱发营养不良、心血管系统病状、慢性代谢紊乱等并发症，导致跌倒的安全隐患增加。临床中应加强对透析龄较长病人的关注，上机前准确评估病人体重、血压、心功能、透析室环境和设施的安全性与合理性等，准确称重计算脱水量，保障透析方案的合理性，降低透析中的各种风险。

3.2.3 透析中低血压

透析中低血压是MHD病人常见急性并发症之一。刘敏芬等[14]的研究指出，透析过程中超滤量增多，病人大量血容量被移除，低血压发生风险增高，病人容易出现头晕、心慌、站立不稳等症状，最终发生跌倒事件。建议在病人透析过程中应严密监测病人血压、心率等，积极预防透析中低血压的发生，避免各种透析并发症对病人机体造成的损伤。

3.2.4 平衡与步态得分

平衡与步态得分是反映病人平衡能力和步态稳定性的重要指标，高龄病人平衡与步态水平普遍较差，大多需要借助助行工具，在日常行走活动中姿势控制能力差，步态不稳定，动作不协调。因此，平衡与步态得分低提示病人跌倒风险较高。这一结果与周晓洲等[15]的研究结果相似。

3.2.5 衰弱状态

在老年患病群体中，衰弱被认为是独立于慢性病和残疾之外的特殊问题。临床相关研究显示，大多跌倒病人在发生跌倒之前就已经出现了明显的影响日常活动的衰弱症状[16],MHD病人透析治疗会导致蛋白丢失，机体肌肉被分解和消耗，肌肉力量下降，病人日常感觉疲劳，长时间则会导致病人处于一种衰弱状态，躯体无力感，进而增加跌倒风险。

3.2.6 营养不良

高龄病人由于机体营养的慢性流失，营养吸收能力降低，本就容易出现营养不良，高龄MHD病人再加上肾脏疾病的影响，在透析过程中蛋白质、能量消耗增多，蛋白质合成减少，骨骼肌强度下降，进而会发生肌肉萎缩，导致跌倒发生风险增加。此外，营养不良病人还会伴随贫血状态，血红蛋白浓度降低，影响机体正常新陈代谢，病人容易产生疲倦，进而诱发跌倒。临床中应重点关注存在营养不良的MHD病人，指导其积极补充营养，提高机体应对力，以预防跌倒的发生。

3.2.7 跌倒效能

跌倒效能是评估病人预防跌倒信心的重要指标。本研究结果显示，病人跌倒效能越高，跌倒发生风险越低。黄姝绮等[17]的研究指出，跌倒效能降低的病人在日常活动时对不发生跌倒的信心更低，跌倒的可能性则会更大。临床中通常会对所有高龄MHD病人进行跌倒预防提醒，但不少病人在活动时会过度关注是否会跌倒，在情绪、心理影响及肢体转移活动反应能力不足的情况下，容易诱发病人跌倒。目前，临床中对高龄MHD病人的跌倒预防以口头教育为主，跌倒预防工作重视度不足，建议通过组建跌倒预防专科小组，完善血液透析病人上机前、透析过程中、下机后、居家中各项跌倒危险因素的评估流程和预防对策，指导科室护士按照规范化流程对病人开展跌倒预防护理。病人透析日来院后护士应对其进行严密监测，而在居家过程中跌倒的预防主要依靠自身和家属的保护。因此，护士需加强对病人和家属的跌倒预防教育，提醒病人自身存在的跌倒风险，详细告知病人和家属日常生活中容易诱发跌倒的情况，消除家庭环境中不安全因子，指导家属保护病人安全合理地活动，引导过度恐惧跌倒的病人调整心态，告知家属跌倒后的正确应对方式，提高跌倒防护能力。

3.2.8 其他

本研究结果显示，年龄、日常生活自理能力、继发性甲状旁腺功能亢进在单因素分析中具有显著差异(P<0.05),但并不能作为高龄MHD病人跌倒的独立性影响因素。这与既往研究结果[18]具有一定差异，可能是因为本研究调查的均为高龄MHD病人有关，该年龄段病人基础状况相差不大，均具有较高跌倒风险，且也可能与样本量、样本来源等因素有关，今后的研究应进一步探究不同特征MHD病人跌倒发生的影响因素。

4、小结

综上所述，高龄MHD病人跌倒发生率较高，与其性别、病程、透析中低血压、平衡与步态得分、衰弱、营养不良及跌倒效能相关。临床中在此类病人的跌倒预防管理工作中应重点关注存在上述危险因素的病人，制定针对性预防护理对策，以降低跌倒风险。本研究也存在一定不足，如样本量虽符合要求，但仍相对较少，且样本均来源于同一医院，其代表性不足，研究结果可能存在一定偏差。此外，本研究为横断面调查研究，相关危险因素和跌倒发生频率之间的因果关系也有待考量，建议今后在临床中继续深入研究。

参考文献:

[1]杨琼,冯瑾.预见性护理对维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响[J].中国药物与临床,2020,20(19):3306-3308.

[2]孔雨柔,刘林,焦乐,等.维持性血液透析患者的步态特征及其影响因素[J].中国康复医学杂志,2021,36(7):816-821.

[4]郭晓贝,王颖,杨雪柯,等.门诊老年患者跌倒风险因素及安全管理策略的研究进展[J].护理学杂志,2020,35(1):111-112.

[5]罗淳.关于人口年龄组的重新划分及其蕴意[J].人口研究,2017,41(5):16-25.

[6]倪平,陈京立,刘娜.护理研究中量性研究的样本量估计[J].中华护理杂志,2010,45(4):378-380.

[7]杨艳林,张红燕,廖婷,等.我国老年人跌倒影响因素研究的可视化分析[J].上海护理,2020,20(4):19-24.

[8]杨琛,王秀华,刘莉.Tinetti平衡与步态量表在移动及平衡能力评估中的应用进展[J].中国康复医学杂志,2019,34(5):601-606.

[9]王赛华,施加加,孙莹,等.简体版改良Barthel指数在脑卒中恢复期中的信度与效度研究[J].中国康复,2020,35(4):179-182.

[10]卫尹,曹艳佩,杨晓莉,等.老年住院患者衰弱风险筛查工具的汉化及信效度研究[J].中国实用护理杂志,2018,34(20):1526-1530.

[12]李晓霞,贾林沛,李兵.维持性血液透析患者跌倒事件的影响因素探究[J].中国血液净化,2020,19(4):234-237.

[13]吕桂兰,张鸿婵,孔凌,等.老年与中青年维持性血液透析患者跌倒发生率及影响因素比较[J].中国护理管理,2020,20(9):1312-1317.

[14]刘敏芬,宋利,全梓林,等.维持性血液透析患者透析中低血压相关因素分析[J].重庆医学,2019,48(1):258-260.

[15]周晓洲,宁伟超,李贤.老年维持性血液透析病人跌倒预测模型的构建[J].护理研究,2023,37(12):2114-2121.

[16]解巧丽,石瑞,王德光.老年维持性血液透析患者衰弱发生情况及其影响因素[J].中华老年多器官疾病杂志,2023,22(5):334-338.

[17]黄姝绮,袁平乔,涂双燕,等.帕金森病病人跌倒效能现状及影响因素研究[J].护理研究,2019,33(20):3581-3585.

[18]杨玉洁,何茂芯,曾英,等.维持性血液透析患者体能水平现状调查及影响因素研究[J].中国血液净化,2020,19(7):496-499.

文章来源:席晓彤,陈玲,倪蕾.高龄维持性血液透析病人跌倒发生现状及其影响因素[J].循证护理,2024,10(20):3754-3758.