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左束支区域起搏治疗缓慢性心律失常患者临床有效性

2024-11-20 62 上传者：管理员

摘要：目的评估左束支区域起搏（LBBP）治疗缓慢性心律失常（BA）患者的有效性及安全性。方法将82例BA患者按照起搏器植入位置不同分成LBBP组41例、右室间隔起搏（RVSP）组41例，两组患者均行常规心脏检查。分别于术前及术后6个月观察两组患者BA症状和心率，并评估手术有效性，应用起搏器程控仪测定起搏参数，采用超声检查心功能，使用中国心血管病人生活质量评定问卷（CQQC）评估生活质量，记录并发症发生情况。比较两组患者临床疗效、起搏参数、心功能、生活质量及并发症。结果 LBBP组患者临床疗效总有效率高于RVSP组（P<0.05）。两组患者心室感知、阈值及阻抗在组间效应、时间效应、交互效应比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，LBBP组患者RVEDV、RVESV均升高，RVEF、RVFAC均降低，且RVEDV、RVESV均高于RVSP组，RVEF、RVFAC均低于RVSP组（P<0.05或0.01）。两组患者CQQC各维度评分均较术前升高，且LBBP组高于RVSP组（P<0.05或0.01）。在随访期间，两组患者均未出现并发症。结论 LBBP对应用永久性心脏起搏器植入的BA患者有良好的治疗作用，保持稳定的起搏参数，保护心功能，安全性良好，有助于提高患者生活质量。

关键词：
临床疗效
人工起搏器
传导阻滞
安全性
缓慢性心律失常
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缓慢性心律失常（bradyarrhythmia,BA）通常包括传导阻滞、病态窦性心律等疾病，一般会伴有胸闷、心悸、晕厥、黑曚等临床表现，是以心脏传导功能减退和（或）心脏起搏异常所致的心动过缓，主要发病人群为老年人[1]。心脏规律搏动是心脏泵血功能实现的必要条件[2]。若BA患者长期未获得有效治疗，易发生心脏功能障碍，降低心室射血分数，导致心功能异常[3]。因此，BA临床治疗对于恢复心功能十分重要。植入永久性心脏起搏器可通过脉冲发生器产生的人工脉冲电流，刺激心脏进行有效收缩，起搏器植于患者体内后可连续工作8～12 a，具有植入简单、创伤较小等优势[4]。随着起搏器植入技术的不断改进，选择帮助实现生理性起搏的心室导线植入位置是有待探索的重点研究方向。左束支区域起搏（left bundle branch area pacing,LBBP）的电参数稳定，在提高患者心率的同时能兼顾患者心功能，可替代传统双室起搏、希氏束起搏[5]。作者团队评估LBBP用于永久性心脏起搏器植入术治疗BA患者的临床有效性及安全性，以期为临床上治疗方案选择提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

选取2022年1月～2023年12月河南省胸科医院收治的BA患者为研究对象。入组标准：(1)符合《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020》[6]中BA相关诊断标准；(2)均行双腔永久起搏器植入；(3)遵从医嘱；(4)患者及家属对研究知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)孕产妇及哺乳期女性；(2)合并先天性心脏病、心肌病、严重心瓣膜病及有心脏手术史；(3)合并肝肾功能障碍、凝血功能障碍及恶性肿瘤；(4)合并严重心力衰竭；(5)半年内发生过急性心肌梗死；(6)合并精神疾病或认知障碍。符合纳入标准的患者共82例，按照起搏器植入位置不同分为右室间隔起搏（right ventricular septal pacing,RVSP）组41例和LBBP组41例。RVSP组患者男22例，女19例；年龄55～88岁，平均（68.18±11.29）岁；美国纽约心脏病学会（New York heart association,NYHA）分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级24例；起搏器指征：传导阻滞15例，病态窦房结综合征26例。LBBP组患者男20例，女21例；年龄55～86岁，平均（70.72±10.26）岁；NYHA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级26例；起搏器指征：传导阻滞16例，病态窦房结综合征25例。两组患者性别、年龄、NYHA分级、起搏器指征比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究经河南省胸科医院医学伦理委员会审核批准（批准日期2021-11-01）。

1.2方法

1.2.1治疗方法

两组患者在行心脏起搏器植入术前均进行抽血检查（血常规、凝血功能）及超声心动图、心电图检查。RVSP组患者行常规术区消毒局麻，经右侧腋静脉穿刺植入导丝，充分止血。跨过三尖瓣经静脉撕开鞘送入右心室电极，X线透视确认电极头在右心室中低位间隔固定。心房电极置于右心耳，脉宽设定为0.42 ms，测试电极参数良好，充分止血。连接起搏器并将其置于皮下囊袋中固定，逐层缝合皮肤。术后纱布覆盖伤口、绷带加压包扎。嘱患者平卧，观察其生命体征，于24 h后检查伤口愈合情况。

LBBP组患者电极植入术前准备工作同RVSP组，经左侧腋静脉穿刺，选用3830主动固定起搏导线69 cm），在前斜30°体位X线透视下，配合c315希氏束长鞘管跨越三尖瓣送至希氏束区域；将导线退出鞘管至右心室间隔，通过多导分析仪确认最佳起搏点，按照“先快后慢”的方式操作导线，将其顺时针“旋入”左心室内膜下左束支区。根据起搏心电图形态及电极情况，判断导线是否到达左束支，待V1导联上的QRS波变窄，出现典型右束支传导阻滞图形（呈r SR'型），损伤电流稳定在10～15 m V间，阻抗逐渐降低且>500Ω，起搏阈值≤1.5 V，提示电极到达左束支区域，停止旋拧，进行固定，避免电极尖端进入左心室。心室电极固定后，心房电极置于右心耳，电极植入术后，其他处理同RVSP组。两组患者均随访6个月。

1.2.2观察指标

(1）临床疗效。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，显效为BA症状基本消失，心率≥每分钟60次，或比治疗前每分钟提高10次；有效为BA症状有改善，心率提高至每分钟55～59次，或比治疗前每分钟提高5次；无效为BA症状无改善，心率无变化或降低，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。观察并记录两组患者术后1个月的临床疗效。（2）起搏参数。术后即刻及术后1、6个月应用起搏器程控仪测定两组患者心室感知、阈值及阻抗数值。（3）心功能。采用超声检查两组患者术前、术后6个月的心功能指标，检查内容包括右心室舒张末期容积（right ventricular end diastolic volume,RVEDV）、右心室收缩末期容积（right ventricular endsystolic volume,RVESV）、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction,RVEF）与右心室面积变化分数（right ventricular fractional area change,RVFAC）。（4）生活质量。于术前、术后6个月采用中国心血管病人生活质量评定问卷（China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[8]评估两组患者生活质量。问卷含病情、一般生活、医疗状况、社会心理状况、工作状况及体力状况6个维度，总分0～154分，评分越高提示生活质量越好。（5）并发症。统计并比较两组患者随访期间电极脱位、室间隔穿孔、感染、急性心衰、囊袋出血等并发症发生情况。

1.2.3统计学方法

所有数据应用SPSS 27.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验、方差分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床疗效比较

LBBP组患者临床疗效总有效率高于RVSP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者起搏参数比较

两组患者心室感知、阈值及阻抗在组间效应、时间效应、交互效应比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2两组患者起搏参数比较（)

2.3手术前后两组患者心功能比较

术前，两组患者各项心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，LBBP组患者RVEDV、RVESV均升高，RVEF、RVFAC均降低，且RVEDV、RVESV均高于RVSP组，RVEF、RVFAC均低于RVSP组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表3。

表3手术前后两组患者心功能比较（)

2.4手术前后两组患者生活质量比较

术前，两组患者CQQC各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，两组患者CQQC各维度评分均较术前升高，且LBBP组高于RVSP组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表4。

表4手术前后两组患者生活质量比较（)

2.5两组患者并发症比较

在随访期间，两组患者均未出现并发症。

3、讨论

右室心尖部是心脏起搏器的常用植入位置[9]。但有研究[10]认为，右室心尖起搏改变了心室生理激动顺序，以致于左右心室及左室内收缩无法同步，长期起搏该部位会影响心功能和血流动力学，造成心室重塑，导致房颤、心衰及二尖瓣返流等情况发生，增加患者远期再住院率及死亡率。RVSP虽在心室运动同步方面优于右室心尖起搏，但仍无法避免其通过心肌缓慢传导的起搏刺激[11]，故作者团队就BA永久起搏器植入位置展开分析。

研究结果显示，LBBP组患者临床疗效总有效率高于RVSP组（P<0.05），提示LBBP能更好纠正BA患者的心律失常状态。究其原因，可能是因为LBBP区域较宽泛，越过了左束支主干近端或希氏束病变，形成更大的左束支阻滞起搏靶区，同时保持正常心室激动顺序，帮助提高左室电-机械活动同步性，直接激动左束支区，可有效改善左室局部基底段、中间段及整体同步性，这与程琳等[12]对LBBP的研究结果一致。而RVSP通过普通心肌细胞传导激动，难以迅速实现心室电机械同步[13]。

心室阻抗反映起搏器、电极和心肌组织间的连接情况，有助于识别电极功能障碍，其水平的升高表示导线断裂，降低则提示电极绝缘破损；心室阈值显示能使心脏起搏的能量，代表起搏器夺获能力[14]。有研究[15-16]显示，LBBP与RVSP两种方式的起搏位置在起搏参数方面稳定且无明显差异。研究结果显示，两组患者心室感知、阈值、阻抗的组间效应、时间效应以及交互效应比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示LBBP与RVSP相比，起搏参数均处于稳定。分析原因，可能是左束支起源于希氏束分支，在左室间隔下分散形成浦肯野纤维，有助于快速植入定位，阈值低且稳定，避免传导束病变在起搏希氏束时向心室侧发展，以防失夺获。

左右心室在解剖结构上共用室间隔，并由心包介导，能在结构和功能上互相影响。因此右心室功能的改变可直接或间接影响左心室的功能[17]。研究结果显示，术后6个月LBBP组患者RVEDV、RVESV均升高，RVEF、RVFAC均降低，且RVEDV、RVESV均高于RVSP组，RVEF、RVFAC均低于RVSP组（P<0.05或0.01）。RVSP起搏易导致右心室纵向收缩功能受损，而LBBP对右室结构及功能的影响较小，故LBBP可作为永久性心脏起搏器植入患者的理想起搏方式。研究结果显示，两组患者CQQC各维度评分均较术前升高，且LBBP组高于RVSP组（P<0.05或0.01），说明LBBP更能改善BA患者的生活质量，这与田伟等[18]研究结果一致。常规右室起搏可诱发心脏不同步收缩，造成医源性左束支传导阻滞，增加心功能下降风险[19]。长期双侧心室舒缩失同步恶化心功能，还会引起心肌肥大和心力衰竭，不利于BA患者日常生活[20]。此外，需植入起搏器治疗的BA患者多为高龄患者，其器官功能与自身体质均较弱，临床植入时须注意操作方法安全性[21]。有研究[22]发现，LBBP并发症包括在室间隔旋拧中的冠状动脉损伤、突入左室腔出现的室间隔穿孔、三尖瓣关闭不全或返流、进入动脉系统导致的血栓等。但研究随访期间两组患者均未出现上述并发症，说明LBBP与RVSP起搏位置安全性一致，原因可能在于LBBP起搏位靠近室间隔，有益于夺获周边心肌细胞为心室起搏备用，安全性良好。

综上所述，LBBP用于永久性心脏起搏器植入术治疗BA患者的临床效果良好，有助于维持起搏参数的稳定，可提高BA患者的心功能和生活质量，与RVSP相比未增加术后并发症的发生风险，具有一定的安全性，值得临床推广使用。

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