脊髓损伤（Spinal Cord Injury,SCI）是由各种原因造成脊髓结构及功能损害，损伤平面及以下出现运动、感觉、反射功能减退或丧失[1]。全球2016年脊髓损伤患者达950万[2]，受高空作业、交通发展等因素影响，脊髓损伤近年在我国发病率呈上升趋势[3]。神经源性肠道功能障碍（Neurogenic Bowel Dysfunction,NBD）是脊髓损伤最常见的并发症之一，支配肠道神经受损后导致肠蠕动减慢、结肠转运时间延长、排便功能障碍，出现腹胀、排便困难或失禁症状[4]。研究表明，近50%的脊髓损伤患者存在NBD，便秘、大便失禁、腹胀发生率分别为56%～80%、42%～75%、31%,NBD对患者日常生活造成严重影响，容易发生失禁性皮炎、压力性损伤、焦虑等并发症，生活质量低下，出现社会疏离感[5-6]。因此，有效的肠道管理对于促进脊髓损伤患者肠道功能，减少并发症，提高生活质量及早日回归家庭与社会具有重要意义。目前，国外虽有脊髓损伤患者NBD管理指南，但篇幅较长、内容不尽相同，需要归纳总结。国内对脊髓损伤患者NBD的研究较为分散、文献质量参差不齐、系统的肠道管理规范尚未形成。因此，本研究旨在系统检索国内外脊髓损伤患者NBD管理文献，用循证方法提取最佳证据，以期为医护人员进行脊髓损伤患者NBD管理提供参考依据。

1、资料与方法

1.1 循证问题确立

本研究基于复旦大学JBI循证护理合作中心的循证问题开发工具PIPOST确定循证问题[7]。证据应用目标人群（P）：脊髓损伤患者；干预措施（I):NBD的评估及干预；实施者（P）：临床医护人员；结局指标（O):NBD发生次数、结肠转运时间、排便频率、生活质量等；证据应用场所（S）：医院、社区或家庭；证据类型（T）：临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验。

1.2 检索策略

按照“6 s”证据资源金字塔模型，以“脊髓疾病/脊髓创伤/截瘫/四肢瘫/脊髓损伤”“神经源性肠功能障碍/肠功能障碍/神经源性肠/排便功能/肠道功能/便秘/大便失禁/腹胀/排便困难/管理/护理/预防”为中文检索词，检索知网、万方等中文数据库，以“Spinal cord disease/Spinal Cord Trauma/paraplegia/tetraplegia/Spinal cord injury”“Neurogenic bowel dysfunction/bowel dysfunction/neurogenic bowel/Defecation function/intestinal function/Constipation/fecal incontinence/bloating/Difficulty defecation/management/care/prevention”为英文检索词，检索UpToDate、BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）网站、Cochrane Library、国际指南协作网（Guidelines International Network,GIN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、加拿大安大略注册护士协会网站（Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO）、美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）、PubMed、Embase、Web of Science等数据库。检索词根据各数据库适当调整，检索时限为建库至2022年4月15日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为成人脊髓损伤患者；(2)研究内容涉及神经源性肠道功能障碍的预防、评估或治疗；(3)研究类型为临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验；(4)语种为中文或英文。

排除标准：(1)重复发表文献；(2)经文献质量评价后总体质量较低；(3)无法获取全文；(4)已有更新版本的文献。

1.4 文献质量评价标准

(1）指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[8]进行评价，AGREEⅡ包含范围和目的、参与人员、制订的严谨性、呈现的清晰性、指南的适用性、编撰的独立性6个领域，23个条目。每个条目从完全不符合到完全符合，分别计1～7分。各领域最终得分=（实际分-最低分）/（最高分-最低分）×100%，得分越高表示指南质量越高。指南质量分为A级（6个领域得分标准化百分比均>60%）、B级（≥3个领域得分的标准化百分比≥30%）、C级（≥3个领域得分的标准化百分比<30%)3个等级。（2）系统评价采用JBI关于系统评价方法学质量的评价工具[9]进行评价，共11个条目，分别采用“是、否、不清楚、不适用”进行评价。（3）专家共识采用JBI关于专家意见和专业共识类文章的方法学质量评价标准（2017)[10]进行评价，包括6个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”“不确定”进行判定。（4）随机对照试验采用JBI关于RCT真实性评价工具（2016)[10]进行质量评价，共13个条目，采用“是、否、不清楚、不适用”进行评价。（5）临床决策、证据总结采用证据总结的质量评价工具（CASE)[11]进行评价，包括10个条目，每个条目采用“是”“部分是”“否”表示。

1.5 文献质量评价过程

本研究纳入文献由2名经过循证护理学习及规范培训的研究者分别进行质量评价，若2人评价意见不一致时，则与第3名经过循证学习及培训的研究人员共同讨论后决定。

1.6 证据汇总

先提取本研究所纳入文献的基本信息，如题目、作者、文献来源、发表年份等，再根据本研究循证问题提取证据原始内容，当不同来源的证据结论不一致时，按照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的原则。采用2014年JBI证据预分级标准[12]，将纳入的证据根据原始文献类型划分为1～5级。1级为随机对照试验或其他实验性研究，证据等级最高；2级为类实验性研究，可靠性较高；3级为观察性-分析性研究，有一定的可靠性；4级为观察性-描述性研究，可靠性较差；5级为专家意见或基础研究，可靠性最差。

2、结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索到文献3 246篇，EndNote去重后剩余2 394篇，阅读标题和摘要排除2 335篇，阅读全文文献59篇，排除内容不符34篇、研究质量未通过4篇，获取不到全文3篇，最终纳入18篇文献[13-30]，包括指南4篇[13-15,27]，系统评价7篇[16-22]，专家共识4篇[23-24,28,30]，随机对照试验3篇[25-26,29]。见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价

本研究共纳入4篇指南，评价结果见表2。

2.2.2 系统评价的质量评价

本研究共纳入7篇系统评价，文奕舒[18]、DENG等[19]、王涛等[20]研究中，所有条目评价结果均为“是”。KRASSIOUKOV等[16]研究中，除条目4“研究论文的来源是否恰当”与条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”为“不清楚”以外，其他条目评价结果均为“是”。COGGRAVE等[17]研究中，除条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当”为“不清楚”外，其他条目均为“是”。MUSCO等[21]研究中，条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”为“不清楚”，其他条目均为“是”，NELSON等[22]研究中，除“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量的评价”为“不清楚”外，其他条目均为“是”。各研究总体上设计完整，质量较高，予以纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入4篇专家共识[23-24,28,30]，各条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。

2.2.4 随机对照试验质量评价结果

本研究纳入3篇随机对照试验[25-26,29],COGGRAVE等[25]研究中，除条目4“是否对研究对象实施了盲法”、条目5“是否对干预者实施了盲法”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法”为“不清楚”外，其余条目均为“是”。YIN等[26]研究中，除条目5“是否对干预者实施了盲法”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法”为“不清楚”外，其余条目均为“是”。BARAK等[29]研究中，条目1“随机序列的产生”、条目2“对随机方案的分配隐藏”、条目4“对结果测评者实施盲法”为“不清楚”外，其余条目均为“是”。各研究设计较完整，予以纳入。

表1 纳入文献一般特征（n=18)

表2 纳入指南质量评价结果（n=4)

2.3 证据总结结果

本研究对文献汇总，最终从肠道功能评估、营养支持、非药物干预、药物干预、康复锻炼、教育支持6个方面，形成了22条最佳证据。见表3。

3、讨论

3.1 综合评估有利于全面识别NBD类型和严重程度

NBD包含腹胀、便秘、大便失禁、排便困难等症状[5]，症状多且复杂，结合病史、体格检查、影像学对肠道功能进行综合评估，有利于全面、客观识别NBD类型和严重程度。NBD评估常用工具有神经系统分类国际标准、国际脊髓损伤肠功能基础数据集（2.0版）。神经系统分类国际标准能够体现NBD的差异，与不完全脊髓损伤患者相比，完全脊髓损伤患者的NBD更严重，且颈椎、胸椎脊髓损伤患者更容易发生NBD。国际脊髓损伤肠功能基础数据集（2.0版），由美国和国际脊髓损伤学会专家制定[14]，适用于成人脊髓损伤患者，包含排便频率、排便时间、排便方法、大便失禁、腹痛等16个项目，≥14分表示存在严重的NBD,10～13分表示存在中度的NBD,7～9分表示有轻微的NBD,0～6分表示NBD非常轻微。

3.2 合理的营养支持能够减轻脊髓损伤NBD症状

指南[15]指出，为了防止脊髓损伤患者营养缺乏，应补充适当的维生素、矿物质和蛋白质等营养物质，以减轻脊髓损伤患者NBD症状。膳食纤维对脊髓损伤患者肠道功能的影响与以往不同，YEUNG等[31]研究显示，高纤维饮食延长结肠通过时间，使NBD症状加重。因此，推荐脊髓损伤患者每天摄入纤维素基础量为15 g，可根据个体耐受情况适当调整[13-14]，最高不超过40 g。此外，颈脊髓损伤、颈椎手术、长期插管、气管切开患者，由于外伤或介入性操作其进食、咀嚼、吞咽功能受到影响[15]，恢复进食前应对其吞咽功能进行评估[25]，如吞咽功能欠佳，可选择柔软、密度及性质均匀、不易松散的食物，或通过鼻饲、肠内营养等方式摄入食物。

3.3 根据脊髓损伤患者肠道功能特点选择合适的非药物干预方式

本研究发现，非药物干预主要有手指直肠刺激、经肛门冲洗/灌洗、电刺激、腹部按摩、中医疗法5种方式。手指直肠刺激（Digital Rectal Stimulation,DRS）能够促进肛门反射性收缩、触发结肠远端反射从而诱导排便，操作者将戴手套的手指润滑后缓慢插入肛门，并根据患者反应确定干预次数，具有容易操作的特点，但与其他措施联合使用效果更好[16,23]。经肛门灌洗（Transanal Irrigation,TAI），又称灌肠，通过一个特殊装置将液体从肛门灌入直肠和结肠[32]，能够减轻便秘、大便失禁，操作前应评估患者有无肠梗阻、粪便嵌塞等症状[33]。电刺激包括经皮电刺激、经直肠电刺激、经膀胱电刺激及骶神经调节疗法等。DENG等[19]研究表明电刺激能够刺激肠道蠕动、缩短结肠运输时间，增加排便频率和减少大便失禁，对脊髓损伤患者具有安全性、有效性和无创性，且成本低。但目前相关研究较少，仍需开展大样本量、高质量的研究，以进一步验证电刺激对脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的效果。研究显示[16-17]，腹部按摩可增加肠道运动频率，减少腹胀和便秘，对急性期和恢复期的脊髓损伤患者都适用，按摩时嘱患者屈膝仰卧并呼气，沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠顺时针环形按摩[8]，操作简单、易实施。在常规康复护理基础上，采用针灸、推拿、中药等中医疗法能够改善脊髓损伤后NBD患者肠道症状[18]，由于中医疗法种类较多，需结合临床实际及患者意愿选择适宜的方法。

表3 脊髓损伤患者神经源性肠道管理最佳证据总结

3.4 药物干预是脊髓损伤患者肠道管理的有效措施

一项随机对照试验表明[25]，口服泻药是肠道管理的重要组成部分，但目前何种口服药物对改善NBD更有效还有待进一步研究[17,21]。脊髓损伤NBD常用的药物有缓泻剂、栓剂、口服药等类型[4]，开塞露属于缓泻剂，主要成分是甘油，对肠道具有润滑作用，能改善便秘症状，是日常生活中使用较多、见效快的药物，使用后左侧卧位15～30 min即可排便[24]。

3.5 脊髓损伤患者康复锻炼与健康教育是关键

脊髓损伤是突发性疾病，严重的创伤对患者生理、心理及社会功能产生巨大影响，康复治疗的目的是改善或保持患者现存功能及健康状态，防治并发症，促使患者重返社会。研究显示[34-35]，由于脊髓损伤患者居家康复时间长，并发症多，在生活、功能康复、心理等多个方面存在较高的健康教育需求。另外，脊髓损伤后患者在生活中对照护者或家属形成依赖。因此，照护者及家属的照护能力尤为重要，但目前照护者获得专业的医疗支持远远不够，疾病相关知识和照护技能缺乏，照护负担较重。研究显示[36-37]，通过“互联网+”健康教育，可以提高脊髓损伤患者的远期生活质量，有利于减轻照顾者负担。因此，今后护理工作中应借助互联网平台定期推送健康教育视频及知识，随时追踪患者情况，加强患者延续护理，为脊髓损伤患者NBD管理提供更多的支持。

4、小结

本研究从肠道功能评估、营养支持、非药物干预、药物干预、康复锻炼、教育支持6个方面，总结出22条脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍预防与管理的最佳证据，为医护人员规范脊髓损伤患者NBD管理提供循证依据。本研究纳入的证据大多数来自国外，证据转化者及使用者应结合科室与患者实际情况，选取可行性、适宜性、有效性、临床意义强的证据进行本土化应用。此外，今后应开展更多高质量原始研究，达到切实解决脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍问题。

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基金资助:宁夏医科大学总医院新入职硕士培养项目(YKDZ Y2022013);

文章来源:庞丹莉,丁雯,马凤华,等.脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍管理的最佳证据总结[J].天津护理,2024,32(05):526-532.