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前外侧肌腱固定与单束重建术治疗伴高度轴移前交叉韧带损伤

2024-12-06 47 上传者：管理员

摘要：目的探讨改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗伴高度轴移的前交叉韧带(ACL)损伤的疗效。方法将79例伴高度轴移的ACL损伤患者根据治疗方法不同分为联合重建组(40例，采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗)和单纯重建组(39例，采用单纯单束重建术治疗)。采用Lachman试验、中立位前抽屉试验以及轴移试验评价膝关节稳定性情况。采用Lysholm评分和IKDC评分评价膝关节功能。记录并发症发生情况。结果患者均获得随访，时间12～24个月。患者术后Lachman试验、中立位前抽屉试验均为阴性。末次随访时，轴移试验两组均较术前改善(P<0.05),两组比较差异均有统计学意义(P<0.05);Lysholm评分、IKDC评分分级两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。单纯重建组术后发生2例移植物再断裂，1例对侧ACL断裂，3例半月板术后再撕裂；联合重建组未发生相关并发症。结论改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗伴高度轴移的ACL损伤，可提高膝关节旋转稳定性，降低了残留轴移不稳的发生率及整体再手术率，并通过分散应力避免关节内的ACL移植物在韧带化过程中因受过高张力作用而发生再撕裂。

关键词：
前交叉韧带损伤
前外侧肌腱固定
单束重建
改良Lemaire
轴移试验
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前交叉韧带(ACL)断裂导致胫骨近端相对于股骨远端的前移、旋转和松弛。手术治疗的目的是重建膝关节稳定性，防止进一步损伤关节软骨和半月板，并最大限度地发挥ACL在日常生活和运动活动中的功能。传统的关节镜下前交叉韧带重建术(ACLR)是目前ACL损伤主要的治疗方法，但术后仍有10%～20%患者存在膝关节旋转不稳定或功能失效[1-2],主要表现为轴移试验阳性。膝关节轴移不稳定不仅会导致患者功能障碍，还可引起半月板软骨继发损伤，甚至导致ACL移植物失效[3]。解剖以及生物力学研究[4]表明，前外侧肌腱固定术是一种良好的手术技术，结合ACLR能更好地治疗ACL损伤后膝关节前外侧的旋转不稳定。然而，目前临床上对于是否需要前外侧结构联合重建、重建方式的选择及术后效果仍存在一定的争议[5]。2020年1月～2022年6月，我科采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗40例伴有高度轴移的ACL损伤患者，并与同期39例采用单纯单束重建术治疗的患者进行疗效比较，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 初次行ACLR,术前轴移试验Ⅱ、Ⅲ级；② 广泛性多关节松弛(Beighton评分≥4分)或膝关节反屈>10°;③ 影像学提示有Segond骨折；④ 胫骨平台后倾角10°～15°;⑤ 对膝关节有旋转运动(如篮球、足球等)需求人群。排除标准：① 同侧膝关节存在其他韧带严重损伤；② 合并膝关节痛风性关节炎、膝关节滑膜炎、风湿免疫性关节炎；③ 合并关节软骨严重退行性变；④ 有膝关节严重内、外翻畸形。

1.2病例资料

本研究纳入79例，均为单侧ACL闭合损伤，Lachman试验、中立位前抽屉试验均为阳性，均伴有高度轴移。根据治疗方法不同将患者分为两组。① 联合重建组(40例):采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗。男32例，女8例，年龄16～45(27.62±6.77)岁。体质量指数(BMI)18.4～27.5(22.56±1.88)kg/m2。Beighton评分0～9(2.86±2.83)分。致伤原因：扭伤摔倒29例，交通事故伤6例，高处坠落伤5例。合并半月板损伤15例。伤后至手术时间8～31(15.13±5.56)h。② 单纯重建组(39例):采用单纯单束重建术治疗。男32例，女7例，年龄17～44(29.46±7.98)岁。BMI 18.1～26.8(22.66±1.93)kg/m2。Beighton评分0～8(2.92±2.53)分。致伤原因：扭伤摔倒26例，交通事故伤9例，高处坠落伤4例。合并半月板损伤12例。伤后至手术时间8～31(15.69±5.74)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。

1.3手术方法

腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位。① 单纯重建组：取膝关节常规前内和前外入路，置入关节镜探查半月板及软骨损伤情况，根据半月板损伤情况选择半月板缝合或成形治疗，明确ACL断裂情况。于胫骨结节内侧鹅足止点处做长约3 cm纵行切口，显露股薄肌及半腱肌并分离取出，分别用2号Ethibond缝线编织缝合肌腱两端，对折成四股，测量直径为7～8 mm,湿纱布覆盖备用。股骨隧道在残端中心偏后上，以后软骨缘终末拐点为参考标志，使用偏心距导向器定位，通过前内侧入路屈膝120°位钻孔制备(保留1～2 mm的后壁)。胫骨隧道位于ACL胫骨足印的中央，参考外侧半月板前角游离缘延长线偏前方、内侧髁间嵴外侧面，经取腱切口从外向内钻孔，尽量保留胫骨侧残端。通过胫骨隧道拉入移植肌腱到股骨髓，股骨侧采用悬吊固定，胫骨侧选择合适直径的界面挤压螺钉固定。检查重建移植肌腱位置适宜，冲洗关节腔并缝合切口。② 联合重建组：ACLR步骤同单纯重建组。检查重建移植肌腱位置适宜后，屈膝80°,做股骨外上髁近端10 mm处至Gerdy结节后外侧缘弧形切口，显露髂胫束(ITB)并在其后缘切取1.0～1.2 cm宽度移植物，保留远端Gerdy结节的附着点，分离近端约10 cm并切断，移植物游离缘用抗菌微乔可吸收1号线做长2～3 cm的缝合编织。通过触诊识别外侧副韧带及其股骨止点，将前外侧肌腱移植物绕过外侧副韧带的深面，清除股骨外髁与腓肠肌外侧头近端的脂肪垫小区域，股骨侧止点位于股骨外上髁向近端、向后各5 mm处，取⌀2 mm克氏针在股骨止点指向前内侧近端打入，并将游离缘移植物缠绕，屈伸膝关节观察其等长性。用⌀6 mm股骨钻制备股骨止点处骨隧道，将前外侧肌腱移植物的编织末端引入隧道，拉紧后使用界面挤压螺钉固定，冲洗关节腔，缝合切口。

1.4术后处理

两组术后处理方法相同。采用弹力绷带包扎患肢，膝关节局部冷敷，并佩带可调式膝关节支具。鼓励患者早期功能锻炼，麻醉作用消失后即开始膝关节伸直位抬腿及踝泵运动锻炼。术后1周内患膝即可屈曲达60°。术后2周开始应用骨筋活络外用颗粒熏洗结合点按刺激膝关节近部特定穴位，每日1次，每次30 min。术后4周内屈膝达90°。4周后在可耐受的情况下，尽量屈膝到最大角度以防止关节粘连。半月板缝合患者术后4周内扶双拐患肢不负重行走，4周后弃拐完全负重行走；半月板未损伤或者成形患者，术后第1天扶拐下地部分负重行走，6周后可弃拐完全负重行走。术后8周去除膝关节支具。6个月后开始逐渐恢复慢跑等非对抗性运动锻炼，12个月后恢复正常体育活动。

1.5评价指标

采用Lachman试验、中立位前抽屉试验以及轴移试验评价膝关节稳定性情况。采用Lysholm评分和IKDC评分评价膝关节功能。记录并发症发生情况。

1.6统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～24个月。

2.1两组膝关节稳定性情况比较

术后MRI检查显示ACL移植物形态良好，连续性完整。患者术后Lachman试验、中立位前抽屉试验均为阴性。末次随访时，轴移试验分级两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01),两组比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

2.2两组膝关节功能比较

末次随访时，膝关节活动度：屈曲125°～140°、伸直-5°～5°;Lysholm评分、IKDC评分分级两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2、3。

2.3两组并发症发生率情况

两组手术切口均一期愈合，无感染、关节僵硬等严重并发症发生。单纯重建组术后发生2例移植物再断裂，1例对侧ACL断裂，3例半月板术后再撕裂，均需再次关节镜手术治疗。联合重建组未发生相关并发症。

2.4联合重建组典型病例

见图1～4。

3、讨论

3.1膝关节轴移程度与前外侧结构密切相关

ACL损伤术后常残留前外侧旋转不稳定[6],这种不稳定性通常可采用轴移试验来评估。轴移试验根据正常、滑动、跳动、交锁或半脱位四种情况分为0～Ⅲ级，其中0级和Ⅰ级被定义为低度轴移，而Ⅱ级和Ⅲ级被定义为高度轴移[7]。研究[8]表明，术前高度轴移与ACLR后移植物再断裂及术后膝关节残留旋转不稳的风险增加相关。文献[9-10]报道，膝关节前外侧韧带损伤是导致膝关节高度轴移的因素之一。同时外侧半月板后根部撕裂会影响ACL损伤后膝关节出现轴移的程度[11]。ITB被证明对前外侧轴移的控制有影响[12]。而ACL本体感觉恢复不良也是造成膝关节不稳的主要原因[13]。因此，前外侧轴移的控制是由关节内和关节外结构共同作用的，由ACL、内外侧半月板、前外侧结构(ITB、膝关节前外侧韧带和增厚的外侧关节囊)协同工作。ACL损伤可能会导致这些结构的综合损伤[14]。尽管生物力学研究[15]表明，双束ACLR中额外的后外侧束有助于控制旋转松弛，但并没有显示比单束重建技术有任何显著的优势。且由于增加了手术的复杂性，双束技术很难得到普及[16]。因此，随着ACL研究的深入，越来越多的学者开始关注前外侧结构，并且提出通过前外侧肌腱重建或增强的方法来重建膝关节的旋转稳定性。

表1两组手术前后轴移试验分级情况比较[例(%)]

表2两组Lysholm评分比较[分，

表3两组IKDC评分分级情况比较[例(%)]

图1患者，男，25岁，左膝ACL断裂，轴移试验Ⅱ级，采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗

图2患者，男，30岁，左膝ACL断裂，轴移试验Ⅱ级，采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗

图3患者，男，20岁，右膝ACL断裂，轴移试验Ⅱ级，采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗

图4患者，男，25岁，左膝ACL断裂，轴移试验Ⅱ级，采用改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗

3.2膝关节前外侧肌腱固定联合单束重建的疗效

改良Lemaire前外侧肌腱固定中ITB移植物一端一般不做剥离附着在Gerdy结节上，以减少所需的皮肤切口和软组织剥离[17]。尸体研究[18]中显示，ACLR中加入前外侧肌腱固定，可以改善膝关节运动学。Beckers et al[19]回顾了11项随机对照试验和前瞻性队列研究，表明与单纯的ACLR相比，联合前外侧肌腱固定降低了移植物破裂率和旋转松弛率。研究[20-21]显示，对于高度轴移的ACL损伤患者，在ACLR的基础上联合前外侧肌腱固定术治疗可获得满意的膝关节旋转稳定性和膝关节功能。本研究中，术后Lachman试验、中立位前抽屉试验均为阴性，轴移试验、Lysholm评分、IKDC评分分级与术前比较差异均有统计学意义，说明两组治疗效果均有效。但联合重建组末次随访时轴移试验优于单纯重建组，表明额外的前外侧肌腱固定术可以重建前外侧结构，并在消除高度轴移方面具有协同作用。另外，单纯重建组术后2例发生移植物再断裂，1例对侧ACL断裂，3例半月板术后再撕裂，联合重建组未发生相关并发症。说明改良Lemaire前外侧肌腱固定联合单束重建治疗伴高度轴移的ACL损伤可降低残留轴移不稳的发生率及整体再手术率，其通过分散应力保护关节内的ACL移植物在韧带化过程中免受过高的张力作用，降低了移植物被过度拉伸导致再撕裂的风险[22]。

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基金资助:广东省中医药管理局科研项目(编号:20231365);广东省东莞市科技局社会发展科技项目(编号:20221800900102);

文章来源:洪钟源,黄中强,王俊,等.前外侧肌腱固定联合单束重建术治疗伴高度轴移的前交叉韧带损伤[J].临床骨科杂志,2024,27(06):796-800.