急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome, ARN)是一种严重的致盲性眼病，其特点为发病急，进展快。如果不能及时准确地诊断并给予针对性的治疗，会给患者带来不可挽回的视力损失。然而，由于ARN的临床表现复杂多样，易与其他眼部疾病混淆，从而导致误诊的发生。本文对2024年6月1例ARN误诊病例进行分析，旨在探讨其临床特点及误诊原因，现报告如下。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院医学伦理委员会审批(编号：2024-KY-359),患者签署知情同意书。

1、病例资料

男，39岁。主因右眼视物模糊，视力下降10 d, 伴眼红，眼前黑影遮挡感，在外院(三级甲等医院)眼科就诊，诊断为右眼虹膜睫状体炎，给予妥布霉素地塞米松滴眼液右眼点滴，3/d。治疗5 d后患者自觉症状无明显好转来我院就诊，门诊以“右眼全葡萄膜炎”收入院。患者5年前曾患腰部带状疱疹。入院后一般及全身查体未见异常。眼部专科检查：右眼视力0.6-,左眼视力1.0;双眼睑无红肿，右眼球轻度充血，角膜透明，尘状角膜后沉着物(++),前房深浅正常，房闪(++),瞳孔圆，直径约3 mm, 对光反射存在，晶状体透明，玻璃体尘状混浊(++),眼底模糊，视网膜前玻璃体可见2个雪球样混浊。眼底检查示右眼视盘边界欠清，后极部视网膜未见明显异常，中周部视网膜散在圆片状黄白色坏死灶；左眼未见明显异常。入院当日荧光素眼底血管造影：右眼视网膜动静脉充盈时间分别为15.38、17.44 s, 动静脉完全充盈时间为24.41 s; 造影早期右眼视盘上方线状高荧光，周边视网膜可见多个圆片形高荧光；造影晚期右眼视盘荧光着染，局部血管壁着染伴渗漏。吲哚菁绿血管造影：右眼周边可见多个圆形遮蔽荧光，晚期局部血管管壁可见点状荧光(图1)。完善自身抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、EB病毒DNA、HLA-B27、红细胞沉降率、C反应蛋白检测均未见异常。考虑“全葡萄膜炎”,“中间葡萄膜炎”不除外，给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80 mg静脉滴注治疗1 d, 症状无好转，停用糖皮质激素。

入院第2天完善三面镜检查：右眼周边视网膜片状黄白色坏死灶，玻璃体可见多个雪球样混浊。光学相干断层扫描：右眼玻璃体后脱离，视盘区神经纤维层增厚，黄斑区及视盘上方视网膜前可见大量点簇状高反射点(图2、图3)。激光扫描眼底照相广角拼图示：右眼周边视网膜片状黄白色坏死灶，中周部视网膜散在圆片状黄白色坏死灶，周边动脉血管呈白鞘状改变(图4a)。眼部B超：右眼晶状体在位，回声尚均匀，眼轴长，玻璃体内可探及点状、絮状弱回声，球壁向后凸起，视网膜面尚光滑。超声生物显微镜：右眼前房内可见点状回声。房水眼内液检测(北京智德医学研究所):白细胞介素-6 1 878.6 pg/mL(参考范围：1.0～50.0 pg/mL),白细胞介素-8 449.3 pg/mL(参考范围：0～20 pg/mL),血管细胞黏附因子74 119.6 pg/mL(参考范围：200～1 000 pg/mL),带状疱疹病毒核酸载量5.24×105copies/mL(参考范围：<5×102copies/mL)。明确诊断为右眼ARN(带状疱疹病毒感染)。误诊时间6 d。给予妥布霉素地塞米松滴眼液，6/d; 复方托吡卡胺滴眼液，3/d; 更昔洛韦眼用凝胶，4/d; 妥布霉素地塞米松眼膏，1/晚；阿司匹林100 mg口服，1/d。阿昔洛韦注射液750 mg静脉滴注，3/d; 12 d后改为泛昔洛韦500 mg口服，2/d; 注射用更昔洛韦3 mg球内注射(3 mg∶0.1 mL),每4天行玻璃体腔注射1次，连续注射5次。静脉滴注抗病毒药物2 d后，加用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80 mg静脉滴注，每7天减量10 mg。同时应用补钙抑酸药物，预防糖皮质激素相关不良反应。

治疗2周后，前房水眼内液检测：带状疱疹病毒核酸载量降至1.75×105copies/mL,白细胞介素-8降至67.4 pg/mL,治疗有效。经积极抗病毒、抗炎、抗凝、营养支持治疗3周后，专科查体：右眼视力0.6+,左眼视力1.0(矫正);虹膜睫状体炎消退，玻璃体混浊减轻，眼底周边黄白色坏死灶大部分消退。荧光素眼底血管造影：右眼视网膜动静脉充盈时间分别为16.41、17.67 s, 动静脉完全充盈时间为24.41 s; 造影早期右眼周边视网膜可见斑驳高低荧光区，散在低荧光区；造影晚期右眼视盘荧光渗漏，黄斑区荧光着染。左眼未见明显异常。前房水眼内液检测：带状疱疹病毒核酸载量降至5.72×104copies/mL,白细胞介素-8降至56.4 pg/mL。该患者病毒核酸载量明显下降，视力改善，眼部病情平稳出院，出院后继续口服抗病毒药物，定期门诊复查并调整用药。出院1个月门诊复查，右眼视力0.8-、左眼视力1.0(矫正),虹膜睫状体炎完全消退，玻璃体混浊(+),眼底视网膜坏死病灶完全消退。荧光素眼底血管造影检查周边视网膜仍有少许斑驳片状影。继续口服抗病毒药物，定期门诊复查，监测肝肾功，必要时行房水眼内液检测。治疗45 d后激光扫描眼底照相广角拼图示：右眼周边视网膜片状黄白色坏死灶消退，仅鼻下分支动脉血管节段性白鞘状改变(图4b)。

2、讨论

2.1 疾病概述

ARN是由疱疹病毒(主要为带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒)感染引起的一种严重致盲性眼病。ARN可发生于任何年龄段，但多见于15～75岁，男性稍多于女性，约1/3的患者双眼发病，多见于免疫功能正常或低下者。ARN病情发展快，视力预后差[1]。ARN患者通常发病隐匿，容易误诊。

2.2 临床特点

ARN患者早期可出现单侧眼红、眼痛、异物感、视物模糊、眼前黑影等症状，视力下降一般不明显，后期病变累及黄斑区或出现视网膜脱离时，视力会显著下降。ARN眼部体征表现为轻中度虹膜睫状体炎，如轻度睫状充血、尘状或羊脂状角膜后沉着物、轻中度前房闪辉、散在虹膜后粘连，偶尔可见前房积脓，也可表现为中度以上玻璃体炎。ARN眼底表现为视网膜黄白色坏死灶、视网膜动脉血管炎、视网膜脱离等。黄白色坏死灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶；视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为闭塞性血管炎。ARN后期常引起玻璃体液化、裂孔形成、视网膜增殖牵拉、视网膜脱离等。

ARN的眼底改变早期常出现在中周部[2],但少数患者眼底病变首发于黄斑区，需加以鉴别。王茹等[3]曾报道1例ARN患者以黄斑区视网膜坏死和视盘水肿为首发症状，后出现周边视网膜坏死，房水检测为带状疱疹病毒感染。MINAMOTO等[4]报道1例单侧ARN患者，以黄斑区渗出为首发症状，4 d后出现黄斑水肿伴出血和渗出，颞侧周边视网膜出现多处坏死灶。ARN多为单眼发病，但1/3患者可双眼发病，或双眼前后发病。DUTTA MAJUMDER等[5]报道了1例双眼视力下降的ARN患者，1周前有发热病史，眼底表现为视网膜后极及周边散在坏死灶，伴有黄斑水肿、散在出血及棉絮斑。LEI等[6]回顾分析30例双眼ARN患者的临床资料，发现患者通常在几个月内对侧眼发病，有的在数年后发病，后发病眼炎症和视网膜坏死症状较首发眼轻，视网膜脱离较少，视力预后较好。

2.3 诊断

1994年美国葡萄膜炎学会制订的ARN诊断标准[7]:周边视网膜出现1个或多个边界清晰的坏死病灶；未使用抗病毒药物时，病情迅速发展；视网膜坏死呈环形发展；以动脉炎症为主的闭塞性视网膜血管炎性病变；前房及玻璃体内炎症反应。2015年日本ARN研究组提出了两类确定性标准[8]:病毒确诊和病毒未确诊，二者都需要有眼前段炎症、周边视网膜黄白色病变，并持续观察以确定病程。病毒确诊除实验室检查明确致病病毒外，还需要满足以下任意1项：病灶快速环状扩张、视网膜裂孔或视网膜脱离形成、视网膜血管闭塞、视神经萎缩进展或抗病毒治疗有效。病毒未确诊为经实验室检查未能明确具体的致病病毒，且需要满足上述条件中的任意2项及任何2项其他临床特征，如视网膜动脉炎、视盘充血、玻璃体炎或眼压升高等。以上美国葡萄膜炎学会及日本ARN研究组诊断标准均需在就诊过程中多次观察，因此无法初次就诊时用于诊断ARN。2021年葡萄膜炎命名标准化工作组提出的ARN诊断标准增加了眼内液检测，可用于初诊患者的诊断，准确率在90%以上。其诊断标准包括：外周坏死性视网膜炎及其他；眼内液聚合酶链反应测定单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒阳性；具有特征性临床表现的视网膜周围性或融合性视网膜炎、视网膜血管鞘和(或)阻塞，以及轻度以上的玻璃体炎[9]。

2.4 治疗及预后

ARN患者在早期积极抗病毒治疗下，病情可以得到很好控制。但未接受正确治疗时，ARN病情发展迅速，约70%的患者对侧眼可受累，50%以上患者可出现视网膜坏死萎缩、裂孔形成、视网膜脱离等，导致视力丧失[10]。

图1 被误诊的急性视网膜坏死综合征患者右眼荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影图像(男，39岁)

图2 被误诊的急性视网膜坏死综合征患者治疗前右眼黄斑光学相干断层扫描图像(男，39岁)

2a.黄斑区视网膜前及玻璃体可见点簇状高反射点；2b.视网膜颞下方2个圆形低反射信号影为玻璃体内雪球样混浊遮挡所致。

图3 被误诊的急性视网膜坏死综合征患者治疗前右眼视盘光学相干断层扫描图像(男，39岁)

图4 被误诊的急性视网膜坏死综合征患者治疗前及治疗45 d后右眼激光扫描眼底照相广角拼图(男，39岁)

ARN早期诊断和早期治疗尤为重要，对阿昔洛韦耐药的患者可加用膦甲酸钠玻璃体腔注射，可通过非竞争性抑制病毒DNA聚合酶的磷酸盐结合部位，阻断病毒DNA的合成，达到抗病毒的作用。抗病毒药物可应用数周到数月不等，一般认为眼底病灶消退，造影检查无活动性病灶，眼内液病毒检测阴性或病毒核酸载量低于1×103copies/mL时可停药，但仍需密切观察病情变化[11]。也可在坏死病灶边缘的正常视网膜区域进行预防性视网膜激光光凝术治疗以降低视网膜脱离风险。重度玻璃体炎症反应、裂孔形成或出现增殖性视网膜脱离时，应行玻璃体切除术治疗[12-13]。ARN的孔源性视网膜脱离率是所有葡萄膜炎中最高的，发生率为20%～73%。ARN相关的视网膜脱离因裂孔及牵引因素而变得更复杂，最终的视力预后不佳，波及黄斑的视网膜炎或视神经萎缩患者视力预后更差。目前，在临床上预防性激光光凝及预防性玻璃体切除术治疗仍存在争议[14-15]。

2.5 误诊原因分析

2.5.1 临床表现的相似性：

ARN误诊率可高达85.7%,尤其是在发病初期[16]。早期症状如眼红、眼痛、视物模糊、黑影遮挡感等与虹膜睫状体炎、青光眼睫状体炎综合征、中间葡萄膜炎等相似[17]。首诊医生对此类疾病易产生混淆。ARN的典型表现如视网膜坏死灶、闭塞性视网膜动脉炎、玻璃体混浊等在发病初期并不明显。ARN早期眼底视网膜坏死灶多发生在周边部，需散瞳详细检查周边视网膜或广角眼底照相才能发现，增加了诊断的难度。

2.5.2 对ARN认识的不足：

部分接诊医生对ARN的临床特征、诊断标准及病情进展缺乏深入了解，在诊断过程即使发现同时具备虹膜睫状体炎、玻璃体炎，也未想到该病的可能。而且检查周边视网膜病灶的意识不足，仅满足于常规后极部视网膜检查，忽略了散瞳检查周边视网膜，导致漏诊、误诊。

2.5.3 实验室检查的局限性：

ARN的诊断除临床症状和体征外，在早期症状不典型时还需要依赖房水和玻璃体病毒基因或抗体检测等实验室检查。但这些检查并非所有医疗机构都能常规开展，有时因设备或技术限制而无法进行，造成漏诊、误诊。

2.5.4 病情复杂多变：

ARN的病情复杂多变，不同患者间的症状和体征存在差异，这使得诊断更加困难。ARN可能与其他眼部疾病同时存在，如葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜脱离等，这些并发症的出现可能进一步混淆诊断。

2.5.5 患者个体差异：

不同患者的免疫系统反应和疾病表现存在明显差异，这可能导致相同疾病在不同患者间表现出不同的症状和体征。本例患者既往发生带状疱疹时仅表现为腰部典型带状疱疹样改变，但疼痛不明显，而此次右眼ARN仅表现为视物模糊，眼前遮挡感，而无明显的眼红、眼痛症状。

2.6 防范误诊措施

2.6.1 加强对ARN的学习和了解：

眼科医生要大量阅读ARN相关文献，不仅要了解其典型眼底表现为视网膜坏死病灶由中周部向后极部进展，也要了解罕见情况，如少数ARN病例视网膜坏死灶首发于黄斑区，或黄斑区及中周部病灶同时出现。

2.6.2 详细询问病史和查体：

尤其是ARN发病早期，对发现虹膜睫状体炎、玻璃体炎及眼底散在黄白色坏死灶的患者，要考虑到ARN可能，需散瞳详细检查周边眼底，必要时行三面镜或广角眼底照相检查，争取早期发现周边坏死病灶，减少漏诊误诊。ARN进展快，要密切观察病情变化，不能掉以轻心。

2.6.3 尽早进行房水或眼内液检测：

对早期眼部典型体征不明显，又高度怀疑ARN时，应尽早行房水或玻璃体眼内液检测[18],有助于判断有无活动性病毒复制，了解活动性炎症的程度。根据检出的感染病毒类型，针对性用药，为早期诊治，争取时间。雷博雅等[19]研究发现，带状疱疹病毒相关ARN抗病毒治疗后房水带状疱疹病毒核酸载量明显下降，且与ARN病情密切相关。眼内液检测还有助于判断治疗是否有效，观察治疗过程中病毒核酸载量的下降情况。

综上所述，当遇到主诉视物模糊，表现为虹膜睫状体炎、玻璃体炎的患者时，要详细检查眼底，仔细询问病毒感染史，提高警惕，考虑到ARN的可能。早期行房水或眼内液检测，积极完善眼科相关检查，有利于减少漏诊、误诊，改善患者预后。

参考文献:

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[11]张军,刘芳,董明霞,等.玻璃体腔注射更昔洛韦治疗急性视网膜坏死[J].检验医学与临床,2022,19(S02):112-115.

[12]田非儿,王玉清.急性视网膜坏死综合征的早期诊断及治疗进展[J].中国医学创新,2024,21(8):179-182.

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[16]魏碧霞,刘玉秀,丁琳.14例急性视网膜坏死临床特点分析[J].新疆医学,2023,53(4):391-393,506.

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[18]朱俊东,谢昱宇,刘向阳,等.眼内液检测在急性视网膜坏死综合征诊断中的应用[J].眼科学,2023,12(2):65-72.

[19]雷博雅,王朱健,顾瑞平,等.水痘-带状疱疹病毒相关急性视网膜坏死综合征抗病毒治疗早期房水病毒DNA载量变化[J].中华眼底病杂志,2022,38(5):371-375.

文章来源:仝春梅,靳韬,王超英,等.急性视网膜坏死综合征早期误诊原因分析[J].临床误诊误治,2024,37(19):28-32.