干眼是临床常见的慢性眼表性疾病，存在泪膜不稳定、眼表炎症、神经感觉异常等多种病理机制，导致患者出现视物疲劳、眼干、异物感、疼痛等不适症状，对生活质量、工作效率造成明显影响[1]。当前干眼治疗以外用人工泪液、抗炎、手术为主，可缓解症状，但远期疗效不稳定，在治疗上仍存在很大探索空间[2]。干眼狭义上属于中医学“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯症”等范畴，广义上属于“燥证”，多数医家认为其与“阴不足”相关，常运用滋阴清肺、滋补肝肾、益气养阴等治法进行治疗[3]。然而临床上部分患者使用滋阴法并无明显疗效。眼表微环境失衡是导致干眼发生的重要原因[4]，彭清华教授认为从中医角度可理解为阴阳失衡致津液、精血无以荣养目窍，除阴不足外，阳气的虚衰或阻滞亦可导致阴虚的发生，故不可一味使用补阴之法，当辨明导致阴虚之象的根本原因，恢复眼表阴阳平衡。针对阳虚或阳郁导致干眼的患者，彭老师常采用辛润之法通阳化阴，以助目窍得润。现将彭老师临床运用“辛以润之”法治疗干眼的经验总结如下。

1、“辛以润之”概述

“辛以润之”源于《素问·脏气法时论篇》，“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，后世医家对此的阐释为：肾燥存在肾阳虚弱，气津不通的病机，故以辛温发散，宣通气津[5]。还有医家提出，辛润温阳化气不仅只是温肾阳，还可通过运化脾肺之阳以解决“津不上承、水不下注”的状况[6]。总之，辛润之法是通过辛温助阳，蒸化水谷成津，疏通三焦，以输布津液于周身而发挥濡润作用。同时，辛温能使瘀滞得通，行血润窍，《难经》云“血主濡之”，周身内外各组织官窍均需在血液的濡养作用下才能发挥功能。张仲景善以辛通之法助润通津，如因肾阳虚衰、寒邪凝滞所致的燥证用金匮肾气丸温补肾阳、辛温散寒，因瘀血停滞致口干唇燥者则用温经汤温阳活血化瘀；汪机用半硫丸治疗便秘，并在《医学原理》中注释道“经云：辛以润之，用半夏、生姜、葱白等诸辛以开结，阿胶益血润燥”。现代临床中辛润之法在灼口综合征[7]、消渴[8]、干燥综合征[9]等疾病的治疗中亦有一定应用。干眼属“燥证”之列，辛润法可助目窍得津而润，得血而荣，故可借鉴治疗干眼。

2、干眼阴虚表现的病机分析

干眼的症状特点为“干、燥、涩”，诸多古籍中均有描述，如《证治准绳》云：“亦有不肿不红，但如沙涩昏痛”，《目经大成》云：“此症轮廓无伤，但视而昏花，开闭则干涩异常”。然《存存斋医话稿》谓：“盖同一枯燥证，有阴凝阴竭之分，霄壤悬殊，万一误投，死生立判，不可不细审也。”可见，干眼所表现的“干、燥、涩”虽属阴虚症状，但其阴虚实质却有不同。《金匮启钥》在论述神水将枯症时提到“盖神水即气中之精液，阳不生即阴不长也”，阴阳相互化生，故阴虚并非孤立致病，常与阳虚常相引为病，临床诊治时当结合全身症状具体分析。

2.1阳虚生寒，阴液凝滞

人体水液生成、输布、流通至各脏腑官窍需历经“水饮入胃”至“水精四布，五经并行”的过程，其中需要脾土运化、肺金宣降、肾水气化的作用[10]，而运化、宣降、气化的过程中最重要的就是阳气的推动。

2.1.1脾阳不足，阴精不化

《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾主为胃行津液。”饮食入胃后经脾的运化、升清，把津液灌注至四肢百窍，是脾阳功能正常的体现[11]。薛己认为阴虚的本质在于脾阳不振，胃气虚弱。若脾阳不足，则运化不利，脾气散精不畅，清浊不分，清气无以上荣，浊气无法下流，故可能表现为头面五官的滋养不足以及中焦湿浊之气的盘踞，此为阳虚津凝之象，如《素问·玉机真脏论篇》言：“脾不及则令人九窍不通”。脾阳不足，水谷之气无法转化为精微，则百荣皆枯，精无所化，血无所生，液无以成，最易导致干眼的发生。2.1.2肺阳不足，津液不布临床上干眼辨证多归于肺阴不足。彭老师认为，肺阳亏虚亦是干眼的重要病机。肺阳是肺气中具有温煦、宣发作用的部分，是肺通调水道的动力，主宰着温肺化津的作用，在内温煦心、肺等脏，在外温养皮毛孔窍[12]。肺阳驱动，使肺朝百脉，从而以滋润充养全身，如《灵枢·决气》所言“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”。若肺阳亏虚，肺的温煦气化功能失调，阳不化津，津液不布，头面孔窍失养，可导致口干、眼干之症。

2.1.3肾阳不足，津不上承

肾者水脏，主津液，司气化，又主一身之阴阳，若肾阳不足，肾水失其温煦，阴寒内生，则人体阴液代谢循环停滞。《景岳全书》言：“盖水为至阴，故其本在肾，水化于气。”气化的过程离不开肾阳的推动。部分患者皮肤、黏膜、五官的干燥之症并非燥邪引动，而是内伤凉燥，实乃肾阳不足，因而难以蒸化津液滋润全身。老年干眼患者最易出现此证，因年老体衰，肾气逐渐衰弱，肾阳虚惫，致津不上荣，目失所养，故发生干眼。

2.2阳郁气滞，阴液不行

彭老师指出，阳郁的重点不在阳气的亏虚而是阳气的郁滞。阳者为阴之主，阳气流通，则阴气无滞，阳气郁于内，则津液不达于外。因气能行津，津能载气，津液得到气的推动作用而输布正常；反之则气滞津停，津液输布异常不能达腠理皮肤孔窍，从而出现“不荣”的干燥症状。肝郁是导致阳郁的最常见因素。《证治准绳》云：“肝喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。”肝气郁滞则枢机不利，阳无以用，泪液生成和排泄功能无法正常运行，目失濡养则干涩。此外，气滞又会导致痰湿、瘀血等病理产物的产生，均可困阻阳气，难以升清，进一步加剧阳气郁滞。总之，阳气生发不够或升达不畅，均会导致干眼的发生。

2.3阴枯液耗，虚阳上越

阳气的不足与郁闭会导致阴虚，若阳气亢奋，形成虚火，亦会灼伤阴液，此即《格致余论》所谓“阳常有余，阴常不足”。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳亢者为焦枯，阴之凝者为封闭。”虚火妄动，从而滋生内燥，内燥从阳化热，煎熬阴精，目窍不得滋养，故发生干眼。此类患者多是素体阴虚，又误用香燥、辛烈之品，进而导致温燥伤阴、阴虚阳亢。又因阳浮于上，反致下焦虚寒，故临床上常见此类患者有眼干、涩、痛，口舌生疮，失眠多梦，心悸，口咽干燥，面赤，腹冷，大便稀溏，足膝冷等上热下寒诸症。

3、辛以润之的具体应用

由上可知，干眼表现出的阴虚症状根本原因有三：一是阳气不足，虚寒内生，阴液凝滞无以流行，此时当以辛温之品温阳散寒、运化津液；二是阳气虽足但闭阻于内，故阴液随之停滞，此时当以辛开之品透阳解郁、通滞运津；三为阴液枯竭，阳气亢奋，此时当以甘酸为君，养阴生津，以辛润作臣，助阴化生。

3.1阳虚津凝，辛以助之

若阳气衰弱，则温煦推动力量不足，阴津凝结不至，精血不化，就可能出现局部干燥的病症，此时当辛温化气以治其燥。冯元成在《上池杂说》提到“今之治目者，大都用凉药点治，不知目者血之华，血得热则行，得寒则凝。故睛明之府，不可一毫楂滓，当以外传热药以散其邪，则睛膜舒转；内用温药以和其血，则血脉通利”，并表示“用大热剂则凝血复散，前药皆得奏功，此可为治眼之良法”。彭老师治疗阳虚型干眼遵循此法，常以辛温之品通行血脉以润目。辛温助阳，发挥阳气的推动作用，则津可敷布。对于脾阳亏虚的干眼患者，若伴有畏寒喜暖，纳食较差，大便稀溏，舌淡红、苔白，脉濡或细或弱等症，常用附子理中丸培补中焦阳气，或配伍干姜、白术等辛散困厄之脾土。若是脾气不足伴视疲劳明显时，则用四君子汤、六君子汤、补中益气汤加减以健脾益气、助阳升阴。同时，注重理气化湿以助困厄之脾阳得解，常伍以陈皮、半夏、木香、砂仁等，此即《素问玄机原病式》所谓“盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”。对于肺阳亏虚的干眼患者，若伴有眼干，口干，渴喜热饮或饮水不多，咳嗽、咳稀白痰，舌淡苔白，脉沉或滑，此为肺阳虚水饮内停证，常用小青龙汤温肺化饮，使津液上承，以润目窍，或配桔梗-杏仁药对一升一降，辛散宣通以恢复气液流通。对于肾阳亏虚的干眼患者，若出现如畏寒，耳鸣健忘，小便不利，舌暗淡、苔白腻，脉沉等肾阳亏虚之症，常选用金匮肾气丸、《辨证录》引火汤，或配伍附子、肉桂等大辛大热之品温煦命门之火，达到阳中求阴，温肾化津之效。该治法源于《重订通俗伤寒论》的治疗思路，言：“阴凝则燥也。治宜温润。每用《金匮》肾气汤加减”，以辛温之品补肾温阳，恢复肾阳温煦气化水液之功能，助阴液输布至目窍。

3.2阳郁津停，辛以行之

阳气升达不畅，则津液不行，目窍不利。彭老师指出，若阳郁在肌表、卫气，可使用麻桂类方。麻黄质轻中空，性辛温、气味俱薄，具有清扬外达、通阳化阴的功效，在里使精、血、津液流通，在表使骨节、肌肉、孔窍不闭[13]。桂枝辛、甘、温，既可畅达肝气，又能“通经络而开痹涩”（《长沙药解》）。桂枝汤辛温通阳，调和营卫，可助津血上达目窍，若乏力、畏寒或疼痛明显，则加附子为桂枝加附子汤；若阳气郁结于内，伴见情志不畅、胸满、手足厥冷者，可用四逆散疏肝理脾，透达郁阳。若见目珠燥涩不适，眨眼频繁，伴见情志抑郁，神疲食少、口燥咽干，可用逍遥散加减；若见口渴，默默不欲饮食，两胸胁胀满，心下痞满等柴胡汤症，可用小柴胡汤升阳，畅达气机，助津转运。此外，痰湿瘀血等病理产物的堆积可进一步加剧阳气郁滞，且因其致病缓慢而隐匿常易被忽视，因此在干眼临床治疗中，不可只着眼于眼局部病变，当审慎体察舌苔、舌下络脉、脉象，舌暗、舌下络脉迂曲或脉弦迟滞者可适当配伍川芎、红花、莪术、三棱等辛温破气行血之品。总之，只有辛散诸邪与振奋元阳相结合，才能疏通困厄之阳气，使阳气舒展，阴液流通则目润。

3.3阴亏津竭，辛以化之

阴液枯竭者以补阴为第一要义，不可妄投辛燥之品。《证治准绳·杂病》云：“治惟滋阴养水，略带抑火，以培其本，本正则清纯之气和，而化生之水润。”对于严重眼干、口干、舌红少津的干眼患者，彭老师常用西洋参、南沙参、北沙参、玉竹、天花粉、乌梅、麦冬、五味子等甘酸濡润之品养阴增液、生津润燥，或配合增液汤以增补机体之阴，壮水之主，以制阳光。然单纯补阴常收效缓慢，且阴阳相互化育，辛温扶阳可助阴化。《丹溪心法》言：“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田者，所以补阳，阳升阴长故也。不可用附子，止多可服人参”；《言医选评》又言：“阴从乎阳，凡阴虚者，必皆用人参补阳而生阴”。可见，阴液亏虚极甚，仍可使用辛温之品补充阳气，但需遵循“少火生气”之意，故不可使用附子、干姜等大辛大热之品，彭老师常以阴阳并补之人参、黄芪、肉苁蓉等滋生元阳以助阴化生。现代研究[14]亦表明，人参与黄芪同用可补气升阳，达阳中育阴之效，能提高治疗干眼的疗效。虽以养阴生津为先，辛温扶阳为辅，但虚火不抑，则温燥不除。顾护阴之“不足”的前提是调控阳之“有余”[15]。若阴亏至虚火上炎，上热下寒之症明显，如眼眵黄稠、眼角灼热刺痛与下肢畏寒、腹泻等症并见，常以一味肉桂引火归元，与黄连合用成交泰丸，清上温下，使虚火自除，去燥存阴。《本草汇言》言：“肉桂，下行而补肾，能导火归原以通其气。”但需注意肉桂用量不可过大，临床常用2～3 g。

4、医案举隅

患者，女，36岁，2023年10月23日初诊。主诉：双眼干涩伴视疲劳半月余。患者半月前加班后觉双眼干涩不适，视物疲劳，连续工作2 h以上便视物模糊，休息后好转，外用玻璃酸钠滴眼液未见明显缓解。刻下症见：双眼干涩、视物疲劳、自觉视物模糊，间歇性发作，休息后好转，白睛微黄，晨起眼眵多，色白，怕冷，疲倦乏力，食欲正常，食后腹胀，口干但不欲饮水，寐可，小便清长，大便正常；舌淡红、苔白腻，脉沉细。眼科检查：右眼矫正视力0.8，左眼矫正视力0.6；眼压：右眼15.6 mm Hg，左眼15.9 mm Hg；双眼角膜清亮，球结膜轻度充血，角膜荧光染色检查可见双眼角膜下方弥漫性荧光素钠点状着染，余未见明显异常。泪液分泌试验：右眼5 mm/5 min，左眼4 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼7 s，左眼6 s。西医诊断：干眼（双眼），屈光不正（双眼）；中医诊断：白涩症（脾肾阳虚，寒凝阴滞证）。治以温补脾肾、助阳化阴法，方予六君子汤合金匮肾气丸加减。处方：党参9 g，茯苓12 g，白术9 g，法半夏3 g，陈皮3 g，生地黄24 g，山药12 g，枸杞子12 g、牡丹皮6 g、桂枝12 g、炮附片3 g（先煎）、甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。嘱患者定时远眺，减少使用电子设备的时间，注意休息，少食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，保持心情舒畅。

2023年11月9日二诊：患者双眼视物疲劳感、干涩感较前减轻，眼眵较前减少，仍口干，自觉怕冷、乏力等全身其他症状较前好转，小便正常，大便偏硬，每日1次；舌淡红、苔白，脉沉细。眼科检查：双眼荧光素钠着染较前减少，余检查同前。泪液分泌试验：右眼6 mm/5 min，左眼6 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼7 s，左眼6 s。予初诊方改党参为西洋参9 g，去附子，加麦冬9 g、石斛9 g,7剂，煎服法同前。调护同前。

2023年11月17日三诊：患者双眼干涩明显减轻，无视物疲劳感，自觉视物较前清晰，白睛微黄，无眼眵，疲劳乏力明显缓解，食后已无饱胀感，口干缓解，二便正常；舌淡红、苔薄白，脉沉细。眼科检查：右眼矫正视力0.8，左眼矫正视力：0.8；双眼荧光素钠可见少许点状着染，余检查同前。泪液分泌试验：右眼8 mm/5 min，左眼7 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼11 s，左眼9 s。中病效佳，故予二诊原方巩固疗效，7剂，煎服法同前。后未见患者复诊，2023年12月17日电话随访，患者诉双眼已无明显不适，可正常工作、生活。嘱患者养成良好用眼习惯，定时远眺，注意休息，少食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，保持心情舒畅。

按语：患者为青年女性，初诊时双眼干涩、视疲劳明显，结合症状、体征符合西医干眼诊断，中医诊断为白涩症。患者视物疲劳、视物模糊，怕冷，疲倦乏力，食后腹胀，小便清长等症状提示脾肾阳虚。脾阳不足，健运无力，则水谷不化、津液不行，故见眼干、口干、食后腹胀，水液不循常道停积于胃故见渴不欲饮，健运失职致脾气亏虚，故见全身疲乏、视物疲劳明显，肾阳亏虚，温煦之力不足，不能蒸腾气化津液，膀胱州都气化失司，故见小便清长，脉沉。脾肾为水液代谢的重要环节，脾肾阳虚，水湿上犯，故见眼眵量多色白，舌苔白腻。纵观全身症状及舌脉，辨证为脾肾阳虚，寒凝阴滞证。

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“脾胃者，仓廪之官，在五行为土，土生万物，故为阳气之原。”故予以六君子汤健脾和胃，温阳化湿，以培脾土，又合金匮肾气丸以少火生气，阴阳并补，两方合用，取通阳化阴之效。因患者全身症状较轻，故改人参为党参，方中党参、茯苓、白术、甘草合用健脾益气，陈皮、半夏辛温燥烈以辛散水湿，温振脾阳；附子辛热，桂枝辛温，两者相配，温通元阳，但附子用量较小，取其“微微生火”之意；生地黄滋补肾阴，配以山药、枸杞子补益精血，但阴得阳化则滋而不腻；牡丹皮辛、苦、微寒，一以清降虚火，二以制约桂枝、附子之温燥。全方大部分药物均有辛温之性，此为辛温助阳、滋阴益精之法。二诊时患者怕冷、视物疲劳、干涩等症均好转，可知体内阳气已振，湿气渐除，脾气渐复，但仍有轻度眼干、口干症状，且出现大便偏硬的现象，为防温燥伤阴，故去附子，仍保留桂枝，因桂枝辛温而不燥，能使“真气流通……阳气常伸而灵明”（《本草经解》），改党参为西洋参，再加麦冬、石斛甘寒濡润之品养阴增液、滋润目窍。三诊时患者眼部及全身症状已明显缓解，眼科检查亦表明干眼好转，故予二诊原方巩固疗效。纵观此案，彭老师将辛以润之的思路贯穿诊疗全程，遵循张介宾“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”（《景岳全书》）的补阴原则。辨证之时把握阴虚本质，先以辛温助阳解阴凝之困，培补中阳以生阴液，再以滋阴之品壮水之主，荣养目窍，则干眼得愈。

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基金资助:国家自然科学基金(82305037,82274588);国家中医药管理局人才支持项目-岐黄学者(国中医药人教函[2022]6号);国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目(ZK1801YK015);

文章来源:吕怡,钟缘,彭俊,等.彭清华基于“辛以润之”治疗干眼经验[J].中医杂志,2024,65(23):2399-2403.