干眼症，又称为角结膜干燥综合征。国际泪膜和眼表协会TFOS在2015年举行的第二次工作组干眼病会议，将干眼症重新定义:干眼是眼表的一种多因子疾病，特征是泪膜稳态的丧失并伴有眼表症状，其病因包括泪膜不稳定、泪液高渗性、眼表炎症与损伤和神经感觉异常[1]。

近年来，在世界范围内，干眼的发病率都处于逐年上升的水平。从世界范围内来看，干眼发病率处在5.5%～33.7%，其中女性，老年人，亚洲人的发病率普遍高于男性，青年人以及其他地区的人[2]。国外的流行病学报道显示，在30～40岁人群中，干眼症的患病率为20%;而70岁以上人群中，干眼症的得病率高达36.1%，这些人群中女性的患病率依旧是高于男性的[3]。在我国，西部地区人群干眼症的发病率普遍高于东部。

1、干眼病的病因及发病机制

干眼症的病因有很多，包括自身因素如泪膜受损、泪腺功能障碍、睑板腺功能障碍、眼表黏蛋白表达异常、维生素A缺乏、性激素失调、神经调节异常。许多系统性疾病也会引起干眼症，如系统性红斑狼疮、糖尿病、干燥综合征、类风湿性关节炎、睡眠障碍、围绝经期综合征、2型糖尿病、甲状腺疾病、过敏性结膜炎等;另外干眼症的发生也与年龄相关[4]。还包括很多环境因素，如环境污染或环境过度干燥[5];眼部手术及过度使用眼部药物;视频终端的过度使用以及角膜接触镜的佩戴等因素都会导致干眼病的发生。经常从事户外工作的工作者会更容易出现干眼症[6]。干眼的发病机制并未完全明确，可以分为以下几种。

1.1泪膜稳定性差及泪液高渗环境

泪膜是一层覆盖于眼表仅为7μm的动态薄膜，主要功能为维持眼表微环境[7]。泪膜可易维持眼表上皮环境和结构的稳定性，同时还具有抵御细菌，病毒等抗原在眼表形成病理免疫反应。这是由于泪膜中存在着大量抗体、溶酶体、乳铁蛋白，使得泪膜具有抵御微生物入侵的作用[8]。

泪膜从内至外由三层构成，分别为外层是由睑板腺、Zeis腺分泌形成的脂质层。功能为减少泪膜的蒸发、降低泪膜表面张力，增强泪膜的稳定性[9]。中层为由泪腺和副泪腺分泌形成的水液层。内层为黏蛋白层，主要由眼表上皮细胞、结膜杯状细胞分泌形成。泪膜的任何一层或分泌其腺体出现异常都会造成泪膜不稳定，从而引起干眼症的发生[10]。研究[11]发现，黏蛋白层对于维持泪膜稳定性和角膜上皮细胞的正常生理功能有更大的作用，若黏蛋白层的分泌量减少或发生糖基化会引起细胞凋亡，导致泪膜稳定性差而引起干眼症的发生。眼表上皮细胞可产生两种黏蛋白，分别为膜结合型黏蛋白与分泌性黏蛋白，具有保护、润滑眼表的功能。膜结合型黏蛋包括MUC1、MUC4与MUC16三种，可从结膜和角膜的前表面延伸至泪膜，作用是预防病原体，减少瞬目的摩擦，维持眼表湿润;而分泌性黏蛋白包括可溶性MUC7与形成凝胶的MUC5AC两种，具有帮助清除残余的泪膜并保持泪膜的亲水性的作用。因此黏蛋白的缺失可以引起并加重干眼，这是由于黏蛋白的缺失对泪膜稳定性有较大影响。

1.2眼表炎症反应

眼表的炎症反应会影响泪膜的稳定性而引起泪膜结构异常，泪膜结构长时间异常也会引起眼表的慢性炎症，从而形成恶性循环加重干眼症状。研究者认为，炎症为干眼症最主要的发病机制，且炎症因子是干眼症发病的关键因素之一。炎性因子可激活相关传导信号通路，引发炎症级联反应，而形成眼表炎症。引起眼表炎症反应一般可有几种途径，一是眼表的天然抗炎因子的减少，如乳铁蛋白。其次，眼表和泪液中某些促炎因子的含量上升，如腺上皮细胞和浸润组织的炎症细胞产生的白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、蛋白溶解酶等[12]。第三，泪液中存在的一些并无活性细胞因子和蛋白酶，这些物质如果被激活可以作为眼表感染和受伤的早期防御机制。研究发现多种细胞因子及免疫细胞可以参与眼表炎症过程，目前已发现的细胞因子包括白细胞介素(interleukin,IL)、表皮细胞因子(EGF)、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)、细胞间黏附分子等。有研究发现，干眼眼表炎症的发生与白细胞介素如IL-1、IL-1β、IL-8[13]、IL-6、IL-12[14]、IL-17和IL-23细胞因子相关。IL-1属于促炎症细胞因子，可直接导致炎症反应，还能结合其受体后激活信号转导通路，如蛋白激酶通路、磷酸肌醇依赖性蛋白激酶通路等，诱导IL-6、IL-8、TNF-α及基质金属蛋白酶等炎症因子释放，从而形成眼表的炎症反应。肿瘤坏死因子TNF因为结构的不同可以分TNF-α和TNF-β两型。活化的巨噬细胞、单核细胞和T细胞产生可以产生能使肿瘤坏死的TNF-α。其细胞膜上的特异受体能传递信号而发挥其生物学活性，引起炎症。因此许多疾病相关的炎性介质都与TNF-α有关[15]。TNF-α也与干眼症的发生相关[16]。实验证明细胞间黏附因子ICAM-1也对干眼症有着促进作用。TGF-γ细胞因子能引起泪腺的炎症反应，从而对干眼症的发生中也发挥着重要作用[17-18]。

1.3细胞凋亡

细胞凋亡，又称细胞程序性死亡，是指生理或病理条件下，细胞通过某些程序，主动结束自己生命的过程。干眼症患者角膜中心细胞及角膜周边上皮细胞、结膜上皮细胞、结膜基质、泪腺腺泡细胞都会出现细胞凋亡。发生细胞凋亡时对眼表组织有很大损伤，同时抑制淋巴细胞凋亡，这个过程能使淋巴细胞存活时间更长，并能引起炎症。在引起干眼症的细胞凋亡的信号转导过程中，caspase家族蛋白，p53蛋白和Bcl-2家族蛋白等均有参与。研究发现干眼症患者眼表和泪液中有大量促凋亡因子(如Fas、Fasl、APO2.7、p53等)，其表达的增加可激活多条凋亡通路，加剧了细胞的凋亡，从而引起了干眼症[18]。在检测干眼患者泪腺细胞时，发现有凋亡因子Bax、Fas和FasL表达[19]。因此，以上这些凋亡因子都与干眼症的发生相关。

1.4神经调节异常

上皮翼细胞中含有多个神经末梢，主要作用为调节眨眼，保护角膜。三叉神经的眼支感觉神经及相关的交感和副交感神经具有支配角膜的作用。泪液在眼表角结膜的正常分布需要正常的瞬目与神经反射才能完成，这个过程与瞬目反射弧的完整相关，包括正常的角膜知觉、第V、Ⅶ脑神经的支配和眼睑解剖结构[20]。泪腺受副交感神经支配，当反射通路异常，会出现泪液分泌减少，容易形成水液缺乏性干眼[21]。糖尿病患者经常伴有干眼症的原因之一是糖尿病引起的角膜神经损伤。许多眼科手术(如角膜屈光手术的角膜瓣制作、白内障手术的切口)会出现干眼症状，是由于手术过程中会影响角膜神经，易导致瞬目频率下降，角膜感觉异常，出现干眼症状。某些干眼症患者眼部有刺激症状，是由于眼表炎症反应会引起神经免疫炎症途径，从而减少抑制性电流，增强兴奋性电流，促进兴奋性神经递质释放，产生神经病理性疼痛[22]。因此认为，干眼症的发生与神经调节异常相关。

1.5性激素的异常

性激素包括雄激素、雌激素、催乳素、孕激素等。研究表明，眼表面有多种性激素的受体，如雄激素受体(androgenreceptor,AR)存在于睑板腺、泪腺以及角结膜等处[23]，雌激素(estrogenreceptor,ER)受体存在于泪腺、睑板腺、Zeis腺等[24-25]处。性激素分泌正常可以保证泪腺的功能、形态和生理生化功能正常。反之，则能引起泪腺细胞的凋亡、坏死和淋巴细胞浸润等病理改变。根据国内不完全统计[26]，围绝经期患者干眼发病率接近89.5%。病因复杂，但大多认为围绝经期患者体内性激素水平下降是引起干眼症发生的原因之一[27]。有研究表明，催乳素对泪腺中的内分泌、旁分泌及自分泌调节的功能有作用[28]。雄激素具有调节机体局部的免疫功能，影响泪腺和睑板腺的形态、发育、分化及分泌功能，进而影响泪膜稳定性的作用，因此认为干眼症的发生与雄激素水平相关[29]。王贵渠等[30]通过分别测量雌雄NOD-Aec1Aec2干燥综合征模型小鼠的泪液分泌量、角膜损伤程度，判断泪腺组织腺管、腺泡等结构破坏程度及炎症细胞浸润程度，结果发现雌性小鼠的损伤程度大于雄性小鼠。以上实验结果表明干眼的发病机制可能与雌激素水平相关。

2、中医药治疗

干眼症在古代医籍中被归为“白涩症”“神水将枯”的范畴，也有称为“干涩昏花症”或“神水将枯症”的论述。明代傅任宇著《审视瑶函》首次提出白涩症一词，谓其症状为“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏蒙”。很多古代医家经过脏腑辨证，认为干眼的发生属燥症且与五脏功能失调且津液不足相关，如《诸病源候论》曰:“夫五脏六腑皆有津液，通于目者为泪。”认为五脏六腑功能失调，会导致于津液缺乏。津液为人体之“精”，属于阴液的一种，维持着人体各项正常生理活动。津液注入孔窍，可使口、眼、鼻等九窍滋润，视听嗅闻功能正常，如若津液匮乏，则目失濡润，干涩不爽，痒痛并作，导致发生干眼症[30]。除此之外，《银海精微》曰:“泪乃肝之液”。《素问·逆调论》云:“肾者水脏，主津液”。其阐明了目珠的滋润有赖肝肾的滋养，因此认为干眼症的发生与肝肾之阴不足有关。又因五轮学说中眼之白睛属肺，因此多认为白睛枯涩多为肺阴不足所致;津液的生成与输布与肺脾两脏关系密切，因此认为暴风客热或天行赤眼等预后不良导致邪热留恋，隐伏肺脾之络，煎熬津液，或肺脾被邪气所犯会引起脾失健运，肺失宣降，都会不同程度地引起干眼症。另外由于饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣之味或喜好烟酒等导致脾胃易蕴积湿热，湿热困脾，亦可导致脾失健运，清气不升，津液难以润泽于目窍，导致干眼症的发生。故中医通常将干眼症分为肝肾阴虚型、肺阴不足型、邪热留恋型、脾胃湿热型、气阴两虚型。另外，《诸病源侯论》中有这样的论述:“若脏腑劳热，热气冲于肝，而冲发于目，则目热而涩也。甚则赤痛。”指出肝经郁热因平素情志不舒，郁火内生，津伤血壅，从而目失濡养也会导致干眼症的发生。《素问·五脏生成》云:“肝受血而能视”，因此认为干眼症的发生与失于肝血濡养相关。

2.1单味中药及提取物治疗

经多个动物实验证实，运用密蒙花提取物滴眼治疗兔干眼模型有效，且密蒙花提取物具有与雄激素相似的抑制炎症因子TNF-α和IL-1β表达的作用，但弱于雄激素，且中、高浓度作用无明显差异，但均较低浓度要优[31]。并且可显著改善泪腺组织超微结构，维持泪腺基础分泌量和泪膜的稳定性[32]。经研究发现，密蒙花提取物滴眼液还可以增加泪腺组织重雄激素受体数量[33]，抑制泪腺细胞凋亡[34]，还能够升高血清内LH(黄体生成素)[35]，抑制泪腺组织中IL-1β[36]、TGF-β1[37]、TNF-α，IL-1β[38]的表达。密蒙花总黄酮含药血浆可以抑制泪腺上皮细胞BaxmRNA及促进Bcl-2mRNA的表达途径而达到抑制细胞凋亡的作用[39]，还可通过与AR(雄激素受体)的结合促进ARmRNA表达，并产生与丙酸睾酮相同的雄激素效应[40]，这可能是其治疗干眼症有效的机制。这是由于密蒙花主要成分为黄酮，并可分离得到8个黄酮类化合物(刺槐素、芹菜素、木犀草素、密蒙花新苷、蒙花苷、木犀草素-7-0-芸香糖苷、木犀草素-7-0-葡萄糖苷、秋英苷)，具有与雄激素相似的作用，因此可以改善去势雄鼠干眼模型的眼表症状。

姚小磊等[41]研究菊花总黄酮对去势导致雄兔干眼症的疗效及其对泪腺细胞内Bax、Bcl-2表达的影响，发现菊花总黄酮可显著抑制雄激素水平降低后白兔干眼症的发生，抑制泪腺细胞凋亡，维持泪腺基础分泌量和泪膜的稳定性，且对泪腺细胞中促凋亡因子Bax有作用，而对抑凋亡因子Bcl-2有激活作用，还能抑制泪腺上皮细胞中的BaxmRNA及Bcl-2mRNA，对泪腺导管及腺泡上皮细胞中Fas阳性表达，FasL阳性表达也有明显的抑制作用，从而抑制泪腺上皮细胞凋亡，从而改善眼表症状[42]。

孙化萍等[44]观察0.8%黄精多糖滴眼液对干眼症模型的治疗效果后发现，0.8%黄精多糖滴眼液对实验性干眼症有明显疗效[43]，且能够恢复杯状细胞数目。

陈宇等[45]研究山茱萸水煎液对苯扎氯铵诱导的干眼症小鼠肝脏内视黄醇转运调控作用，发现其可以促进视黄醇吸收，改善机体视黄醇缺乏状态，进而调控其转运过程，改善干眼症的症状。山茱萸水煎剂对干眼症模型小鼠具有明显的增加泪液分泌及抗炎作用，其作用机制与山茱萸水煎剂抑制结膜、角膜和泪腺组织中IL-1β、IL-6、TNF-α表达水平密切相关[46]。

施炜等[47]研究鬼针草提取物对去势所致的干眼症雄兔泪液分泌影响的后发现，鬼针草提取物可以增加泪液流量、延长BUT、改善FI等方面都有一定的作用。并且，鬼针草提取物能增加泪液总蛋白量、乳铁蛋白、溶菌酶及淀粉酶活性，减少角膜上皮基底的炎症细胞[48]。邵毅等[49]发现鬼针草滴眼液对兔围绝经期干眼症也有一定的治疗作用，并且可以增加泪液总蛋白量、乳铁蛋白、溶菌酶及淀粉酶活性，减少角膜上皮基底的炎症细胞。这可能是由于鬼针草，主要含有黄酮类、聚炔类、酚酸类、甾醇及其他苷类成分，多种挥发性成分和氨基酸及微量元素。有学者从鬼针草中分离出木犀草素、槲皮素、异槲皮苷、金丝桃苷、芦丁等8种物质，总黄酮含量4.035%，其化学结构与雄激素结构相似，可能是鬼针草对干眼症治疗有效的原因。梁艳等[50]运用鱼腥草滴眼液熏蒸的方法治疗干眼症起效时间与有效率及泪膜破裂时间、泪河宽度、脂质层改善、眼红改善等状况上均优于单纯使用人工泪液的对照组。

ParkBongkyun等[51]运用虎杖苷滴眼液治疗泪腺切除的大鼠干眼模型后发现泪液减少、角膜损伤、泪膜破裂时间、杯状细胞丢失等改变均有好转，且能减少结膜组织中炎症细胞因子和NLRP3的表达。

曾志成等[52]运用密蒙花离子导入技术联合玻璃酸钠治疗干眼症，结果发现中药密蒙花通过离子导入眼表组织后，眼表症状减轻，复发率降低。而且IL-6和ICAM-1炎症相关因子表达被明显抑制。袁建树等[53]运用夏枯草颗粒治疗更年期妇女干眼症，结果发现治疗有效率更高，治疗机制可能与降低结膜上皮细胞的IL-1β、TNF-α和ICAM-1炎症相关因子有关。

2.2中药方剂治疗

干眼症的发病人群中包括中老年人，围绝经期妇女，《黄帝内经》认为“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”“男子五八，肾气衰”“七八，肝气衰”“八八天癸竭，精少，肾脏衰”等，其存在肝肾阴虚为本的病理基础，因此认为中老年，围绝经期妇女干眼症的发病大多以肝肾阴虚为本，症状可见两目干涩，口燥咽干，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，唇红而干，齿燥脆，色枯，皮肤干燥，舌质红，无苔或少苔，脉弦细等。因此治疗多用补益肝肾的方法，选用杞菊地黄汤治疗。罗海兰[54]运用杞菊地黄汤加减配合针刺治疗肝肾阴虚型干眼症，结果发现经过2周的治疗，眼表症状有明显改善，泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜上皮损伤程度均有改善且优于使用玻璃酸钠滴眼液的对照组，证明杞菊地黄汤加减配合针刺治疗肝肾阴虚型干眼症有效。高媛等[55-58]均运用杞菊地黄汤为基础治疗肝肾阴虚型干眼症，且疗效确切。除杞菊地黄汤外，于蒙恩等[59-60]用石斛夜光丸为基础方治疗肝肾阴虚型干眼症，症状有明显改善，证明以石斛夜光丸为基础治疗肝肾阴虚型干眼症临床治疗有效。黄光林等[61-62]用一贯煎为基础治疗肝肾阴虚型干眼症。一贯煎为清代医家魏之所创，主要功效为滋阴疏肝。本方由滋阴药北沙参、麦冬、活血药当归、清热凉血药生地黄、补阳药枸杞子、疏肝药川楝子等组成。经现代药理证实，一贯煎中的君药生地主要成分为甾醇类和多糖类，主要作用是促进多种腺体分泌，能引起泪液分泌增多;麦冬的多糖成分也具有促进腺体分泌的作用，同时其含有大量黄酮类物质，与雄激素的结构类似，可以与细胞膜雄激素受体结合发挥生物学效应。观察结果显示，一贯煎治疗肝肾阴虚型干眼症疗效显著，值得进一步研究。蔡红莲[63]运用疏肝润目汤治疗肝肾阴虚型干眼症且伴有糖尿病患者，对照组采用《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中相关标准对原发病进行基础治疗，同时给予0.1%玻璃酸钠滴眼液，1滴/次，5～6次/d;观察组在对照组基础上加用疏肝润目汤，4周后观察泪液分泌量、泪膜破裂时间及角膜上皮损伤、2hPG/FPG变化发现，观察组干眼相关指标、血糖水平改善情况均优于对照组，明确了疏肝润目汤(白芍10g，当归10g，茯苓10g，党参10g，五味子10g，密蒙花10g，柴胡15g，枸杞子15g，炒白术5g，薄荷6g，甘草3g)在肝肾阴虚型糖尿病干眼治疗中的可行性。薛思源[64]将96例肝肾阴虚型干眼症患者随机均分为对照组和观察组，均以玻璃酸钠滴眼液、匹鲁卡品片治疗，观察组在对照组基础上加服调肝润目汤，连续治疗4周，比较治疗前后评定角膜荧光素染色(FL)评分和自觉症状积分，检测泪膜破裂时间(BUT)和进行基础泪液分泌试验(SIT)，治疗后，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，证明使用调肝润目汤联合常规西药治疗肝肾阴虚型干眼症，可改善主、客观症状，减轻角膜损伤，提高泪膜的稳定性，增加泪液分泌，提高临床疗效。章友美等[65]运用滋阴养目汤联合新泪然滴眼液治疗肝肾阴虚型干眼症对比单纯使用新泪然滴眼液的对照组，观察结果可以得出单纯使用新泪然人工泪液滴眼液对于改善干眼症眼部临床症状有确切疗效，中西医结合治疗再此基础上还能补益肝肾、滋阴养血从而标本兼顾，对全身微循环有改善，从而能增强泪液分泌，能更好改善干眼症患者的眼部与全身症状。除肝肾阴虚证外，据《灵枢·大惑论》之理论，白睛为气之精，且肺主气，从五轮辨证白睛属五轮中的气轮，内应于肺。肺的生理功能包括朝百脉，主一身之气，具有推动脉中之血布散全身的作用。当肺气宣降有度时，气机通畅，目得濡养而无脉涩窍闭之虞;而肺失宣降，肺气不充时，则血行不畅，不能布散全身，导致目络失养，目珠干燥乏泽、干涩，甚者涩痛，兼见全身干燥之症，因此认为肺阴不足为干眼症发病原因之一。汪伟等[66]运用养阴清肺汤联合人工泪液为治疗组治疗肺阴不足型干眼症，与单纯使用人工泪液的对照组对比疗效，结果发现经过治疗后治疗组改善优于对照组，可证明养阴清肺汤治疗肺阴不足型干眼症疗效显著。赵红霞[67]将对照组给予人工泪液常规滴眼，维生素A胶丸口服治疗并配合局部热敷、按摩;治疗组在对照组基础上，加养阴清肺汤自拟方(桑叶15g，玄参10g，麦冬10g，牡丹皮10g，玉竹10g，天花粉10g，芦根10g，甘草5g)治疗，1个月后观察组总有效率高于对照组，认为中西医结合治疗肺阴不足型干眼症较单纯西医治疗效果更好。邓之华[68]运用滋阴清肺汤结合聚乙二醇滴眼液治疗肺阴不足型干眼症，将给予聚乙二醇滴眼液滴眼为对照组，治疗组在此基础上采用滋阴清肺汤治疗，治疗1个月后观察组疗效显著优于对照组(P<0.05);泪液中IL-1β、IL-6及TNF-α炎性因子，观察组明显较对照组低(P<0.05);认为滋阴清肺汤结合聚乙二醇滴眼液治疗肺阴不足型干眼症的疗效显著，作用机制可能与降低IL-1β、IL-6及TNF-α的表达相关。

气阴两虚证也为干眼症的常见证型，根据2012年[69]第九版《中医眼科学》教材中“白涩症-气阴两虚型”标准:症状可以包括目内干涩不爽，目燥乏泽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，不耐久视，久视诸症加重，甚者视物昏矇，黑睛可有细点星翳，甚则呈丝状，迁延难愈;口干少津，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软;舌淡红，苔薄，脉细或沉细。王晓东等[70-71]分别运用加味增液汤联合针刺，杞参膏联合玻璃酸钠治疗气阴两虚型干眼症，结果发现采用针刺联合加味增液汤治疗气阴两虚型干眼症和杞参膏联合玻璃酸钠治疗，可以有效缓解临床症状。

王超英[72]认为肝肾不足、津液亏虚、目窍失养为干眼症的主要发病原因，治疗以滋补肝肾，滋阴生津，养阴明目法并运用补肝养阴汤联合常规治法治疗，总有效率优于常规治疗组(P<0.05)，且通过辨证施治不仅可以增加泪液分泌，改善眼表症状还能达到调理全身机能的作用。吴奇志等[73]认为干眼症的发生与阴津亏虚相关，且病久必致血虚、血瘀，因此在治疗上以滋阴生津明目、养血祛风、活血通络为原则，运用除风益损汤联合滴眼液治疗准分子术后干眼症效果优于单纯使用滴眼液，且两组泪膜破裂时间及泪液分泌量治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。韦春宜[74]运用三仁汤加减配合湿敷法治疗湿热伤阴型干眼症，治疗8周后发现治疗组泪液分泌试验(schirmerI)、泪膜破裂时间(BUT)、角结膜荧光素染色效果均优于单纯使用玻璃酸钠滴眼液治疗的对照组，可以说明用三仁汤加减配合湿敷治疗湿热伤阴型干眼症临床效果良好，值得推广。蒲海生[75]运用玄麦地黄汤联合潇莱威滴眼液滴眼治疗肺肾阴虚型干眼症效果优于对照组单纯滴潇莱威眼药水，经过30d的治疗后，眼部不适症状，泪膜破裂时间，泪液分泌量，及肺肾阴虚的体征均有很大改善，可证明玄麦地黄汤联合潇莱威滴眼治疗肺肾阴虚型干眼症有显著疗效。冯彩霞[76]运用补益肝肾，益精明目原则，采用自拟益明散(菟丝子、女贞子、决明子、枸杞子、五味子、菊花等)治疗干眼症，效果优于常规西药治疗的对照组，证明补益肝肾，益精明目可以作为治疗干眼症的原则之一，且益明散治疗干眼症疗效显著。

陈丽萍等[77]运用桑白皮汤联合常规西药治疗干眼症对比单纯使用常规西药治疗，对比治疗后两组视力水平和睑板腺功能发现，观察组(桑白皮汤联合常规西药治疗)视力水平高于对照组(单纯使用常规西药治疗)，并且检测泪液分泌量，泪膜破裂时间，主观症状评分、荧光素染色评分均优于对照组;并且观察组IL-1、IL-1β、TNF-α、MMP-9水平低于对照组观察组，治疗机制可能为降低泪液中炎症因子的表达，改善患者视力和睑板腺功能。许婷等[78]运用三仁汤联合二妙散加减联合西药治疗阴虚夹湿性干眼症总有效率高于单纯运用西药玻璃酸钠滴眼液治疗，且阴虚夹湿的全身症状及眼表症状均有很好的改善，因此认为三仁汤与二妙散加减联合西药能有效治疗阴虚夹湿型干眼症，减轻中医证候，改善泪膜稳定性及视觉质量，提高临床疗效。谢钊等[79]运用四逆散加减治疗肝脾不和型干眼症效果优于单纯使用聚乙二醇滴眼液点眼的对照组，且眼部干涩、异物感、灼热感、眼痒等眼表症状基本消失，泪膜破裂时间及泪液分泌量均有改善。陈明利等[80]运用加味沙参麦冬汤联合眼针作为观察组对比玻璃酸钠单纯治疗干眼症的疗效，结果证明观察组症状评分以及荧光素染色评分等改善均优于对照组。中药方剂治疗干眼症均在辨证论治的基础上，对于不同干眼症的证型选取不同的方剂，可单纯运用方剂治疗，也可以针药并举，也可中西医结合治疗，疗效非常显著，值得临床推广。

2.3中医外治法治疗干眼

中医治疗干眼症除口服方剂外，还可以使用多种外治法，如针灸、艾灸、雷火灸[81]、熏蒸[82]、电针、揿针、眼针、针药结合、皮肤针、耳穴贴压等等。经动物和人体实验证实，针刺穴位可以刺激机体的多种生物学反应，包括改善免疫功能，释放类鸦片肽物质提高止痛效应，增强或减弱神经递质的传递功能和改善神经激素的分泌，调整血流等。经动物实验[83]证实，针刺可以促进兔泪液分泌及泪腺完整，腺小叶中腺泡内物质大量排空，使泪腺分泌更加旺盛，这可能是针灸治疗干眼症的机制之一。近年来对针灸治疗干眼症的研究不乏报道，多个临床及实验研究表明，针灸通过双向调节性激素水平、抑制细胞凋亡，改善睑板腺形态、双向调节免疫，以促进泪腺分泌泪液，增加眼表泪液中MUC5AC和MUC19表达水平，改善干眼症状[81]。但总的来看研究以促进泪液分泌为主[85]。赵静等[86]发现针刺可以减少干眼症患者血清中TGF-β、TNF-α和IL-1水平，还可以增加泪液分泌。

用灸法治疗，多用眼局部取穴加上远端取穴的方法，多选用眼周穴位如:睛明、太阳、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四白、风池等。远端取穴多运用脏腑辨证选择肝俞、肾俞、肺俞等穴。张鸥等[87]选取睛明、球后、太阳、四白、风池、合谷、三阴交、太冲为主穴，经辨证后气阴两虚加配穴气海;湿热壅滞加配穴外关、丰隆;瘀血内阻者加配穴血海、曲池;经治疗后眼表症状有明显改善。冯均信等[88]选取百会、睛明、太阳、印堂、风池、合谷、三阴交、头皮针视区针刺每周3次，经1个月治疗后对比对照组使用新泪然滴眼液效果明显优于对照组。刘永秀等[89]运用风池穴循经传感的方法(风池穴位处沿鼻尖方向带力进针，得气后，用左手拇指闭其风池穴下方，运用循法及青龙摆尾手法来诱导针感沿着足少阳胆经向眼球方向传导直至眼睛湿润，使气达至病所，留针40min。)治疗干眼症，结果发现能明显改善症状，增加泪液分泌和眼睛的濡养程度，在改善症状和提高泪液分泌方面疗效明显优于常规针刺方法。刘婧等[90]运用穴位埋线法选取肝俞、脾俞、肾俞等穴位埋线治疗，埋线操作，隔30d行1次，共2次;药物组给予常规人工泪液滴眼，4～6次/d，每次1滴，治疗8周后，结果埋线疗法可有效改善泪液生成不足型眼表症状，并且可增加泪液乳铁蛋白含量，效果优于药物组。刘亚丽等[91]运用电针选取睛明、太阳、攒竹、丝竹空、瞳子髎、风池为主穴;配穴为太溪、三阴交、太冲治疗干眼症，两个疗程(20d)后，泪液分泌量，泪膜破裂时间，角膜上皮损伤均有不同程度改善，且优于对照组使用玻璃酸钠滴眼液的效果，认为电针法对于治疗干眼症有效。温勇等[92]运用针灸联合雷火灸的方法治疗围绝经期肝肾阴虚型干眼症，经治疗后针灸组总有效率高于药物组，且经过治疗后针灸组SIT、BUT值明显延长，角膜上皮损伤程度明显减少(P<0.05)，并且血清血清雌二醇(E2)水平明显升高。治疗组促卵泡激素(FSH)水平明显降低(P<0.05)。因此认为，运用针灸联合雷火灸治疗围绝经期干眼症的疗效优异，且可以改善其患者的性激素水平。中医认为，气血运行通常可以保证眼部的濡润。因此李鸿儒等[93]认为通过雷火灸之热力药性不仅提高眼部血液循环，还具有提高局部新陈代谢，配合按摩手法以达到温通经络，调和气血的作用，从而能够很好的运用雷火灸改善干眼症。朱丹[94]选取局部穴位睛明、攒竹、阳白、承泣、四白、太阳、丝竹空、风池、百会，联合远端取合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲、太溪，其中足三里、三阴交和太溪用补法的同时采用特制细艾条温灸，合谷、太冲、曲池用捻转泻法，其余穴位平补平泻，上述针灸操作治疗隔日1次，每次20min，连续治疗1个月后观测泪液分泌试验(SchirmerItest,SIt)、泪膜破裂时间(breakuptimeoftearfilmtime,BUT)与角膜荧光素染色(fluorescent,FL)均有改善，且优于使用人工泪液的对照组。吕婵等[95]运用中药熏蒸联合雷火灸配合人工泪液治疗干眼症效果显著优于单纯使用人工泪液组。陈燕[96]运用养肝汤熏蒸联合耳穴配合人工泪液治疗干眼症，经过治疗后观察组的泪膜破裂时间，泪液分泌量，角膜上皮损伤程度均明显优于对照组单纯使用人工泪液(P<0.05)，因此认为养肝汤熏蒸联合耳穴治疗干眼症的临床效果显著，能够有效改善临床症状。

3、结论与展望

干眼症临床上多用人工泪液替代疗法，或用免疫抑制剂(0.05%的环孢A)改善眼表炎症，但是人工泪液只能缓解眼表症状，0.05%环孢素A对眼表刺激性较大，都不适合长期使用。重症干眼可以采取自体颌下腺移植手术的方法，但是仅适用于颌下腺功能正常者，治疗为也只能解决泪液分泌的问题，不能解决并发症，如睑球粘连、角膜新生血管和角膜混浊等。而中医辅助治疗干眼症方法很多，除口服汤药外，还有针灸、熏蒸、艾灸、雷火灸等，能因人因时因地的个性化治疗，且可以改善眼部和全身多种症状。某些单味药如菊花、密蒙花、鬼针草等主要成分都为黄酮类物质，具有类雄激素的作用，这也是这些单味药可以治疗干眼症的原因。很多方剂虽然对干眼症的治疗有确切的疗效，但是缺乏治疗机制的研究，比如是否对眼表炎症因子或凋亡因子有抑制作用，是否会产生类似性激素的作用等，这也是需要我们突破的问题之一。《伤寒论》云:“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。辨证论治是中医学的精髓与灵魂所在。干眼症不仅有眼表的症状，更多的是伴有全身症状。因此现代医学对干眼症的治疗并未取得特别理想的效果时，我们应当发挥祖国医学的优势，辅助现代医学共同治疗干眼症，并运用整体思想和辨证论治的思维，中西医结合治疗干眼症往往能取得更好的疗效。

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