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术中应用mNGF治疗老年高度近视黄斑裂孔的效果

2024-11-25 80 上传者：管理员

摘要：目的探究鼠神经生长因子(mNGF)玻璃腔注射对老年高度近视黄斑孔裂(HMMH)患者玻璃体切割术(PPV)、内界膜(ILM)剥除术后视网膜血流参数、视力和视觉相关生存质量的影响。方法选择80例老年HMMH患者，随机分为对照组和观察组各40例。对照组予以PPV+ILM剥除术治疗，观察组在PPV+ILM剥除术治疗基础上增加玻璃腔注射mNGF治疗。比较两组全层黄斑孔裂(MH)闭合率、最佳矫正视力(BCVA)、视网膜血流参数及中文版视觉相关生存质量表(CVRQoL-25)评分。结果观察组术后1、3、6个月时BCVA明显低于对照组(P<0.05)。观察组术后6个月视网膜血流密度、血流面积均明显高于对照组(P<0.05)。观察组术后3、6个月CVRQoL-25评分明显高于对照组(P<0.05)。结论玻璃腔注射mNGF可有效改善老年HMMH患者PPV+ILM剥除术后的视力、视网膜血流参数及视觉相关生存质量。

关键词：
生存质量
视力
视网膜血流参数
近视
黄斑孔裂
鼠神经生长因子
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高度近视黄斑孔裂(HMMH)是高度近视患者常见并发症。HMMH在无医疗干预的情况下具有较高致盲率[1,2]。研究显示，HMMH的发生与内界膜(ILM)硬化、后巩膜葡萄肿、玻璃体皮质牵拉等有关[3]。因此，临床常采用玻璃体切割(PPV)+ILM剥除术予以治疗，可有效缓解或解除玻璃体后皮质与全层黄斑孔裂(MH)切线及向心性方向牵拉力，改善MH形态，进而改善视力[4]。但临床发现，患者在PPV+ILM剥除术仍可能存在光感受器恢复不佳，影响最终最佳矫正视力(BCVA)的改善。且老年人存在身体素质差、合并疾病多、恢复慢、稳定性差的特点，如何促进HMMH患者术后视力恢复仍是眼底外科研究的热点问题。神经生长因子(NGF)具有促进神经元生长、分化和成熟的重要作用，补充外源性NGF可促进神经系统损伤后修复，加速其功能恢复[5]。研究发现，眼内使用鼠NGF(mNGF)可刺激视网膜细胞及轴突再生、保护视神经节细胞(RGC)、促进受损神经的修复[6]。但国内将其用于老年HMMH手术治疗的研究报道较为少见，关于其是否能带来视力及相关生存质量方面的确切益处仍存疑。本研究旨在探讨mNGF玻璃腔注射对老年HMMH患者PPV+ILM剥除术后视网膜血流参数、视力和视觉相关生存质量的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月至2022年10月绵阳市第三人民医院收治的80例老年HMMH患者。纳入标准：(1)高度近视(近视度数≥600,眼轴距≥26.5 mm);(2)经光相干断层扫描(OCT)检查明确存在MH,且不伴视网膜劈裂或脱落；(3)单眼MH病变；(4)年龄60～80岁；(5)知情同意参与研究。排除标准：(1)有内眼手术(玻璃体积血、视网膜脱落等)史、眼部外伤史；(2)有老年性黄斑病变、葡萄膜炎、青光眼等眼疾病史；(3)存在PPV+ILM剥除术治疗禁忌证；(4)存在其他疾病导致术后无法保持俯卧位；(5)术后转院治疗、失访、主动要求退出者；(6)临床资料不全。将入组者按随机数字表法随机分为对照组和观察组各40例。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2治疗方法

两组手术均由同一组医师完成。对照组予以标准PPV+ILM剥除术治疗，PPV经由常规25G玻璃体切割三通道、在曲安奈德的辅助下完成，注入0.2～0.3 ml亮蓝G(0.25 mg/ml)进行染色，停留5～10 s,染色不明显的可进行二次染色；ILM剥除术遵循向心性原则，即尽可能朝黄斑中心方向用力，尤其注意在靠近MH边界时避免施加可致MH扩大的向外拉力，施术范围2～3个视盘直径(DD),ILM剥除完成后，视情况使用迪针从MH正中心进行负压吸引用以加速MH边缘向心聚拢；对白内障患者同时实施超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入术；视情况将游离ILM按原来的方向覆盖于MH上，可注入适量重水进行固定，气液交换后再吸除重水，最后用硅油填充玻璃体腔；术后，患者在2～4 w内严格保持俯卧位；在硅油发生乳化或MH闭合1个月时取出硅油。观察组在PPV+ILM剥除术治疗基础上增加玻璃腔注射mNGF治疗，PPV+ILM剥除术治疗操作同对照组，其中玻璃腔注射mNGF在气液交换后进行，mNGF为舒泰神(北京)生物制药股份有限公司产品，用量为0.06 mg(浓度为6 g/ml);术后患者先在6 h内保持平卧位为mNGF可与Müller细胞接触充分，随后在2～4 w内严格保持俯卧位。

表1两组一般资料比较

1.3观察指标

(1)MH闭合率：于术后6个月时，使用OCT检查(蔡司CIRRUS HD-OCT 5000)患眼MH闭合情况。(2)视力：于术前及术后1、3、6个月使用国际标准视力表检测患眼BCVA,统计时将其换算为logMAR。(3)视网膜血流参数：于术前及术后6个月时，使用OCT检查患眼黄斑区视网膜毛细血管血流密度、血流面积。检测时，选择angio-retina模式，范围为3 mm×3 mm,经软件内置算法对目标区域内视网膜毛细血管血流密度、血流面积进行自动测算。(4)视觉相关生存质量：于术前及术后3、6个月，使用中文版视觉相关生存质量表(CVRQoL-25)评估患者视觉相关生存质量。CVRQoL-25共26条目，分为眼痛、总体视力、色觉、近距离活动、远距离活动、骑行或驾车、总体视力等12个维度，每条目应答分为6级，A级100分、B级75分、C级50分、D级25分、E级0分、F级无应答，评分越高提示相应条目生存质量越高，最终评分为各维度得分均值(除色觉维度外)。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件行t检验、χ2检验或Fisher精确概率法。

2、结果

2.1两组MH闭合率及视力比较

术后6个月观察组MH闭合率明显高于对照组(P<0.05)。术前，两组BCVA差异无统计学意义(P>0.05);术后，两组BCVA均呈明显降低趋势(P<0.05);且观察组术后1、3、6个月BCVA均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2两组BCVA、MH闭合率比较[n(%),n=40]

2.2两组视网膜血流参数比较

术前，两组视网膜血流参数差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组视网膜血流密度、血流面积均较术前明显提高(P<0.05);且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组视网膜血流参数比较

2.3两组视觉相关生存质量比较

术前，两组CVRQoL-25评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，两组均明显提高(P<0.05);且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4两组CVRQoL-25评分比较

2.4安全性评价

随访期间，两组均未有眼内炎症、眼压升高、前房积脓、视网膜脱落等并发症发生。

3、讨论

HMMH可引起视物模糊甚至致盲，严重影响患者自理能力、生活质量。临床常以PPV为MH治疗的金标准，辅以ILM剥除、人工晶状体植入等，可有效提高MH闭合率[7]。但HM患者眼轴距较正常人群大，且老年患者也存在自身调节机制不敏感、各器官功能减退等问题，因而老年HMMH患者术后MH闭合率降低且易复发、黄斑区功能恢复不理想等问题尤为突出，亟待临床解决[8]。研究发现，在手术治疗HMMH的同时予以富生长因子血浆(PRP)对提高MH闭合率、促进外界膜和椭圆体带等的恢复均有益，但PRP在眼内应用时生物活性难以控制，临床应用受限[9]。mNGF是提取自小鼠颌下腺的生物活性蛋白，其制剂成分、剂量相对可控，临床常用于神经损伤修复。已有研究证实，玻璃体内注射mNGF安全有效，可使mNGF聚集于视网膜组织中并达到有效药物浓度[10]。本研究结果表明，眼内使用mNGF可明显促进患者术后视力恢复，这可能得益于mNGF对患者受损视神经修复和再生具有重要促进作用。乔晓俊[11]研究发现，mNGF对钙离子浓度的调节作用可使其在细胞内浓度趋于平稳，进而降低自由基、兴奋性氨基酸等对视神经的伤害，并可通过传递跨膜信息来减弱氧化应激、巨噬细胞凝聚反应等，营养神经细胞，发挥一定改善视力作用。Zhang等[12]研究也发现，mNGF可促进Müller细胞生长并向光感受器细胞转化，在翻转ILM术治疗巨大MG中联合使用可有效减少黄斑中心凹内的胶质组织增生，加速外界膜和椭圆体带恢复，提高视力。基础研究[13]也证实，Müller细胞在与mNGF共同培养48 h即可促进其进入细胞周期，2 w后即可产生单层光感受器细胞。但本研究中两组术后MH闭合率无明显差异，可能与样本量较小有关。

视网膜毛细血管是视网膜神经层营养物质、氧气的直接来源，其循环状态可对视力产生较大影响[14]。对于HMMH患者而言，由于眼轴距的延长、ILM及感光细胞层组织缺损导致视网膜血管受到牵拉而拉直变狭窄，血流减少而发生微循环障碍，将进一步提高患眼血管相关疾病的发生风险[15]。邱丘等[16]研究结果也证实，HM患者存在黄斑区深层及浅层血流密度明显低于正常人群，且其血流密度与视网膜敏感度呈线性相关。因此，监测患者视网膜血流参数具有重要意义。本研究结果表明，玻璃腔内注射mNGF可显著改善老年HMMH患者PPV+ILM剥除术后视网膜微循环状态，为黄斑中心凹视功能恢复创造有利条件。研究[17]证实，在玻璃腔内注射mNGF可轻微改变发生病变的视网膜结构，促进视网膜细胞排列变齐整，具有一定视网膜保护作用。韩晓蕾等[18]研究发现，特发性MH患者视网膜血流密度、血流面积在PPV术后均有一定恢复，本研究结果与之相符。另外，本研究发现，观察组术后3、6个月时，视觉相关生存质量明显高于对照组，与mNGF可更好促进患者视功能恢复密切相关。

综上，在PPV+ILM剥除术后治疗老年HMMH的基础上增加玻璃腔注射mNGF治疗，可显著提高患者视力及视觉相关生存质量，改善视网膜血流密度及血流面积可能是其疗效的作用机制。

参考文献:

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3陈璐,魏雁涛,方冬,等.高度近视黄斑裂孔内界膜的超微结构及生物力学性能研究[J].中华实验眼科杂志,2020;38(6):482-7.

4陈松,田歌,何广辉.高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术治疗进展[J].眼科新进展,2020;40(10):994-1000.

7朱丽,陈晓,晏颖,等.玻璃体切割联合内界膜完全剥除和保留中心凹内界膜剥除手术治疗高度近视黄斑劈裂的疗效比较[J].中华眼底病杂志,2020;36(7):509-13.

10刘丹宁,樊继山,阴正勤.玻璃体腔注射神经生长因子安全性研究及视网膜组织分布[J].重庆医学,2015;44(3):289-92.

11乔晓俊.鼠神经生长因子联合激素治疗视神经损伤体会[J].北方药学,2016;13(12):55.

15田春柳,赵军,张娟美,等.基于OCTA的高度近视患眼黄斑区视网膜血管密度分析[J].眼科新进展,2020;40(3):257-60.

16邱丘,叶波,李宁,等.单纯性高度近视黄斑区视网膜敏感度与血流密度的关系[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2020;22(12):914-21.

17张改丽,徐四俊,肖云,等.玻璃体腔注射鼠神经生长因子对糖尿病大鼠视网膜结构的影响[J].眼科新进展,2011;31(10):917-21.

18韩晓蕾,郝玉华,周娜磊,等.特发性黄斑裂孔患眼手术前后黄斑区脉络膜毛细血管血流面积和密度的初步观察[J].中华眼底病杂志,2019;35(6):588-92.