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分析商业健康保险的创新与发展

2020-06-28 273 上传者：管理员

摘要：在国家政策的大力支持下，商业健康保险近年来高速增长，已成为62保险行业发展的新动力和国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。但与国际发达国家相比，我国商业健康保险仍有很大潜力，自身发展仍面临着一些挑战和制约。平安健康险作为平安集团大医疗健康板块重要成员、领先的科技健康险公司，借助科技手段在客户经营、产品、服务、风控等领域持续创新，为行业转型升级摸索探路、积累经验。2019年11月13日，中国银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》（下称《管理办法》），为行业发展带来新的契机，针对重点领域指明了方向、明确了完善路径。未来健康险行业应紧抓时代机遇，持续推进供给侧改革，实现规模增长和能力提升，更好地发挥在多层次医疗保障体系中的作用，为“健康中国”战略实施和人民健康幸福伟大目标的实现作出更大贡献。

关键词：
保险业
健康服务
创新
医疗保险
商业健康保险
国民健康政策
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习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康。”“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”我国保险业历经70年奋进前行，已成为了世界第二大寿险市场，而健康险是其中令人瞩目的新亮点和新动力。

自2014年11月国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》这一新时期商业健康险发展的纲领性文件后，商业健康险进入发展快车道。党的十八届五中全会以来，“健康中国”上升为国家战略，明确提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式的补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

2013年至2018年五年间，健康保险保费收入从1124亿元增长至5448亿元，复合增速超36%。其中除2017年结构性调整外，年保费均保持两位数高速增长，远超人身险其他险种。2019年前10个月健康险保费收入6141亿元，同比增长30%。其中，互联网健康险保费规模快速增长，实现保费收入196亿元，同比增速达100%。

1、相较于国际市场我国商业健康险仍有很大发展空间

尽管我国商业健康险经历了一个高速增长阶段，但发展水平仍处于初级阶段，相比发达国家还存在较大差距。保费规模方面，2019年前10个月，我国健康险在整个保险市场中占比16.57%，而在2016年，德国、美国健康险占比已达32.26%和26.88%。保险密度及深度方面，2018年末，我国人均健康险保费(保险密度)为390元，健康险收入占GDP比重(保险深度)仅为0.6%。而与我国医疗体制相近的德国，其健康险密度和深度2016年已分别达到3538.50元和4.68%，是我国的近十倍，可见我国健康险市场发展仍有很大空间。

同时，在健康保险与医疗健康服务融合方面，国内健康险行业通常把健康服务定位为保险产品的附加功能，以促进保险产品的销售。这方面发达国家已有较成熟的经验，如美国健康险龙头联合健康，其健康服务板块Optum是集团的三大核心业务之一。2018年Optum营业利润达82.3亿美元，占集团利润的47.5%。且与健康险业务板块相互补充高度协同，通过协调药品企业、医院、药店、健康险公司、参保人等多方关系，实现药品费用增长控制和医疗服务质量管理，有效控制和降低赔付成本。如何将健康保障与医疗健康服务深度融合，是我国健康险公司应着力完善的方向，有很大的发展空间。

2、制约商业健康险发展的因素

一是缺乏数据整合，产品创新受阻。根据国际经验，商业健康险最重要的专业能力是产品精算定价和风险管控能力。这需要以大量的健康医疗数据为基础，如疾病发生数据、医疗费用数据等。但我国目前的医疗体系中，数据绝大多数集中在医疗机构特别是公立医院。商业健康险公司自身理赔经验数据与医院医疗数据之间缺乏有效连接和整合，影响了商业健康险产品创新，造成健康险产品普遍同质化。此次《管理办法》放开长期医疗险费率调整之前，保险公司考虑医疗通胀等风险因素，不愿涉足长期医疗保障。既无法满足客户对于长期医疗保障的刚性需求，也影响了健康保险行业的发展。

二是缺乏有效管控，医疗风险加大。健康保险与人寿保险最大的区别在于健康保险引入了第三方医疗服务提供者，保险公司、医疗机构、被保人三者之间的相互作用关系复杂。由于我国医疗保障体系中基本医保、公立医院占绝对主导地位，商业健康险对其缺乏有效管控，保险公司很难监控医院和客户行为。医疗的过度消费、过度供给等信息不对称问题以及由此引发的道德风险给健康保险经营带来风险。

三是缺乏统一标准，健康服务参差不齐。近年来，健康服务需求和供给随商业健康险的发展而持续上升。但健康服务市场由于缺乏有效的监督和统一的行业标准，规范性明显不足，在服务内容、服务质量方面存在较大差异，侵害消费者合法权益的现象也时有发生，从而影响了客户对健康险行业的体验，成为制约商业健康险进一步发展的瓶颈。

3、平安健康在科技创新方面的实践

平安健康险在平安集团战略指引下，致力于打造科技型健康险公司，持续加大科技投入，积极探索将大数据、人工智能、云计算等创新前沿科技应用于健康险经营的各个场景与全流程，用科技向业务赋能，希望为健康险产业升级摸索、探路、总结经验。

（1）科技赋能“主动健康管理”

平安健康险积极顺应互联网发展趋势，依托APP搭建互联网医疗生态，通过简单、便捷的界面设计和智能、极速的后台运维，打造灵活多样的APP模块化产品与极致医疗服务，突破商业健康险的发展困境，形成健康保险+医疗服务+健康管理的生态圈。平安健康APP开创性地推出HelloRun健康管理促进计划，通过健康干预与运动奖励的手段，鼓励用户养成良好的运动习惯，进而改善自身健康状况。线上线下丰富多彩的活动形式，促进民众提升健康管理意识。同时该项目可显著降低理赔成本，减少医疗系统负担，建设更健康的社会，为客户、保险公司、社会三方面带来积极影响、创造价值。

（2）“千人千面”的互联网客户经营

平安健康险依托大数据分析技术，对现有互联网保险用户进行数字化标签分类，通过多维度的数据整合塑造每位用户的数字化模型，实现大数据标签的快速计算分析，描绘客户画像，实现客户的“千人千面”，结合智能保顾、智能客服、机器人小安等一系列先进的互联网技术，为客户匹配适合程度最高的保险产品，提供最具个性化的推荐，从而提升保险运营及销售策略创新能力。

（3）科技赋能产品创新

平安健康险凭借强大的科技能力及多年的专业经验积累，建立了客户画像引擎、产品装配引擎、健康风险预测引擎等多因素定价体系，对客户风险和需求进行细分，实现千人千面风险管理，为差异化产品创新提供坚实基础。搭建健康信用体系，根据客户运动行为、健康状况等指标，精准定价给予客户不同奖励，让健康运动有价。

（4）科技赋能智慧风控

平安健康险探索将科技应用于健康险运营全流程，搭建全面风险管控体系。如“E智核”项目，运用大数据分析、决策树模型以及智能化疾病风险预测等多种先进科技，全面提升风险管控能力。通过全病种自动化手册、智能核保引擎等技术手段，将过去的基于医学经验、无法量化风险的传统核保，转变为依托大数据、可量化风险的智能化核保，使得非标准体用户也有机会获得保障。一方面简化了核保流程、降低运营成本，另一方面在公司风险可控的情况下，为更多的客户提供了保障，促进市场良性发展。

（5）科技赋能差异化服务

平安健康险开发的“E秒赔”项目，创建了智能对码技术并搭建OCR影像解析系统，优化理算自核等技术，运用NLP自然语义技术诊断名称释义，植入智能风控模型，搭建了标准化疾病、医院、药品、诊疗医院库。实现了理赔全流程无人工，可在60秒内结案。同时，借助平安健康APP平台，向客户提供各项便捷在线医疗服务，如24小时线上问诊服务、预约挂号、“1对1”电话医生、问诊送药等功能，帮助用户轻松就医。

4、对健康险行业发展的建议

（1）政策鼓励商业健康险积极参与医疗体制改革

随着国家医保体制改革深化，以及《管理办法》等支持性文件出台，将为商业健康险发展带来新的契机。保险公司可以在医联体建设、家庭医生签约、大病保险统筹、慢病管理等领域发挥更大的作用。除了政策方向上引导鼓励之外，建议出台更加明确、细化的落实方案和指导意见。例如，支持保险公司探索开发以家庭医生服务为主要保障内容的产品、规范商业险的引流行为、明确商业健康险向家庭医生费用支付路径等，助力商业健康险在我国医疗体制改革中发挥更大的作用。

（2）加强医疗机构合作，打破健康数据壁垒

《管理办法》明确指出，鼓励保险公司充分保障客户隐私和数据安全，依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。健康险行业应主动加快推进和医疗机构、基本医保部门的合作，力争早日实现信息互联和数据共享。一方面，可积极发挥商业健康险对医疗费用和风险管控的作用，促进降低国家医疗体系内不合理费用支出；另一方面，可将数据应用于提升产品定价研发能力，扩展健康险的可保范围和可保人群，使更多原本无法承保的民众享受到优质的健康管理服务和健康保障。

（3）推进产品供给侧改革，满足客户多层次需求

《管理办法》鼓励开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障，为保险公司持续进行健康保险产品创新提供政策支持。建议健康险行业更多地参与布局健康全产业链，借助自建、控股、参股、战略合作医疗机构、药品生产及流通企业等方式，通过打通健康产业链上下游，建立以客户需求为中心的健康管理医疗服务闭环，进一步满足人民群众多层次多样化的健康保障和服务需求。

（4）借助科技力量，提升风险管控水平

《管理办法》鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平，积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用。建议健康险公司更加积极推动科技应用，以此提升专业的定价和风险管理能力。如《管理办法》中关于长期医疗险费率调整的放开，对健康险经营主体的风险管控能力提出了更高的要求，使得长期医疗险有望真正实现双赢局面，健康险公司可合理管控风险变化，客户也可享受更精准更合理的定价。

（5）创新健康管理服务，促进人民健康

《管理办法》给予了健康管理前所未有的支持，建议健康险全行业积极探索，创新提升符合客户需求及行业发展阶段的健康服务管理标准。将对客户的保障和服务，从事后理赔扩展至事前预防，从院内就医扩展至院外康复等，体现“治未病”的理念，让全民更健康。

杨铮.商业健康保险创新与规范发展[J].中国金融,2020(06):62-64.