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关于建设中国特色全民医疗保险体系的构想

2020-08-25 359 上传者：管理员

摘要：在2020年实现“基本公共服务均等化”目标背景下，本文从体系框架、制度设计、内涵阐述等层面对中国全民医疗保险体系进行分析，希望通过一系列政府决策为我国实现公共卫生服务的均等化提供带来了机遇。

关键词：
全民医疗保险体系
医疗保险
建设中国特色
构想
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一、体系框架构想

李明强对国内外医疗保障体系进行综合比较后，认为我国医疗保障改革势在必行，而且认为这已经是国内各界的普遍共识。他通过大量调查分析后，从横向和纵向两方面给出了具体的对策和建议。从横向上看，应该将保障人群进一步扩大，尤其是当前无保障人群应该尽快被纳入到保障体系当中。质言之，他认为医疗保障的覆盖程度还需要进一步提升，公平性也需要进一步得到满足。从纵向上看，他认为保障层次划分不清晰，不精准，资金渠道急需优化，医疗保障系统效率有待提升。这些方面都极大的制约了当前医疗保障体系的发展。他认为，首先应该建立一个科学的保障框架，包括保险基金筹集、保险服务范围界定、医疗服务定点管理、医疗保险费用结算、医疗保险的经办管理、保险基金的监管与风险防控等方面。另外，张新民认为应该加快新型医疗保险体系建设，新型体系要体现出两大理念：第一是市民保障理念。这种理念针对的是传统城乡二元的医疗保障分裂格局从市民保障理念出发，可以有效弥补这一分裂态势，有助于实现城乡一体化的基本医疗保障体系完成。第二是组合保障理念。这种理念可以有效制衡传统的社会统筹与个人账户相结合的观念，提升保障的多元化、多层次发展效率。

二、解决途径

在医疗卫生领域，通过概念模型、逻辑模型以及系统动力学模型模拟分析系统动态行为特征和内部运行机制，从而找到系统结构性的隐患源头已经成为了一种共识。下面介绍基于这些模型研究对体系构建的研究成果。

（一）基于概念模型的相关研究

概念模型，是对研究对象相关的概念以及概念之间的关系进行抽象、封装、层次化和模块化的描述，其将零散、非结构化的领域知识转换为系统、结构化、可读性强的概念模型文档，是构建后续模型的必要过程和工作基础，是一切系统开发的起点。张思锋、谢长勇等人通过构建概念模型对医疗领域相关问题进行了研究，具体内容如下。

张思锋、杨致忻等人运用概念操作化方法，从空间可及性、时间可及性和经济可及性三个维度，构建了农村居民卫生服务可及性的概念模型和数学模型。

根据卫生服务调查的数据和构建的概念模型，发现国内许多学者在医疗卫生过程中，加强了制度建设效果评估的管理任务，制定了，相关的管理方案，有效缓解了档案管理需求与目标一致性下降的现象，通过技术辅导与制度完善相结合的方式，抓医疗卫生服务状态，以数据与理论结合形式开展案例与危机干预，引导管理人员理性看待计算机技术对医疗卫生保障的影响。

谢长勇、张鹭鹭等人认为，医疗卫生体系建设需要加强医疗目标模型构建。医疗卫生管理者的择业价值观和工作目标不明晰、不确定对医疗卫生目标模型影响很大，通过加强职业规划教育，开展医务工作指导、职业规划指导，积极引导管理人员树立健康的医疗卫生观和操作观，明确工作方向，端正工作态度。

（二）基于逻辑模型的相关文献

概念模型通常用于过程分析，实现业务流程的改进与改善，而系统实现时则常常借助于逻辑模型。逻辑模型描述的是事物层次间的因果逻辑关系。在医疗领域，逻辑模型也得到了应用。

谢长勇、张鹭鹭等人通过构建逻辑模型对我国宏观卫生筹资系统进行了分析。通过模型，对卫生服务系统增长受限问题、卫生系统的绩效影响以及城乡卫生资源竞争等问题进行了分析。研究结果表明，当前国内卫生系统筹资制度现状仍然只停留在表面，缺乏合理性的解决思路和应对方式，目前的措施取得的效果十分有限，与期望效果差距仍然明显。当前信息技术的快速变革带来的不确定性日益增多，卫生系统筹资制度现状工作依然面临许多未知数，所以，必须要不断提高卫生系统筹资制度的适应性和有效性。

（三）基于系统动力学模型的相关模型

系统动力学是1956年由美国麻省理工学院^福瑞斯特教授最早提出的，是以系统反馈控制理论为基础，以计算机仿真技术为手段，研究复杂系统动态发展行为。这个模型在各领域被广泛应用，但到目前为止，医疗领域用其来分析问题的文献相对较少，下面简要综述了谢长勇等通过构建系统动力学模型解决医疗领域相关问题的研究。

谢长勇、张鹭鹭等人根据复杂系统相关理论，运用系统动力学建模技术，对宏观卫生筹资系统建模研究进行假设，筛选了模型重要变量，构建我国宏观卫生筹资系统动力学模型。此外，系统动力学模型通过模拟干预实验获得我国宏观卫生筹资系统动态行为特征与内部运行机制，发现系统结构问题的根源和作用机制。

三、确立经济发展、人口变迁与医保制度协调发展的战略思想

医疗保险系统存在的问题主要集中在医疗保险制度的设计与经济、人口发展的结构性矛盾，即脱离了宏观经济、社会、人口发展的进程，无法实现医疗保险系统应有的功能。人口统计学特征和经济发展因素对医疗保障系统可持续发展的影响包括如下几点。(1)收入水平：收入增加能够减少税赋的经济压力。(2)经济结构：产业结构同正式部门和非正式部门的规模相关。(3)劳动力巿场波动：失业率上升将会增加筹资困难，导致保障覆盖率下降。(4)卫生费用：卫生费用关系到医疗保障系统的受益设计并影响风险分担的绩效。(5)家庭规模和结构：规模小并且年轻的家庭结构将会减少正式雇员的筹资责任。(6)人口老龄化：人口老龄化同卫生费用增加相关。要建立与经济发展、人口变迁相协调的医保制度，首先要构建我国医疗保障水平与经济、人口发展的相关性模型，在模型基础之上，对不同时期整体保障水平以及相对稳定时期内区域保障空间水平，进行全面、系统的描述和评价。

四、分三步最终实现一体化的全民医疗保险制度

在全民医疗保险制度中，相关制度和有关法律的依据规范不尽相同，也就导致了在对待同一问题，依据不同，规范性也就有所偏差。再加上，随着城镇一体化的步伐不断加快，医院病患的存量与增长量也越来越多，全民医疗保险制度现行的管理标准要不断完善和创新，从而更好的适应信息化改革的需求。所以，在管理制度和方式不断变化的过程中，全民医疗保险制度标准、规范不能有效结合，就会导致两者之间存在较大分歧。从而造成由于制度设计的不公平引起的健康水平的不公平。为消除制度引起的不公平，将现有的以身份为划分依据的三个基本医保制度整合。目前，国家虽还未出台基本医疗保险整合的指导方针，但1/3的省已经开展了“整合”的改革探索，并轨的主要措施包括：筹资一体化、管理一体化、医疗保障待遇一体化、医疗服务一体化。其中管理一体化是突破口。

为实现一体化的全民医疗保险制度，现阶段可分三步走。第一步，到2020年前在全国范围内完成城镇居民基本医疗保险制度和新农合制度的整合。目前全国已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、新疆生产建设兵团8个省市以及35个地级市和40多个县展开试点，但尚需进一步在全国范围内进行有效的城乡医疗保险制度的整合。第二步，在2020年到2035年逐步实现城乡居民和城镇职工大病保障待遇的统一目标。在此期间，建议政府对新农合的补助水平每年增加80-100元，同时个人筹资每年增加20-40元，使得城乡医保的筹资水平可以接近城镇职工基本医保的筹资水平。第三步，即2035年到2050年最终建立统一的覆盖全体国民的一体化的基本医疗保障制度。

五、不断提高保障水平，实现基本医疗保险制度向健康保险制度的转变

随着经济水平的发展，政府通过科学测箅，考虑到居民日益增长的医疗卫生服务需求，对医疗保障的筹资水平和医疗费用报销的范围给予合理的增长和扩大。通过不断加大财政投人力度，提高个人筹资水平，从而提高保障水平。同时以全民健康覆盖理念为指导，在起付线和封顶线的设置上要灵活和规范。这样不但可以提高医保筹资水平，还可以其报销范围也需根据居民的健康需求不断扩大。

六、构建省级统筹的统筹层次

省级医院应根据自身的服务理念、特色等情况，实施四个“精准”——“精准整理”、“精准识别”、“精准上传”、“精准调用”，通过四个“精准”把握统筹在医疗保险制度应用所带来的影响，为医疗保险制定更加科学细致的管理目标。医院应该鼓励各科室发挥自主活力，成立专门的管理团队，根据自己科室病患的具体情况和需求采用针对性的规范举措。同时要完善管理责任链，消除责任“模糊地带”，调动各方资源力量，优势互补，形成动态的可持续的医疗保险管理制度。通过制定全省统一的基本医疗保险政策实施省级统筹。

七、加大医保机构的内部监管水平，提升医疗服务费用控制的有效性

医学技术的进步、人口老龄化进程的加速、信息不对称下的医疗服务诱导需求增加等因素使得医疗服务费用快速上涨。以2011年次均住院费用为例，其费用为8780元，较2010年增长10.3%，其中次均住院统筹基金支出6112元，增长8.2%，高于次均住院费用上涨。而次均住院费用个人自付2375元，比2010年减少了47元，降幅仅为1.94%。所以住院费用的上涨在一定程度上消减了个人自负比例降低的效应。因此，为确保医疗保障制度的可持续性，让政府加大的卫生投人能真正惠及百姓，在顶层设计上通过推行基本医疗服务制度来引导合理的医疗服务需求，从而降低医疗成本。

八、通过精细化内涵式发展构建适应“新常态”的医保体制

2012年我国基本医疗保险的参保人数达13.5亿后，我国宣布进入全民医保阶段。目前医保基金收入已进入10%左右的中高速增长时代，无法继续前阶段20%的增速。在此背景下，若不加强内涵建设，面对持续高速上涨的医疗费用及人口老龄化的调整，整个医疗保障制度将岌岌可危。精细化内涵式发展必须重视基金的效率，通过提升服务意识可以对数据等无形资产进行有效监管，将风险降到最低。传统档案管理中，在风险监控中往往利用管理者权限进行直接监控，但是在计算机技术参与下的医院档案管理模式中，这种执行方式是行不通的。因此要同时整合各类药品目录，并且完善医疗保险的药品定价和招标机制。

参考文献：

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