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职工医疗保险基金征缴存在的问题与优化对策

2021-10-16 165 上传者：管理员

摘要：职工医疗保险基金属于我国医疗保障体系的一部分,能够很好地保障职工的健康水平,并促进经济的健康发展。职工医疗保险基金管理是一项系统工程,基金收入具有统筹、量入为出的特点,按照基本医疗保险"以收定支,收支平衡,略有结余"这一基本原则,才能搞好基本医疗保险工作。文章基于莆田市医保参保和基金运行情况对当前基金征缴的问题进行了一些分析,并提出了相关的解决办法。

关键词：
医保基金
医疗保险
基金征缴
职工医疗
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1、引言

职工医疗保险基金主要包括五个方面：用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金及依法纳入基本医疗保险基金的其他资金等。职工医疗保险基金管理是一项专业、系统的工作，只有保证资金征缴和出资的平衡才能保证职工医疗保险基金的有效运转，保障人民群众的切身利益，在民生问题上发挥应有的作用。

2、存在问题

2.1参保单位偏少，选择性参保，缴费基数偏低

当前我国医疗保险正处在改革期间，很多单位以及广大人民群众的参保意识还有待提高。我国传统的风险抵御方式是通过储蓄以及亲人的帮助和扶持，国人的保险意识相对较弱一些。首先，很多单位出于自身人力资源的考虑，参加职工医保的积极性不高。有的企业故意拖延医疗保险的缴纳。有的企业为了节约用工成本，选择较低的缴费基数，或者多岗位聘用临时工，从而少缴甚至不缴职工医疗保险。其次，虽然《社会保险法》规定参加职工医疗保险是用人单位的义务，但申报的人数和基数是由单位主导，企业有很大的自主性。最后，有很多的个体工商业从业人员或者自由职业者，由于自身的收入低或者收入不稳定，不愿意拿出有限的收入来缴纳医疗保险费用。截至2020年9月莆田市医保登记参保的各类型企事业单位8千多家，同期税务正常在册户数2万多家。由此可见，以上情况是造成区域参保少的重要原因，也是我国职工医疗保险基金征缴存在的主要问题。

2.2存在欠费和断缴情况，容易混淆，缴费基数难于核定

由于人力资源的流动、医保的迁移等原因必然造成欠缴、断缴、补缴和滞纳金等情况的出现，给我国职工医疗保险的基金征缴带来了很大的困难。当前在我国很多的欠发达地区，保险的征缴工作并不健全。随着医疗保险征管职能统一划转税务部门，职责并不是集中归属于医保管理机构，数据的传送和接收对各自的系统要求比较高，一旦出现系统故障，容易发生断缴职工医疗保险金的情况，损害职工的自身利益，不利于我国社会经济的平稳健康发展。另外，随着社会经济的发展和社会平均工资的不断增加，医疗保险的最低缴费基数(按照莆田市标准为社会平均工资的60%)也在逐年增加，缴费金额也随之逐年上涨。对于一些经营不善、效益不好的企业来说，职工的医疗保险费增加了企业的用工成本，特别是2020年新冠肺炎疫情的影响，很多中小企业裁员甚至注销，企业欠费或断缴职工医疗保险。一旦存在未足额到账情况，就需要判断是欠费还是断缴，实务操作中欠费和断缴的缴费基数不同。判断的标准不同，缴费金额就不同，难于界定。

2.3死亡未及时减员，数据共享和比对环节薄弱

随着我国的发展，人口老龄化比例不断上升，给职工基本医疗保险基金的运营带来了一定的难度。从职工医疗保险基金的征缴资源有效配置上可以看出，参保人数以及缴费基数是两个可变量，影响着医保基金征缴金额，因此对这两点实行精确化的管理是保障职工医疗保险基金有效运营的合理手段。职工医疗保险基金的缴费比例是确定的，但是参保人数和缴费基数是动态的。特别是信息滞后造成死亡人员没有及时减员，增加医疗保险基金被盗刷等流失风险。当前我国人口老龄化严重的现象以及退休人员的数量剧增等都大大增加了医疗保险基金的支出压力，造成参保的结构性失衡现象严重。因此加强医疗保险基金的数字化发展，提高信息的透明性和及时性是保障医疗保险基金合理有序发展的重要方式。

2.4征缴手段单一，跨地市实时接续难

职工医疗保险的主要来源是机关企事业单位职工，其本身的筹资范围比较固定，且征缴方式单一，主要还是通过行政服务中心的窗口参保登记和申报。不仅给窗口工作人员增加工作量，也不方便异地参保人员。各地市区域内统筹管理，但跨地市人员未有共享信息平台或统一的医保系统，造成部分职工从原单位离职后到异地就业，医疗保险基金不能及时续交，阻碍职工医疗保险基金有效运作。因跨地市的医保信息无法共享，部分人员重复参保，造成财政配套补助的浪费，也增加参保人员和单位的负担。

2.5缺乏健全的监管体系

当前我国职工医疗保险基金征缴工作仍然停留在收支层面上。对于如何加强收支规范性以及扩大基金的收入、加强基金的有效管理还仅仅停留在业务层面上，为我国基金的管理带来了一定的难度。我国的基金管理工作还没有一个由经办、审计监察和第三方评估等机构建立的统一基金管理信息库，这也是我国基金管理工作滞后、效率提不上来的重要原因。审计监察部门对基金的审计是一个非常复杂的过程。从保险费用的征收到医疗报销的核实等都需要一定的时间，从而增加了基金的监管成本。当前医保卡的使用也有很大的漏洞，医保卡没能像银行卡那样实现风险监测，出现医保卡盗刷和他人冒用的情况，给基金管理带来了一定的压力，加大了医疗基金的支出，降低了医疗基金的运转效率。

3、解决办法

3.1加大宣传力度，提高参加医疗保险意识

社会的快速发展，信息的高速发展以及自媒体时代的到来，让人们逐渐认识到宣传的重要性。因此，想要提高职工医疗保险的参保人数，就要加强人们的参保意识，确保应保尽保。加强对企业的宣传，加强企业的参保意识，建立合理的催缴制度以及惩罚制度，对于断缴职工医疗保险基金的企业进行及时的提醒。对于屡教不改的企业征收高额滞纳金等强制性的手段保障职工医疗保险基金的缴纳，保障职工的利益。另外，对于企业参保人员下岗失业以及一些灵活就业的人员，因个人政策理解有误或者对于自己续保存在疑虑和困难，从而导致不能参保和续保的人员，要采取一对一的提醒以及劝导等措施，详细分析医保的公益性，提高人们的参保意识，保障人们享受基本医疗权益。

3.2进一步扩展筹资的范围

首先，加强医疗保险基金的征缴力度，要结合税务部门的信息数据，对报税单位的税收和医疗保险金实现捆绑征收，加大保险征收的强制性，对于不及时缴纳职工医疗保险或者断缴的企业，实行停止待遇享受、滞纳金等处罚措施。其次，提高个人参加职工医疗保险的缴纳效率，减少人们缴纳保险的程序，特别是对灵活就业人员(含个体工商户),可以联合金融机构和支付平台，通过绑定银行卡的方式实现自主缴纳保险费用，减少缴费程序，从而提高人们的参保意愿和参保积极性。截至2020年9月莆田市税务登记的个体工商户有11万多家，同期参加医保灵活就业人员只有7000多人，鼓励个体工商户积极缴纳医保可以增加医保参保人数。另外，相关部门对部分贫困下岗人员和大龄再就业人员适当给予缴纳医疗保险基金的补助，支持用人单位医保费用抵税，从而降低企业成本，不仅可以提高企业缴纳积极性，同时保障了职工的基本利益，也是一种提高医保基金存量的方式。

3.3做好医保基金基数的核定工作

职工医疗保险的缴费基数，是医保征收工作的基础，也是医保基金的基石。基金基数的调整涉及每一位职工的切身利益，也是医疗保险基金能否有效运转的关键所在。为了确保医疗保险基数的合理性，参照当年度区域内的社会平均工资，制定合理的上下限。医保部门的相关工作人员要加强对各参保单位上年度工资报表、应付职工薪酬及应付福利费明细账等的核实和审查，确保企业申报的工资基数真实全面反映其职工工资总额。并及时与公积金中心、社保部门、税务局个人工资申报系统比对，降低企业错报、漏报、少报的现象，杜绝弄虚作假、缴费基数偏低。合理界定断保和欠费情况，推进医疗保险基金依法合规的征缴。确保缴费基数能够足量足额的上缴，从而增加医疗保险基金的收入，保障医疗保险基金的有效运营。

3.4加强基金的信息化平台建设和管理

随着我国医疗保险制度的不断发展，对医保的信息系统建设要求越来越高。医保系统不仅要承担参保、减员、基数调整、报销等日常业务的办理，也要实时监控医保基金的运行情况，及时提醒相关科室对异常情况进行分析、跟踪和溯源。医疗保险的数据繁多，信息系统的应用，使得核算程序更加规范化，也增加了核算的准确率，提高了核算的效率。特别是依托于互联网的技术，莆田市推出“自己批，网上办”,医保服务事项像网购一样方便，极大优化了营商环境。另外，购买第三方服务软件“E点通”,辅助日常业务办理，材料无纸传输，便民又环保。如果建立跨地市医疗保险基金信息一体系化平台，和个税公积金基数、公安户籍、民政死亡等相关部门交换共享数据信息，更有利于经办业务人员对基金征缴参数的掌握，促进基金征缴工作的有序运行。

3.5健全监管体系

保障医疗保险基金征缴工作的合理运行需要加强对医疗保险部门的监管，建立健全医疗保险体系。首先，医保经办机构根据内控制度对日常的基金运营实时监控，加强对医保定点药店、医院等的监管力度。其次，要求审计和纪委监察部门定期和不定期专项检查，形成系统的审计监察体系，来杜绝骗保、套保情况的发生，堵塞医保资金流失的漏洞。最后，聘请第三方评估服务机构，深入群众，了解群众的需求，从而保障医保资金能够真正用在有需要的患者身上，保障医疗保险真正的发挥其有效作用。

大数据时代的到来，自媒体的遍地开花等都为医疗监管提供了非常有效的措施。医保部门要充分发挥计算机和新媒体的作用。依托于微信和支付宝平台，推进电子医保卡的普及使用，方便群众，提高对医保个人账户基金的实时监控，及时阻止盗刷和套保现象。

4、结论

综上所述，职工医疗保险是关系国计民生、社会发展和繁荣稳定的大事。当前我国职工医疗保险基金征收上还存在一定的问题，人们的保险意识不高、选择性参保、参保人数有限、缴费基数偏低、医保基金体量有限以及缺乏相关的信息平台等都是造成我国医保基金管理的问题。因此通过健全医保体制，完善信息平台，提高人们的参保意识，从而保障社会稳定发展，更好地为弱势群体服务是医保从业者的使命和责任。

参考文献：

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[3]苗志华简析医疗保险基金财务管理存在的问题和解决对策[J]现代国企研究，2016(24):113-114.

[4]刘荣琳论城镇职工基本医疗保险基金运作存在的问题及改进措施[J].财经界(学术版),2016(12):67,89.

文章来源：李蔚然.职工医疗保险基金征缴存在的问题与研究[J].中国市场,2021(30):45-46.