首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医院管理论文 > 医疗保险论文 > 城市普惠补充医疗保险可持续发展的对策建议

城市普惠补充医疗保险可持续发展的对策建议

2022-01-19 408 上传者：管理员

摘要：城市普惠补充医疗保险作为中低收入群体重大疾病的保障措施，推出后在全国迅速推广。与商业百万医疗险相比，城市普惠补充医保目前存在着免赔额过高、区域发展不均衡等制约其可持续发展的因素，需要政府加强监管力度，进行政策支持，科学制定费率、降低免赔额，制定相关的异地报销政策以及正确宣传和引导。

关键词：
医疗保险
医疗保障机制
报销比例
普惠保险
百万医疗险
加入收藏

《“健康中国2030”规划纲要》指出，2016年到2030年是推进健康中国建设的重要战略机遇期。要求健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，建设健康中国的任务任重而道远。

一、城市普惠补充医疗保险的产生与推广

城市普惠补充医疗保险是由地方政府主导、保险公司具体承办的创新普惠保险产品，由于保费惠民，市场上一般将这类业务称为“惠民保”，该医疗保险多数是“一城一策”，银保监会称其为“城市定制型商业医疗保险”。鉴于保费低，保障高，又是“一城一策”，笔者认为将其称为“城市普惠补充医疗保险”更为适合，其本质是一种普惠型的重大疾病补充医保。对于多数中低收入家庭而言，重大疾病是家庭面临的主要风险之一，虽然社会基本医疗保险可以在一定程度上补偿医疗费用，但一般只报销60%～80%，并且不包含医保目录外的高额进口药和抗癌特效药等，对于很多家庭来说仍然是无法承受的。2015年深圳市推出首款城市普惠补充医疗保险———重特大疾病补充医疗保险，为中低收入群体罹患重大疾病提供保障。

作为在社会基本医疗保险基础上建立的一种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道投资”的重特大疾病补充医疗保险制度，城市普惠补充医疗保险的发展得到了广泛关注，在保险公司、政府与第三方服务平台的共同推动下，2018年和2019年，南京、广州等地陆续开展，2020年城市普惠补充医疗保险迅速遍及全国。目前，已有20多个省110多个城市推出普惠补充医保产品，超过6000万人受益。其中部分省（自治区）以省为单位推行，例如：河北、海南、吉林、黑龙江、宁夏、山西、云南等。大多数还是以市为单位推广，部分地区一个省就有多款产品，例如广东、浙江、江苏、山东等省都有10款以上该类型产品，可以说城市普惠补充医疗保险惠及到越来越多的百姓。

二、城市普惠补充医疗保险与商业百万医疗险的比较

城市普惠补充医疗保险属于短期医疗保险，保障期限基本上是一年，也被称为“特惠版”的百万医疗险。与商业百万医疗对比，城市普惠补充医疗保险有很明显的优势，也有一定的不足。

首先，城市普惠补充医疗保险投保条件宽松。所有参加当地基本医保的居民都可以购买，不限年龄，从0岁婴儿到百岁及以上老人；不限职业，高风险职业人群都可以投保；大部分地区对被保险人的健康状况不做限制。与此相比，商业百万医疗险对于投保人的年龄、身体健康以及职业都是有限制的，多数百万医疗险的年龄限制基本上以60岁为界，超过60岁的人无法进行投保。对于既往疾病而言，部分地区城市普惠补充医疗保险未对既往疾病做出任何除外约定，但会通过报销比例、保险金额等方式进行限定，大多数项目对特定既往症可保不可赔。而商业百万医疗保险一般不保不赔既往疾病。

其次，城市普惠补充医疗保险保费价格未来的走势不确定，但目前价格相对百万医疗还是便宜的，大多地区保费在10～100元间，并且是统一定价。有一些地区，例如赣州城惠保、宁波市民保、湖北城惠保等产品根据年龄对价位划分了档次。相比而言，商业百万医疗年龄档次划分较细，相同年龄的价格要高于城市普惠补充医疗保险，还会随着年龄不断上涨。

另外，相比商业百万医疗，城市普惠补充医疗保险保障程度较低。商业百万医疗险的免赔额通常为1万元，有社保的报销比例为100%，无社保的报销比例一般为60%。而大多地区城市普惠补充医疗保险的免赔额为2万元，有社保的报销比例只报销70%～80%;

综上，城市普惠补充医疗保险与商业百万医疗保险二者是不能相互代替的，可以相互补充。对由于身体条件买不了商业百万保险的人群来说，城市普惠补充医疗保险是重要的补充。但也要去客观看待它的局限性，要想更稳定、更长远的发展，就要学习商业百万医疗的长处，科学设计，结合自身情况，走出最合适的发展路径。

三、城市普惠补充医疗保险可持续发展的影响因素

（一）投保门槛低带来的可持续经营问题

纵观各地区推出的城市普惠补充医疗保险，“三不限”（不限年龄，不限职业，不限投保人的身体状况）的投保门槛，导致逆选择风险增大，因为许多人是在身体健康出现异常的时候，才想起保险，但此时却很难买到合适的商业医疗保险，门槛比较低的城市普惠补充医疗保险，就成为了他们最好的选择，导致保险公司的风险集中化，赔付支出就会越来越高，亏损的概率也越来越高。而且，城市普惠补充医疗保险的低保费（大都在100元以内），高保额（通常100万元到300万元）政策，使得保险公司的盈亏难以预测，长此以往，会失去持续经营该业务的动力。因此，如何保持保险机构的参与积极性，保证百姓的参保率，城市普惠补充医疗保险未来该怎样平稳发展，都是保险公司和政府需要考虑的问题。

（二）免赔额设置过高，影响保障水平

纵观全国，绝大多数城市普惠补充医疗保险的免赔额一般都设置在2万，过高的免赔额也会产生一定的问题。以成都“惠蓉保”为例，年度免赔额为2万，并且计算只限社保范围内的医疗费用。根据国家医保局发布的《2019统计公报》可知，我国次平均医疗住院费为11888元，不足2万，并且报销比例为75%。而大多数城市普惠补充医疗保险的免赔额都设置在2万，对于很多普通家庭来说，医疗费用2万以下达不到理赔标准，城市普惠补充医疗保险起不到作用。医疗费用达2万以上，尤其是2～3万之间，赔付也仅有几千。有限的保障力度和预期不匹配的实际理赔金额会让投保人对城市普惠补充医疗保险的保障水平产生顾虑，影响城市普惠补充医疗保险可持续发展。

（三）区域发展不均衡，导致风险难以科学分散

由于各地经济发展水平、政府的支持力度和居民保险意识等多种因素的不同，城市普惠补充医疗保险的发展呈现不均衡性。从目前可查到的数据来看，除了深圳、珠海、佛山及上海地区的参保率较高外，大多数城市的参保率在1%～15%之间浮动，总体参保情况并不乐观，而参保率是城市普惠补充医疗保险能否可持续发展的基础，如果其他地区的参保率持续走低将会继续增加逆选择风险，无法满足保险运作的大数法则要求，影响城市普惠补充医疗保险的稳定性。此外，各地的具体保险项目也多少不均，有“一省（市）一保”“一省（市）多保”，而且，“一省（市）一保”现象逐渐增多，例如在浙江宁波曾经同时出现一市三款———“工惠保”“甬惠保”“市民保”城市普惠补充医疗保险的局面，三款产品的参保门槛、保险价格及保障内容高度相似，产品同质化问题严重。“一省（市）多保”虽然使大家选择多元化，但也导致了某些商家恶意压价、冒用政府名义进行不实宣传，无序竞争，导致有限的参保人员进一步被分散，无法发挥大数法则的作用，加重了保险公司的赔付压力，在一定程度上也会造成保险资源的浪费，不利于城市普惠补充医疗保险可持续发展。

（四）缺少异地报销相关的政策

城市普惠补充医疗保险参保条件之一是参加了当地的基本医保，而且出险后医院直接划扣报销。那么如果有人参加了户籍所在地的社会基本医疗保险，但是却在外务工，他买了户籍地的城市普惠补充医疗保险，出险时工作城市的相关医疗机构是否会报销，是否必须去户籍地指定的医疗机构看病等问题都没有具体规定。如果工作所在地方报销，显然挤占了该地区居民的资源；如果须回到户籍地才可起作用，那投保人的时间、精力等是否允许也是不确定的。因此这也是阻碍城市普惠补充医疗保险发展的一个问题，尤其是对于在外打工的年轻人、中年人，异地报销直接关系着城市普惠补充医疗保险能否被他们接受。

四、城市普惠补充医疗保险可持续发展的对策建议

（一）政府加大支持力度，紧密跟踪调查

我国城市普惠补充医疗保险还处于起步阶段，由于地区经济发展水平的差异及各地的宣传力度不同，目前大多数城市普惠补充医疗保险参保人数仅占医保参保人总量的1%～15%，总体参保率较低，且地区差异很大。各地政府可以站在普惠角度，出台相关文件或提供宣传支持等，提高参保率，做到应保尽保，引导、协调各地平稳、均衡发展。为全面掌握城市普惠补充医疗保险的进展，保险公司以及监管机构可以成立调查小组，充分利用大数据进行分析，及时调整费率水平、补偿范围等相关政策，保障其健康有序地可持续发展，确保城市普惠补充医疗保险真正惠及更多百姓。

（二）科学制定费率，降低免赔额

目前少数地区城市普惠补充医疗保险产品的保费按年龄分为两档或三挡，每档内不区分年龄，保费都相同。根据精算原理可知，不同年龄段的人群疾病的类型和发生概率都不同，这样统一标准的费率，不符合保险大数法则的原理，无法科学合理分散风险，加大保险公司的赔付风险，导致一些地区的该项业务收不抵支，不利于城市普惠补充医疗保险的长期发展。建议保险公司根据城市普惠补充医疗保险积累的可得数据，通过精算，适时地将年龄科学划分几个档次，制定合理的保险价格，适时调整降低免赔额，提高保障水平。希望城市普惠补充医疗保险成为真的普惠大众的保险产品，而不是徒有虚名。

（三）制定相应的异地政策

要想使城市普惠补充医疗保险面向大众、普惠全民的保险，那么解决异地报销的问题刻不容缓。因此政府、保险公司以及相关机构应针对该问题制定相关政策。对于不是本地且没有本地基本医保的人，可以将工作证明作为投保条件之一，并且对在此地工作年限以及未来是否要定居等都要有规定，符合规定才可以购买城市普惠补充医疗保险；或者对其报销比例做出规定，适当降低他们的报销比例等。

（四）积极正确宣传和引导

现在城市普惠补充医疗保险宣传大都集中在其价格便宜，保障范围广，但是往往忽略掉其免赔额高的特点，导致投保人购买城市普惠补充医疗保险时觉得这款产品很实惠，但是出险后发现所花的钱并达不到超高的起赔点。由此导致消费者心理预期和现实有很大落差，对之后续保也会产生影响。因此，保险人员在宣传城市普惠补充医疗保险时应该把其各方面都向投保人介绍清楚，因为免赔额高，所以价格都不足百元，之后让投保人自己做出决定是否要购买。所以在介绍产品时，要做到实事求是、通俗易懂，这样也可以省掉后续的很多麻烦。

城市普惠补充医疗保险相对于其他成熟的医疗保险还处于起步阶段，是否可以在全国范围内长久的发展下去是非常关键的，对于完善我国医疗保障制度起到了重要作用。因此，政府、保险公司以及监管机构都应该各司其职、互相合作监督，为城市普惠补充医保更好更长久地发展做出贡献，以进一步推动我国医疗保障体系的完善。

参考文献:

[1]孙巧慧.城市普惠医疗险发展问题探讨[J].保险研究,2021(4):102-108.

[2]于保荣,贾宇飞,孔维政,等.中国普惠式健康险的现状及未来发展建议[J].卫生经济研究,2021,38(4):3-8.

[3]朱俊生,冯鹏程.普惠补充医保的当下和远方[J].中国卫生,2021(9);23-25.

[4]冯鹏程,朱俊生.促进普惠补充医保可持续发展[J].清华金融评论,2021(7):87-90.

文章来源：李鸿敏,王宇佳.城市普惠补充医疗保险可持续发展探索[J].河北金融,2022,(01):70-72.