1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着城镇职工基本医保统账结合制度在全国推开[1]。2003年、2005年我国分别在农村和城市探索建立政府主导的医疗救助制度[2]，之后出台了一系列政策文件，为完善我国重特大医疗保险和救助制度作出了突出贡献。重特大疾病医疗保险和救助工作主要包含医疗保险种类设计[3]、救助对象确立[4]、救助方法制定[5]和救助行动实施[6]等环节，但目前相关制度仍有不足，无法满足及时、科学救助的需求。

学术界对重特大医疗保险和救助制度的研究集中在城乡贫困人口医疗救助的实施状况[7]、医疗救助的支付方式[8]、救助对象确定[9]，以及基本医保[10]、大病保险[11]和医疗救助的衔接[12]方面，缺乏对政策文本的系统分析。政策工具理论具有较强的直观性和解释性，在政策科学和公共行政学领域有很好的表现，得到了学者的广泛关注，目前逐渐被运用到医疗卫生政策领域。本文借助NVivo质性分析软件，利用政策工具理论对党的十八大以来我国出台的重特大疾病医疗保险和救助政策文本进行量化研究，理顺政策关注点和失衡点，为完善重特大疾病医疗保险和救助制度提供参考借鉴。

1、模型建构

本文基于政策工具理论，对党的十八大以来出台的重特大疾病医疗保险和救助制度相关政策文本建立“X-Y”二维分析模型（见图1）。其中，X维度代表政策工具维度，包括供给型、环境型、需求型政策工具；Y维度代表政策目标维度，包括确定保障范围、完善保障措施、整合救助力量、规范管理服务、健全救助机制五个政策目标。

1.1 X维度：政策工具

Rothwell和Zegveld根据影响层面的不同，将政策工具分为供给型、环境型和需求型三类，认为只有三类工具平衡使用，才能保证政策制定的合理性和科学性[13]。基于此，本文构建重特大疾病医疗保险和救助政策工具（见表1）。

图1 重特大疾病医疗保险和救助政策工具模型    

表1 重特大疾病医疗保险和救助政策工具分类  

1.2 Y维度：政策目标

单一的政策工具不能全面分析政策的制定规律、方向和存在问题，需要借助Y维度进行二维透视，深入研究和剖析重特大疾病医疗保险和救助政策，提升政策制定的合理性和科学性[14]。

本文借助Y维度，将政策目标分为确定保障范围、完善保障措施、整合救助力量、规范管理服务和健全救助机制五个方面，探究重特大疾病医疗保险和救助政策的内涵和规律（见图2）。

图2 重特大疾病医疗保险和救助政策二维分析框架  

2、资料来源与方法

2.1 资料来源

以“重特大疾病”“基本医疗保险”“大病保险”“医疗救助”为关键词，访问国务院、国家药品监督管理局、国家医疗保障局、人力资源和社会保障部等官方网站，同时利用知网、北大法宝等数据库，检索获取2012年11月8日至2023年6月31日国家层面发布的重特大疾病医疗保险和救助相关政策文件。

2.2 纳入与排除标准

纳入标准：政策文件为全国层面，并包含重特大疾病医疗保险和救助相关信息。

排除标准：政策内容同重特大疾病医疗保险和救助相关性不强；只有关键词而无实质性政策内容；重复的政策文件；失效的政策文件；政协委员会答复的函件；处于征求意见阶段的政策文件[15]。

根据以上标准，最终选取30份政策文件纳入研究。

2.3 政策文本编码

将政策文本的具体内容作为分析单元，遵循文件的章节顺序，将符合条件的句子或段落归属于字节点下，以条款号为基本单位，按照“政策文本序号-章号-节号-条款号”的方式进行编号。比如1-2-17代表第1号政策文件《国务院关于落实<政府工作报告>和国务院第一次全体会议精神重点工作部门分工的意见》的第2章第17个条款。

2.4 词频统计

借助NVivo质性分析工具，统计30份政策文件的文本词频。结果显示，“服务”出现2 275次，占比1.3%；“发展”出现2 211次，占比1.28%；“医疗”出现2 083次，占比1.21%，说明重特大疾病医疗保险和救助制度侧重于提供服务、谋求发展、医疗改革三方面内容。

3、结果分析

3.1 X维度分析

对政策文本编码统计发现，重特大疾病医疗保险和救助制度运用的三种类型政策工具占比不同（见表2）。其中，环境型政策工具占比最大（41.43%），供给型政策工具占比38.57%，需求型政策工具占比最小（20.00%）；说明政府部门更侧重运用环境型政策工具制定政策，对需求型政策工具的关注不够，不利于重特大疾病医疗保险和救助制度的完善。

3.1.1 供给型政策工具得到充分运用，但资金支持力度不大

在重特大疾病医疗保险和救助政策工具中，供给型政策工具占比38.57%，运用次数比较适宜。其中，人才培养、医疗机构建设和部门协作分别占9.29%、10.71%、10.00%，反映出我国重视医学人才的培养、医疗服务水平的提高和部门之间统筹衔接工作的落实。但是资金支持仅占2.14%，说明政府补贴和社会资金支持力度不够，增加了重特大疾病救助工作的难度，尤其不利于贫困地区医疗救助工作的推广。

3.1.2 环境型政策工具占主导地位，且内部结构均衡

在三类政策工具中，环境型政策工具占比最大（41.43%），说明政府比较关注影响重特大疾病医疗保险和救助工作的外部因素，注重营造良好的外部政策环境。其中，支付和结算方式占比10%，说明近几年我国侧重医保支付和结算方式改革，积极探索异地跨省结算，最大程度满足供需双方的诉求；目标规划、法律制度、商业保险、基金监管占比在6%～10%，可见，环境型政策工具内部分布均衡，有利于协调优化。

3.1.3 需求型政策工具使用匮乏

在三类政策工具中，需求型政策工具占比最小（20.00%），可能导致供给与需求脱节，影响重特大疾病医疗救助工作的开展，应加以关注。其中，确定救助对象和医疗保障待遇各占5.00%，说明在今后工作中，需进一步加强贫困认定工作，完善保障待遇；病种目录仅占1.43%，如果忽视病种目录的更新，患者保障将被削弱，不利于救助工作的落实。 

表2 政策工具数量及占比 

3.2 Y维度分析

统计结果显示，Y维度中，确定保障范围共9条，占比6.43%，仅涉及需求型政策工具；完善保障措施共44条，占比31.43%，供给型、环境型、需求型政策工具各有15条、18条、11条；整合救助力量共25条，占比17.86%，供给型、环境型政策工具各有16条、9条，不涉及需求型政策工具；规范管理服务共25条，占比17.86%，供给型、环境型、需求型政策工具各有17条、3条、5条；健全救助机制共37条，占比26.43%，供给型、环境型、需求型政策工具各有6条、28条、3条。

3.2.1 仅运用需求型政策工具来确定保障范围

在政策目标维度中，确定保障范围占比最小（6.43%），说明政府在制定重特大疾病医疗保险和救助制度时缺少事前访谈和调研，影响保障范围的确定，间接影响救助工作的开展。在确定保障范围目标中，涉及确定救助对象工具7条，病种目录工具2条，主要是通过贫困认定，对特困人员、残疾人员、低收入保障人员和因病致贫人员实行帮扶倾斜，同时更新病种目录，调整重特大疾病患者的保障待遇标准，但没有统筹考虑到供方能否提供充足的资金支持、人才支持、医疗资源，以及政策环境有否阻碍因素等问题。

3.2.2 均衡运用三种类型政策工具完善保障措施

在完善保障措施政策目标上，供给型、环境型、需求型政策工具共44条，占比最大（31.43%），说明政府注重调动各方面的积极性和主动性，突出重特大疾病医疗保险和救助制度以人民为中心，注重实质性保障效果。具体来看，在供给方面，政策通过政府补贴、慈善机构捐款，加强资金保障，同时提升医疗服务能力，辅之健康信息平台建设，加强前后端工作的联通保障。在环境方面，政策偏向于提高筹资能力，加大基金监管力度，确保基金安全平稳运行；同时注重探索支付和结算方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在需求方面，政策主要通过规范药品价格、重视药品质量、统一用药范围、修订药物目录来满足重特大疾病患者的用药需求。同时，政府还注意根据地区经济发展情况、医疗水平、筹资能力、实际病情来调整医疗待遇标准，让患者享受到合理、切实的医疗待遇保障。

3.2.3 侧重运用供给型政策工具整合救助力量，规范管理服务

整合救助力量、规范管理服务政策目标中，供给型政策工具分别有16条和17条，以政府为主导，侧重医疗资源和医疗服务的供给保障。整合救助力量主要体现在培养医学人才，弥补人才缺口；鼓励社会办医，允许民办医疗机构纳入医保定点范围；鼓励和引导商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务，积极承办城乡居民和城镇职工大病保险。规范管理服务体现了政府提供社会公共服务的职能，强调各部门统筹推进重特大疾病医疗保障制度改革，加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。同时，推进药品供给侧改革，加强边远地区稀缺药品的供应保障。

3.2.4 侧重运用环境型政策工具健全救助机制

健全救助机制是完善重特大疾病医疗保险和救助制度的最终目标。健全救助机制政策共有37条，在政策目标维度中占26.43%，供给型、需求型、环境型政策工具各有6条、3条、28条，即主要运用环境型政策工具，通过建立科学的医疗绩效评价机制、现代医院管理机制、医保支付和结算机制、医学人才培养供需平衡机制等，推进重特大疾病医疗保障和救助制度建设。同时，政府鼓励商业保险公司丰富健康保险险种，提高赔付支出，引导城镇职工和城乡居民积极参保，以期创建“病有所医、医有所保”的良好社会环境，提高人民群众的健康水平和幸福指数。

4、政策建议

4.1 增加需求型政策工具的运用

随着社会经济的发展和人民生活质量的提高，人们的医疗需求也日益转型升级。因此，需增强需求型政策工具的运用，如重视统一病种目录工作，组织医学专家和临床医生结合重特大疾病实际发生的医疗费用、患病人数、治疗周期和社会效益等因素，建立重特大疾病病种目录调整机制。同时，推进重特大疾病药品集中带量采购工作，建立药品集中采购平台，加强重特大疾病药品质量和价格监管，满足基层医疗机构用药需求。

4.2 促进供给型政策工具内部结构均衡，加强资金支持

每个政策工具都有其特性，应优化供给型政策工具的内部结构，建立较为平衡的政策框架，发挥政策工具的协同效应，更好地促进重特大疾病医疗保障和救助制度的健康发展[16]。例如政府在通过建立科学的医疗绩效评价机制、现代医院管理机制来加强医疗机构建设的同时，仍须重视信息技术和资金投入的支持。一是制定信息技术人才培养计划，为搭建医药信息平台、人口健康信息平台奠定坚实的人才基础。二是加强与企业合作，通过购买产品与服务的方式，加强信息技术供给。三是提高财政补贴和税收优惠，降低医疗机构运行成本，促进医疗服务供给的转型升级。四是支持、引导社会力量积极参与重特大疾病医疗救助，对政府救助形成有效补充。

4.3 关注保障范围的确定

2021年10月28日国务院颁发的《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（国办发[2021]42号）将救助对象划分为7类，实施分层分类救助，覆盖了医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，但是依然存在不足之处。例如大病保险或医疗救助以个人在定点医疗机构发生的超过起付线部分的医疗费用为报销单位，忽视了多个家庭成员的医疗费用汇总会产生灾难性医疗支出风险[18]。因此，需要将家庭医疗费用支出纳入考虑范围，科学确定家庭医疗支出风险标准，将标准以下的家庭纳入救助对象范围。建议取消重特大疾病救助对象的起付线和封顶线，按规定报销后自付费用仍不可负担的，可以考虑二次报销；同时，提高人均筹资标准和报销比例，加强救助资金保障。此外，可将疫病预防纳入救助保障范围，防止特困人员、低收入人员、因病致贫人员小病变大病的悲剧，最终增加医疗保险和救助压力[19]。

4.4 增强X维度和Y维度的协同作用

在确定保障范围目标上，增加供给型和环境型政策工具的运用。供给型政策工具方面，各级民政部门要加强与财政、人力资源、卫生健康等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作，发挥医疗救助“救急救难”的作用。乡村振兴部门要做好因病易贫、致贫人口检测和信息共享。环境型政策工具方面，促进三重制度互补衔接，确保贫困对象应保尽保[17]。

在整合救助力量目标上，加强环境型政策工具和需求型政策工具的使用。在环境型政策工具方面，加强基金监管，制定科学合理的资金使用预算，提高资金使用的安全性和资金管理的规范性，“让每笔资金都用在刀刃上”；健全医疗临时救助制度，解决广大群众突发性、紧迫性和临时性困难。在需求型政策工具方面，通过统计救助对象数量、病种类型、药品需求量等，整合并配置资源。

在规范管理服务目标上，加强政府与社会力量的互动，鼓励慈善组织和社会机构积极参与大病救助工作，规范网络互助平台运行，强调财务信息公开。同时，建立政府部门工作绩效考评机制，提升部门之间信息沟通的及时性和协同性，提高重特大疾病医疗救助工作的系统性、整体性和有效性。

参考文献:

[1]王超群.城镇职工医疗保险个人账户制度起源的反思[J].社会保障研究,2012(01):30-34.

[2]顾雪非,陈华阳.重特大疾病医疗保险和救助制度的发展与展望[J].中国医疗险,2022(09):33-37.

[3]徐广路,沈惠璋.基本医疗保险对基本医疗服务满意度及社会冲突感的影响[J].保险研究,2015(02):117-127.

[4]胡宏伟.科学确定重特大疾病医疗保险和救助对象范围,提升保障精准度[J].中国医疗保险,2021(11):45-46.

[5]张小娟.我国医疗救助兜底保障问题的实证研究[J].卫生经济研究,2022,39(04):1-6.

[6]祝建华.智慧救助的要素驱动､运行逻辑与实践进路[J].社会保障评论,2022,6(02):105-121.

[7]胡宏伟,王红波.完善重特大疾病医疗保险和救助制度的路径探讨[J].中国医疗保险,2022(08):5-9.

[8]李青青,彭守一.重特大疾病支付要创新[N].中国银行保险报,2021-12-02(005).

[9]张蕊,廖占力.健全重特大疾病医疗保险与救助制度的挑战与对策[J].中国医疗保险,2022(08):35-38.

[10]童禧辰,张璐莹.我国基本医疗保险与商业健康保险的耦合协调发展研究[J].中国卫生事业管理,2022,39(12):903-905,945.

[11]李涛,朱贺文,张一童.城乡居民大病医疗保险筹资均等化效应研究[J].重庆理工大学学报(社会科学),2023,37(04):86-101.

[12]陈仰东.基本医保与医疗救助分清功能､有机衔接､一体经办[J].中国医疗保险,2019(07):21-22.

基金资助:广东省教育科学规划2021年度课题(高等教育专项)“后疫情时代粤港澳大湾区医药类高等院校国际交流项目优化策略研究”(2021GXJK081);广东省科技厅课题“农村科技特派员项目农产品种植与农村电商”(KTP20200162);2021年广东省哲学社会科学规划项目“‘建设粤港澳大湾区’和‘支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区’背景下建设健康深圳研究”(GD21SQGL01);

文章来源:谭清立,黄朝凤.重特大疾病医疗保险和救助制度现状研究——基于政策工具理论[J].卫生经济研究,2024,41(03):27-31.