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腹腔血hCG与静脉血hCG 比值在异位妊娠诊治中的价值

2024-11-11 73 上传者：管理员

摘要：目的探讨腹腔血hCG(RPhCG)与静脉血hCG(VhCG)比值(RPhCG/VhCG)在异位妊娠诊治中的应用价值。方法统计分析广东省妇幼保健院妇科2020年1月至2022年9月收治的582名可疑异位妊娠同时合并有盆腔积液患者的临床资料，包括一般情况、静脉血hCG、腹腔血hCG及两者比值(RPhCG/VhCG)、治疗方式、术后诊断及预后等。582名患者中异位妊娠568例作为异位妊娠组，宫内妊娠14例作为宫内妊娠组，重点分析两组患者RPhCG/VhCG比值，比值大于>1或比值≤1,治疗过程，术后诊断及预后。结果异位妊娠组中位RPhCG/VhCG为15.4（4.1～48.1）,宫内妊娠组中位RPhCG/VhCG为0.6（0.5～0.8）,差异具有统计学意义（Z=﹣6.2,P<0.01）。以RPhCG/VhCG>1为诊断标椎，其诊断异位妊娠的灵敏度为96.1%,特异度为100%,阳性预测值100%,阴性预测值38.9%,总的诊断符合率96.2%,ROC曲线下面积为1.0。RPhCG/VhCG>1,基本可诊断异位妊娠。RPhCG/VhCG<1,宫内妊娠合并腹腔内出血可能性大，异位妊娠的诊断需谨慎。结论腹腔血hCG与静脉血hCG比值在合并腹腔内出血的异位妊娠患者的诊治中发挥重要作用。

关键词：
人绒毛膜促性腺激素
宫内妊娠
异位妊娠
腹腔血
静脉血
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异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是最常见的妇科急腹症，近年来，盆腔炎发生率增高，使输卵管阻塞发生率增加。不孕不育症使辅助生殖技术广泛开展，辅助生殖使异位妊娠发生率增加，导致异位妊娠的发生率从1970年的0.5%上升到目前的2%～3%[1-4]。发病的年轻化、重复化、非特异化是当今异位妊娠新的特点；临床症状体征不典型，导致诊断扑朔迷离；早期诊断困难，容易与先兆流产，稽留流产，妊娠合并黄体破裂，滋养细胞疾病等疾病混淆。有关数据显示术前明确诊断的异位妊娠仅占5.4%[5]。因无法早期明确诊断，治疗延误，轻者延长住院时间，增加住院费用，重者可能危及患者生命，异位妊娠造成的妊娠相关死亡高达10%～15%[6]。本研究拟通过检测，计算腹腔血hCG(RPhCG,in peritoneal hCG)与静脉血hCG(VhCG,venous hcG)比值(RPhCG/VhCG)早期特异性诊断异位妊娠，为临床提供简单易行的诊断方法。

一、资料与方法

1.临床资料：

收集2020年1月至2022年9月因疑诊异位妊娠(合并盆腔积液)于广东省妇幼保健院妇科住院治疗的患者的临床资料619例。纳入标椎为(1) 患者妊娠状态(有或无停经史),尿hCG阳性，血hCG高于正常值；(2)B超提示宫腔内未见(或见)孕囊，附件区混合性包块；(3)B超提示盆腔内积液，入院后行阴道后穹隆穿刺抽出暗红色血液，放置10 min无凝固。排除标准为(1)患者生命体征不平稳，需紧急手术抢救；(2)超声提示盆腔无积液患者；(3)因惧怕拒绝后穹隆穿刺患者。排除临床病历资料不完整者，最后共582例患者符合要求。收集582例患者临床资料，包括年龄、静脉血hCG值、盆腔血hCG值及两者比值RPhCG/VhCG、治疗方式(手术或保守治疗)、手术后病理、术后诊断和术后恢复情况等。

纳入研究的582例患者的年龄为17～44 岁，平均年龄(30.5±5.2)岁。根据出院诊断分为异位妊娠组568例患者，平均年龄为(30.6±5.2)岁；宫内妊娠组共14例患者，平均年龄为(27.8±4.3)岁。

2.RPhCG/VhCG比值获取法：

患者入院后抽取静脉血3 mL,同时留取阴道后穹隆穿刺抽取的盆腔积血3 mL,采用化学发光法同批次定量测定静脉血hCG(VhCG)及盆腔血hCG(RPhCG)水平，随后计算两者比值即RPhCG/VhCG。hCG定量采用IU/L单位，静脉血hCG标准正常值为0～5 IU/L[1,7]。

3.异位妊娠诊断标准：

初定RPhCG/VhCG>1为异位妊娠的诊断标准，当RPhCG/VhCG≤1可能为异位妊娠，亦可能为宫内妊娠[8-9]。

4.统计学处理：

采用SPSS 27.0 软件进行统计学分析。用中位数(第 25～75 百分位数)[M(P25, P75)]对数据进行描述，两组间的比较采用非参秩和检验。采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、 Youden指数及绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算 ROC曲线下面积，分析RPhCG/VhCG诊断异位妊娠的准确性。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般情况：

582例患者，选择手术(腹腔镜或开腹手术)治疗患者473例，经手术及病理证实为输卵管妊娠459例，卵巢妊娠8例，腹腔妊娠4例，宫内外复合妊娠2例。568例患者选择保守治疗95例(包括药物保守治疗73例，期待治疗22例)。14例宫内妊娠患者，包括妊娠合并卵巢黄体破裂出血9例，稽留流产3例，妊娠合并卵巢过度刺激综合征2例。见表1。

表1582例患者分组的具体情况

2.RPhCG/VhCG >1患者的情况：

本研究中RPhCG/VhCG>1有546例，其中453例患者行腹腔镜或开腹手术治疗(包括药物保守治疗失败转手术),术中均发现异位妊娠病灶和绒毛，手术顺利，术后病理均证实为异位妊娠，无一例外。术后复查血β-hCG下降理想出院。入院后选择保守治疗的93例患者，其中73例患者给予MTX或中药杀胚治疗，20例患者期待治疗，复查血hCG下降到理想值出院，门诊随诊。见表2。

表2RPhCG/VhCG>1患者的治疗情况

3.RPhCG/VhCG ≤1患者的情况：

本研究中RPhCG/VhCG<1有36例，其中采取手术治疗26例(72.2%),保守治疗10例(27.8%)。异位妊娠(包括宫内外复合妊娠)者22例，占61.1%。其中18例患者经腹腔镜手术治疗，术后病理均证实为输卵管妊娠；2例患者入院要求MTX药物保守治疗，出院前复查血hCG下降理想，门诊随诊；2例为宫内外复合妊娠，其中1例患者RPHCG/VHCG=0.9,约等于1。2例宫内外复合妊娠均行腹腔镜下患侧输卵管切除术，保留宫内妊娠。宫内妊娠患者共14例，占38.9%,包括稽留流产3例(均行清宫术)。妊娠合并卵巢过度刺激综合征2例，1例行腹腔镜手术，1例保守治疗，其中1例自愿放弃妊娠，1例保留宫内妊娠至活胎出院。妊娠合并卵巢黄体破裂9例，其中2例行腹腔镜手术，7例行保守治疗，9例患者均保留宫内妊娠至活胎，如期出院，门诊随诊无特殊。见表3。

表3RPhCG/VhCG<1患者的治疗情况

4.分析RPhCG/VhCG诊断异位妊娠的准确性：

RPhCG/VhCG>1的患者共546例，出院诊断均为异位妊娠，比例占100%。无宫内妊娠病例。RPhCG/VhCG≤1的患者共36例，其中异位妊娠患者22例，占比61%;宫内妊娠患者14例，占比39.0%。见表4。

表4582例患者RPhCG/VhCG情况

以RPhCG/VhCG>1为诊断标椎，其诊断异位妊娠的灵敏度为96.1%,特异度为100%,阳性预测值100%,阴性预测值38.9%,总的诊断符合率96.2%,Youden指数0.7,经Kappa一致性检验分析，得Kappa值0.5。RPhCG/VhCG鉴别异位妊娠和宫内妊娠的ROC曲线下面积为1.0,P<0.01。计算得截断值(cutoff值)为1.0,此时其诊断异位妊娠的灵敏度为96.7%,特异度为100%。

异位妊娠组中位RPhCG/VhCG为15.4(4.1,48.1),宫内妊娠组中位RPhCG/VhCG为0.6(0.5,0.8)。经分析比较可知，异位妊娠组的中位RPhCG/VhCG明显高于宫内妊娠组，差异具有统计学意义(Z=-6.2,P<0.01)。

三、讨论

临床上常将妇科检查、静脉血β-hCG、孕酮测定、B超检查、诊刮、腹腔镜检查等做为诊断异位妊娠的检测手段[10-15],前四种方法无特异性，无法早期准确诊断，而后两种检查为有创手段，诊刮可能导致宫腔内膜损伤，宫腔粘连等降低女性生育力。腹腔镜检查费用较高，增加患者的费用，若为阴性则可能引起患者的就医不适感，有发生医患矛盾和医疗纠纷的风险，故均不适合作为首选的诊断方法[16]。如何找到异位妊娠早期特异诊断方法，一直是临床医生竭力解决的关键问题。

既往研究认为，异位妊娠特别是输卵管或卵巢妊娠若发生流产或破裂，血液直接流到腹腔内，积聚在女性盆腔内最低位置即道格拉斯窝。异位种植孕囊绒毛处出血，其滋养细胞分泌的β-hCG直接进入腹腔血内，导致腹腔血β-hCG浓度高于静脉血，且腹腔血代谢缓慢，故从阴道后穹隆穿刺抽出腹腔血β-hCG浓度高于静脉血β-hCG,采用化学发光法，测定腹腔血β-hCG/静脉血β-hCG比值大于1[17]。

基于该理论，本研究将RPhCG/VhCG比值应用到临床拟诊异位妊娠合并盆腔积血患者。正如本文报道453例可疑异位妊娠患者，检测RPhCG/VhCG>1,即刻确诊异位妊娠，入院后立即予腹腔镜或开腹手术，所有患者术中均发现异位妊娠病灶和绒毛，手术顺利，均无需输血，术前均无需诊刮，术后病理证实诊断，无一例外，均顺利出院。临床上当RPhCG/VhCG>1,基本可以确诊异位妊娠，根据患者临床情况如异位妊娠包块大小，血β-hCG等选择即刻手术或者药物保守治疗，避免了诊刮手术，亦避免了等待诊刮病理时间，缩短了住院时间。

当RPhCG/VhCG≤1,即使阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，诊断仍需谨慎，可能为异位妊娠，可能为宫内外复合妊娠，亦可能为宫内妊娠合并其他腹腔内出血，如异位妊娠破裂出血，卵巢黄体囊肿破裂出血，卵巢过度刺激综合征，特发性输卵管出血等。正如本文报道有3例怀疑异位妊娠患者RPhCG/VhCG<1,先予诊刮，术中肉眼见绒毛组织，术后病理提示证实见绒毛、脱膜组织及滋养细胞，术后复查血β-hCG均下降明显，最后诊断为稽留流产，避免了因误诊异位妊娠行进腹手术的创伤，减少过度诊疗及医疗资源的消耗，减轻患者的不适感及降低医疗费用。另外有9例妊娠合并黄体破裂和2例妊娠合并卵巢过度刺激综合征患者RPHCG/VHCG<1,其中3例行腹腔镜卵巢肿物剔除修补术，另外8例行保守治疗，11例患者除1例自愿放弃妊娠外，其余10例均保留宫内妊娠至活胎。避免宫内操作导致的宫内妊娠流失，极大程度保留妊娠，保护了患者的生育力。

临床上，RPhCG/VhCG=1较少见，本文报道中，1例患者RPHCG/VHCG=0.9,经腹腔镜手术及妇科B超，最后诊断为宫内外复合妊娠者，提示当RPhCG/VhCG非常接近1时，要考虑宫内外复合妊娠的可能。

综上所述，本研究结果显示，当患者高度怀疑为异位妊娠，同时阴道后穹隆抽出不凝的暗红色血液时，可首选测定腹腔血β-hCG与静脉血β-hCG,当其比值(RPhCG/VhCG)>1时，是诊断异位妊娠的可靠依据，几乎可以确诊为异位妊娠，其诊断的灵敏度为96.1%,特异度为100%,总的诊断符合率96.2%。当比值(RPhCG/VhCG)≤1时，可能会出现以下几种情况：(1)异位妊娠；(2)宫内外复合妊娠；(3)宫内妊娠合并其他腹腔内出血；(4)稽留流产等。非异位妊娠发生腹腔内出血的原因可能包括：(1)宫腔内出血逆流腹腔；(2)特发性输卵管内出血逆流腹腔；(3)宫内妊娠合并卵巢黄体破裂出血等。这时就要结合患者其他检查及生育需求，慎重考虑患者的治疗方案。

总之，本研究认为，腹腔血β-hCG与静脉血β-hCG比值在异位妊娠合并盆腔积血患者诊治中发挥重要的作用，可以提高异位妊娠早期诊断率，为随后的治疗提供了依据。而且这种比值的检测方法简便，结果容易解读。但对于可疑异位妊娠无腹腔内出血的患者，则无法采取上述腹腔血β-hCG与静脉血β-hCG比值的方法进行诊断，临床上需要根据患者症状、体征、超声检查、血β-hCG及孕酮值等综合判断，做好鉴别诊断，抽丝剥茧寻找真相，当诊断困难时，可以根据患者是否有生育需求，借助诊刮或观察复查等手段来进一步明确诊断，尽量减少误诊，漏诊发生，达到精准治疗的目的。

参考文献:

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12周贇,李丽蟾,陆琦,等.血清β-HCG阴道超声阈值联合子宫内膜厚度诊断异位妊娠的价值.现代妇产科进展,2015,24:577-579.

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文章来源:李燕珍,吴歆怡,赖贺,等.腹腔血hCG与静脉血hCG 比值在异位妊娠诊治中的价值[J].中国生育健康杂志,2024,35(06):576-579.