慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是各种原因引起的肾脏结构或功能异常大于3个月，并可合并多种并发症的疾病。据推算，我国CKD的患病率为10.8%,患者人数超1.3亿[1]。因此，CKD的早期诊断与防治已成为当今世界一个必须高度重视的公共卫生问题[2],目前，西医预防和治疗CKD的方法主要为干预生活方式，控制血压、血糖、蛋白尿等，以及对继发疾病的对症治疗，部分治疗原则和临床疗效仍然存在争议，而循证证据表明中医药防治CKD具有独特优势[3]。中医学中并无CKD的病名，根据其临床表现可归属于“水肿”“尿浊”“癃闭”“关格”等范畴。赵菁莉教授是天津市青年名中医，师从全国名老中医黄文政教授，从事中医药防治肾脏疾病数10年，认为CKD为本虚标实之证，虚实夹杂，易反复发作，迁延难愈，本虚即五脏气血阴阳之亏损，尤以脾肾为主，标实以水湿、湿热、浊毒、瘀血等为主，并指出其病机关键在于三焦枢机不利，临床上确立了以疏利少阳三焦为主，兼健脾益肾，联合祛风通络、利水渗湿、清热燥湿、降浊排毒、活血化瘀等标本同治的治疗原则。

1、药对应用的理论基础

1.1 以疏利少阳三焦为主，兼标本同治辨治CKD

1.1.1 疏利少阳三焦

赵教授继承黄文政教授疏利少阳三焦为主治疗肾病的学术思想[4],认为肾脏与三焦关系密切。《灵枢·本输》曰：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。”揭示了少阳枢机功能对于肾之气化、肺之宣肃，乃致一身气、火、水的升降出入具有重要意义。“三焦者，决渎之官，水道出焉”,三焦有通行元气、运行水谷、运行水液的功能。三焦作为一个有功能的脏腑，其物质基础被认为是既与脏腑经络密不可分，又独立于脏腑经络之外、遍布全身的一个庞大复杂的网络组织。心之行血，肝之疏泄，肺之宣发肃降，脾之运化，肾之蒸腾气化，正常水液代谢，血液运行无不依赖少阳三焦这种网络调节机能。若三焦枢机不利，则网络调节机能失调，脏腑升降功能失常，水液代谢障碍，出现水液潴留、精微流失、浊毒内蕴等一系列病理变化，治以疏利少阳三焦。

1.1.2 标本同治

正虚为CKD发病的基础，邪实是发病的条件。正虚即五脏气血阴阳之亏损，尤以脾肾为主。肾为先天之本，储存人体精血和元阳，肾阳具有蒸腾气化的作用，为人体阳气之根本，若肾气亏损，则固摄失权导致精微流失，不能化气行水，从而导致肾阳虚损，阳损及阴，肾阴阳失调，则气化失司，水液代谢障碍，常累及他脏，脾脏为主；脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，气血生化不足，则气血亏虚。脾肾亏虚则气血阴阳俱损，故CKD以脾肾亏虚为本。六淫等致病之邪侵犯人体，脏腑功能失调，产生水湿、湿热、浊毒、瘀血等病理产物，这些病理产物反过来又成为致病因素，错综复杂。赵教授辨证为本虚标实之证，临床上治以健脾益肾，联合祛风通络、利水渗湿、清热利湿、降浊排毒、活血化瘀等，达到标本同治的目的。

1.2 药对配伍概述

药对，也称对药，是指两味药成对相配，多有协同增效或减毒作用。确切地说，药对配伍是在中医基础理论指导下，以中药药性理论和中医辨治理论为主要依据，针对不同疾病、证候或症状而选择性应用与之性味、功用相匹配的两味中药，通过配伍来达到增强药效、提高疗效、减轻不良反应的目的[5]。药对作为中药配伍的最小单位，针对不同的病、证、症合理配伍而成，其配伍形式多变，剂量随证加减，且无复方配伍之复杂，具有较强的针对性和灵活性。赵教授擅长从经典方剂中化裁药对，又结合临床经验和中药药效理论自拟药对，临床应用疗效显著。

2、常用药对

2.1 疏利少阳三焦常用柴胡-黄芩

柴胡-黄芩药对首见于《伤寒杂病论》中“小柴胡汤”,旨在疏理少阳气机，清解少阳郁热。柴胡味辛、苦，性微寒，可疏散退热、疏肝解郁、调和气机；黄芩味苦性寒，可清热燥湿、泻火解毒，两药配伍，一升一降，和解枢机，发散郁热，畅达三焦，犹如疏通河道，使决渎如常。药理研究发现，柴胡有解热、抗炎、抗病毒、调节免疫、抗抑郁、保护心脏等作用[6],黄芩有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、调节免疫、抗抑郁、保护肝脏等多种作用[7],柴胡、黄芩配伍可以提高有效成分柴胡皂苷和黄芩苷的溶出量，从而增强药效[8],还可以通过多成分、多靶点、多通路治疗CKD[9-10]。

柴胡-黄芩药对为疏利少阳三焦的代表药对，临床上三焦枢机不利导致的CKD病程中的水液潴留、精微流失、浊毒内蕴等病理变化，皆可应用柴胡、黄芩来疏通三焦通路、畅达三焦气机，再配合益气、固涩诸法，共同恢复三焦气化功能，从而恢复人体内环境动态平衡。赵教授临床上还善用以柴胡、黄芩为重要组成部分的柴苓汤加减来和解少阳，淡渗利湿，在“少阳主枢”的理论和疏利少阳标本同治的方法指导下，黄文政教授在柴胡-黄芩药对基础上创制的肾疏宁通过大量临床观察、实验研究表明，对慢性肾脏病有良好疗效[11-12]。

2.2 标本同治常用药对

2.2.1 附子-肉桂-干姜温补肾阳，健脾温肾

赵教授常言，肾为五脏之本，肾阳有温养脏腑的作用，为人体阳气之根本，肾中阳气亏损，则五脏六腑失其温养，阴阳病变无所不至。CKD临床表现复杂多变，却总以阳虚证居多，治以温扶阳气为大法[13]。附子辛甘大热，可峻补真阳，益火消阴，当为温阳用药之主帅；肉桂补火助阳、温通经脉，为治命门火衰之要药；干姜味辛性热，主入脾胃而起到温中健脾之功，为温暖中焦之主药。附子与肉桂合用以峻补肾阳，与干姜合用以健脾温阳，增强三焦气化温煦之力，皆适用于CKD中晚期病情复杂严重者，或蛋白尿日久、湿浊瘀血停滞难以祛除者，可峻补肾阳、温煦三焦来推动湿浊、瘀血的排出，复其阳气，使阴阳相济，邪去正复。临床上附子用量应慎重，宜从小剂量开始叠加，初始剂量予10～20 g, 随后根据患者临床症状及耐受程度进行剂量加减。药理研究表明，附子、肉桂和干姜均有减少肾脏损伤，保护肾功能的作用[14-16]。

2.2.2 女贞子-墨旱莲补益肝肾

女贞子-墨旱莲药对有补益肝肾、滋阴止血的功效，此药对来源于《扶寿精方》中的二至丸[17],补肝肾养阴血而不滋腻，为平补肝肾之剂。赵教授常将此药对应用于CKD患者病程中辨证为肝肾阴虚证的时期，尤其是CKD患者使用激素的首始阶段。首始阶段由于大量皮质激素的应用，患者多出现口干咽燥、五心烦热、腰酸腿软、头晕耳鸣、失眠多梦、舌红少苔、脉数或细数等阴虚火旺症状，常选用女贞子-墨旱莲药对来补肝益肾、滋阴清热，或合用知柏地黄丸。常用剂量：女贞子、墨旱莲用量一致，单药常用量为15 g, 可用至20～30 g。现代药理学发现，此药对具有免疫调节、保护肾脏、改善骨质疏松等药理作用[18]。

2.2.3 金樱子-芡实益肾固精

金樱子-芡实是赵教授治疗蛋白尿的重要药对，源于《洪氏经验集》中的水陆二仙丹，其中，金樱子酸涩而平，可固精缩尿止带，芡实甘涩而平，可益肾健脾、固精止带，两药配伍，益肾固精，对蛋白尿起到标本兼治的作用，可用于CKD出现蛋白尿的任何时期。临床常用剂量为金樱子10～30 g, 芡实10～30 g。药理研究发现，金樱子-芡实药对可能通过多途径、多靶点调控复杂炎症反应及氧化应激过程来治疗CKD[19]。

2.2.4 马鞭草-刘寄奴活血通经利水

马鞭草性凉味苦，有活血散瘀、清热解毒、利水等功效，《本草拾遗》谓其：“主癥癖血瘕，久疟，破血。”刘寄奴性温味苦、辛，有破血通经、消积、止血消肿等功效，《新修本草》云：“主破血，下胀。”两药配伍可增强活血通经利水之效。在CKD出现水肿时，瘀血内停，脉络瘀滞，水积脉中而外渗，水气停聚或泛滥为患，即所谓“血不利则为水”,《血证论》亦指出：“先调血，必先治水，治水则以治血，治血即以治水。”血水同治，使血行水速去，水去瘀速除。赵教授临床善用马鞭草、刘寄奴来活血通经利水，疗效显著，肾性水肿和非肾性水肿皆适用。常用剂量为马鞭草15～30 g, 刘寄奴15～30 g。药理研究表明，马鞭草有调节免疫功能、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等多种作用[20];刘寄奴有抗炎、抗菌、抗凝血等多种作用[21]。

2.2.5 青风藤-威灵仙祛风通络

风邪为百病之长，赵教授认为风邪患贯穿于肾病的始终，因此临证之时十分重视祛风法的使用。常规的祛风解表药只能祛除肌表之风邪，肾病日久风邪停留于阴络之中，造成蛋白尿持久不消，难以剔除，常选用青风藤等藤类药来祛除深伏脉络之风邪。正如《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”藤类药蜿蜒曲折，取类比象，形似肾络之走向，善于通经入肾络，赵教授临床常用大剂量藤类药30～60 g 来增强通络之力。药理研究表明，青风藤具有抗炎镇痛、免疫抑制、抗肿瘤等药理作用，类似于肾病治疗中常用的免疫抑制剂[22],同时也是中成药正清风痛宁的主要成分；威灵仙辛散善走，通行十二经脉，与青风藤配伍，善入肾络，可直达病所，使络脉通畅。

2.2.6 蝉蜕-僵蚕祛风胜湿

蝉蜕味甘咸，性凉，甘寒质轻，清宣透散，可疏散风热、利咽开音、熄风止痉；僵蚕味咸辛性平，“清化而升阳”,有熄风止痉、祛风止痛、化痰散结的功效，两者配伍可胜风除湿，轻清化浊以升阳气。这一药对来源于《伤寒瘟疫条辨》中的 “升降散”,因蛋白尿临床表现以气升不及的症状为主，故去掉降气之大黄、姜黄，保留升阳作用。CKD中蛋白尿持续不缓解，属“精微下泄”范畴，多因气的升提不及、下降过多所致，常用蝉蜕-僵蚕药对来升提清阳，减少蛋白尿。常用剂量为蝉蜕10～15 g, 僵蚕6～15 g。汪慧惠等[23-24]实验研究发现，蝉蜕、僵蚕均能有效降低尿蛋白水平，改善脂质代谢及系膜增生性肾炎大鼠肾脏病理表现。

2.2.7 土茯苓-土贝母清热燥湿、降浊排毒

土茯苓甘淡性平，有解毒、除湿、通利关节的功效。《本草纲目》言：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻。”土贝母味苦性微寒，具有解毒、散结、消肿之功，《本草从新》谓其：“治外科痰毒。”两者配伍擅长清热解毒、利湿消肿散结、通利关节，适用于痛风性肾病，对于降低尿酸等指标，缓解关节肿胀疼痛，改善关节功能有良好作用。常用剂量为土茯苓15～30 g, 土贝母15～30 g。研究发现，土茯苓有抗炎镇痛、降尿酸、保护肾脏等作用[25]。刘怀等[26]实验研究发现，土茯苓对高尿酸血症导致的痛风有明显的抗炎、降血脂、降尿酸等作用。土贝母有免疫抑制、抗肿瘤、抗病毒等多种作用[27]。

2.2.8 丹参-地龙活血化瘀

丹参-地龙是赵教授常用的活血化瘀药对。CKD迁延难愈，病程长，“久病入络”,则肾络瘀阻，肾络不畅，强调活血化瘀通络之品的应用[28]。丹参味苦性微寒，为活血凉血、化瘀生新之品，“一味丹参饮，功同四物汤”;地龙味咸性寒，有清热定惊、通络、平喘利尿的功效，地龙属虫类药，血肉有情之品，长于搜剔络脉瘀血，活血化瘀之力强于一般植物药，丹参、地龙配伍可以祛除伏于肾络之瘀，对于顽固血尿、蛋白尿者，瘀去则血能归经、精微输布通畅，血尿、蛋白尿自消。常用剂量为丹参10～30 g, 地龙6～30 g。当患者肾络瘀阻较严重时，可增加地龙的剂量或叠加另一种虫类药，如水蛭、土鳖虫、乌梢蛇等，来加强搜剔络脉之效，以助破血逐瘀，方可邪去正安。研究表明，虫类药具有修复血管内皮损伤、抗血栓、抗氧化、改善微循环、改善高凝血高血脂状态等作用[29]。

3、典型病案

刘某，男，48岁，2023年5月27日初诊。主诉：发现蛋白尿6年余，加重2 d。患者6年前体检发现蛋白尿，未予重视及系统诊治，2 d前复查尿常规：尿潜血：(++),尿蛋白：(++);查24 h尿蛋白：0.56 g; 肾功能：尿素氮：3.87 mmol·L-1,血清肌肝：85 mmol·L-1;血压：156/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。刻下症见：双下肢轻度水肿，纳可，寐安，性易急躁，小便有泡沫，大便日行1次。舌质淡胖，边有齿痕，舌下络脉紫暗，脉弦滑。既往高血压病史20余年，间断服用苯磺酸氨氯地平。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：尿浊(少阳三焦不利兼湿瘀阻络证)。治以疏利少阳三焦、健脾燥湿、活血化瘀。处方：柴胡10 g, 黄芩10 g, 半夏10 g, 茯苓15 g, 桃仁10 g, 丹参30 g, 地龙10 g, 炒白扁豆30 g, 苍术 10 g, 白术30 g, 金樱子15 g, 芡实 15 g, 郁金10 g, 决明子10 g, 生甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者规律服用降血压药，定期监测血压。

二诊(2023年6月3日):血压：140/76 mm Hg。双下肢仍有肿胀感，纳可，夜寐安，小便泡沫较前减少，大便调。舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。前方去桃仁，加马鞭草10 g, 刘寄奴10 g。21剂，煎服法同前。

三诊：(2023年6月24日):血压：138/78 mm Hg。复查尿常规：尿潜血：(+),尿蛋白：(+);24 h尿蛋白：0.03 g。双下肢水肿较前明显缓解，纳可，寐安，小便泡沫较前明显减少，大便日行1次。舌质淡红，苔微腻，脉弦。前方去马鞭草、刘寄奴，加刺蒺藜 10 g, 山药20 g。14剂，煎服法同前。后患者病情稳定，以上方加减来巩固治疗。

按语：患者为慢性肾炎，初诊主要表现为水肿、血尿、蛋白尿。少阳枢机不利，脏腑升降功能失常，水液代谢障碍，则水液潴留，精微流失。赵教授运用柴芩汤加减，以半夏和茯苓配合柴胡-黄芩药对来疏利少阳三焦，调节水液代谢；患者舌下络脉紫暗，可知体内瘀血阻络，以桃仁配合丹参-地龙药对来增强活血化瘀通络之力；患者舌质淡胖，边有齿痕，可知脾失健运，水湿不化，以炒白扁豆配合苍术-白术药对来健脾燥湿；金樱子-芡实药对益肾固精，治疗蛋白尿；患者性情急躁，以郁金、决明子清肝疏肝，调畅气机；甘草调和诸药。二诊，患者下肢仍有肿胀感，去桃仁，加马鞭草-刘寄奴药对来活血通经利水。三诊患者诸症好转，稍减前方通利之马鞭草、刘寄奴，加刺蒺藜、山药疏肝、补脾益肾巩固疗效。

4、结语

赵菁莉教授临证严谨，注重四诊合参，结合患者体质，根据疾病具体病机灵活化裁经典方剂，组成针对性的药对，精准对证。本文以赵教授临床常用代表药对为例，尚有白术-苍术、仙茅-淫羊藿、萹蓄-瞿麦、泽兰-益母草等其他药对，希望能起到抛砖引玉的效果，从中浅窥赵教授辨治CKD的学术思想和用药思路，以期能为中医药治疗CKD提供新思路。

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文章来源:孙欢欢,王天缘,冯楚莹,等.赵菁莉辨治慢性肾脏病常用药对配伍探析[J].河南中医,2024,44(11):1702-1706.