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异位妊娠保守治疗的临床观察

2021-04-20 395 上传者：管理员

摘要：目的：探讨异位妊娠保守治疗的临床效果，并总结治疗体会。方法：回顾性分析2020年1—5月本院38例确诊为异位妊娠的患者资料，经评估均符合保守治疗指征，观察治疗效果，并总结经验教训。结果：本组38例患者均接受药物保守治疗，其中36例经治疗后有效，治疗有效率为94.74%，另外有2例服药期间出现胃肠道反应，未经特殊处理后均在1周内自愈。36例患者附件包块消失约需26～32d，血β-HCG恢复正常约需28～35d，平均住院时间为（25.56±3.48）d,2例患者保守治疗失败，表现为次日腹痛加剧，阴道大量出血，B超声检查见盆腔积液，诊断为孕囊破裂，转腹腔镜手术探查治疗，失败率为5.36%。结论：对于符合保守治疗指征者，采用联合用药的方法能够取得满意疗效，但由于异位妊娠的风险系数极高，需要慎重分析患者停经天数、血β-hCG、妊娠包块大小等指标，严格遵循指征，为患者选择最佳合理治疗方式。

关键词：
保守治疗
异位妊娠
指征
胃肠道反应
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异位妊娠在临床又称为异位妊娠，是妇产科常见且十分凶险的一种疾病，据调查显示[1]，临床约有30%的患者因异位妊娠导致死亡，手术是治疗异位妊娠的首选方式，过去开放手术创伤大，出血量高，患者术后恢复慢[2]。尽管近年来腹腔镜手术的大力发展，受到临床的广泛关注，但其仍属于侵入性操作，临床学者仍在不断致力于寻找更加安全合理、创伤小的治疗方案[3]。考虑到异位妊娠与人工流产有一定相似之处，多数患者尚有保守治疗的机会，笔者收集本院2020年1月—2020年5月符合保守治疗指征的异位妊娠患者资料，观察其保守治疗效果，为临床制定治疗方法提供参考依据，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2020年1—5月本院38例确诊为异位妊娠的患者作为观察对象，年龄20～35岁，平均（27.12±3.34）岁，孕次1～4次，平均（2.51±1.38）次，文化程度：初中12例，高中20例，专科5例，本科及以上1例。所有患者均出现腹痛，阴道不规则出血等症状，经B超检查确诊为异位妊娠，符合保守治疗指征。并自愿参与本研究，签署知情同意书，有一定的语言理解能力，意识清楚。

1.2保守治疗指征

(1）年轻患者，初次受孕并强烈要求保留生育功能者；（2）无活动性腹腔内出血征象，且肝肾功能均正常；（3）经B超检查盆腔未见积液，宫腔内无孕囊存在，孕囊未破裂，输卵管直径<3cm，生命体征平稳者[4];(4）血hCG<2000IU/L;(5）无药物禁忌证；（6）临床资料完整，且对本研究知情同意。

1.3方法

首先给予甲氨蝶呤（Pfizer(Perth)PtyLimited规格：2mL:50mg：批号：H20140205）肌注治疗，取50mg/m2，单次双臀深部肌肉注射，同时服用米非司酮（上海新华联制药有限公司规格：25mg/片批号：国药准字H20000629),2片/次，每天2次，服用3d。分别于用药第1天、第4天及第7天监测血β-hCG，若指标下降不足20%或无改变，则1周后继续肌注甲氨蝶呤50mg/m2，重复监测血β-hCG，直至该水平值恢复正常的时间。针对患者在治疗过程中是否出现不良反映也要严格监控并记录，适时采取解救措施。若保守治疗失败者，如孕破裂合并腹腔内出血，需立即行开腹手术探查。另外本研究有30例患者还口服异位妊娠Ⅱ号方，药方组成：丹参、赤芍各15g、桃仁9g、三棱与莪术各6g。每日1剂，以水煎，早晚分服，期间注意观察血红蛋白水平，若<90%则应开展对症治疗，其余服用铁剂。

1.4疗效判定标准

有效：治疗后，患者自诉无症状，B超检查显示附件包块消失，血β-hCG指标下降幅度大于20%，且逐渐趋于正常；失败：宫腔内出现大量出血，伴包块破裂，血β-hCG指标未降反有升高趋势[5]。

2、结果

本组38例患者均接受药物保守治疗，其中36例经治疗后有效，治疗有效率为94.74%，另外有2例服药期间出现胃肠道反应，未经特殊处理后均在1周内自愈。36例患者附件包块消失约需26～32d，血β-HCG恢复正常约需28～35d，平均住院时间为（25.56±3.48)d,2例患者保守治疗失败，表现为次日腹痛加剧，阴道大量出血，B超声检查见盆腔积液，诊断为孕囊破裂，转腹腔镜手术探查治疗，失败率为5.36%。治疗后随访4～6个月，未见复发病例。

3、讨论

异位妊娠好发于输卵管，在所有病例中约占95%，且近几年来发病率不断攀升。该病的发生与阻碍或延误孕卵从输卵管向子宫腔输送的因互助有关，临床表现为腹痛、肛门坠胀以及阴道不规则流血等，严重甚至引发晕厥、休克，已对女性生命健康产生严重威胁[6,7]。临床治疗时多选择手术方式。疾病会给患者造成较大痛苦，严重者甚至需切除子宫，最终会失去生育能力。手术带来的创伤不仅是生理上，更多也使患者的心理压力增加[8,9]。而保守治疗也是异位妊娠的一种治疗思路，对于大部分符合保守治疗指征的异位妊娠患者而言，无疑是一种有效可行、且风险小的治疗方案[10]。但不得不提的是，仍有部分患者在保守治疗期间发生孕囊破裂，极少部分难免需行子宫切除术以挽救生命，丧失生育能力，生命质量严重受损[11]。

本研究总结了38例异位妊娠患者的临床资料，调查显示，保守治疗的有效率为94.74%，患者附件包块消失约需26～32d，血β-HCG恢复正常约需28～35d，平均住院时间为（25.56±3.48)d，进一步分析可能通过联合用药而获益，其中米非司酮为孕酮拮抗剂，内源性与孕酮竞争结合受体造成蜕膜及绒毛变形、退化剥落，具有兴奋子宫及诱发宫缩作用。小剂量米非司酮应用作用于残留妊娠物，可继续与子宫壁剥离，促进容貌变性坏死，辅助予以鲜益母草胶囊等药物，可促进吸收及排出，小剂量米非司酮应用下，对患者肝肾功能应用偏小，整体不良反应率低；而甲氨蝶呤是叶酸还原剂，能够拮抗叶酸，与滋养细胞敏感度较高，限制人体四氢叶酸合成，也能阻碍滋养细胞DNA合成，使胚胎发育受阻，达到清宫目的[12,13]。另外本研究30例配合了中药异位妊娠Ⅱ号方治疗，在中医研究范畴中，异位妊娠致病原因是血瘀，需进行化瘀止痛，破血益气。而异位妊娠Ⅱ号方则化瘀活血，方中莪术、三棱破血行气，止痛活血；桃仁、丹参、赤芍化瘀止痛，活血调经；全方活血行气，镇痛消癥。可以起到逐少腹部瘀血的作用，同时利用其活血化瘀的理论不断改善盆腔的血液循环，加速胚胎组织的吸收，促进炎性消退，待病灶吸收后可保持输卵管的通畅，在最大限度上保全患者的生育能力[14]。但本研究仍有2例因孕囊破裂保守治疗失败，中转手术探查，考虑但并非所有的患者采用保守治疗均可获益，分析原因可能由于该例患者的停经天数相对较多，存在异位妊娠手术史，且血β-hCG水平高、妊娠包块相对较大，尤其要注意既往存在异位妊娠手术史者的保守治疗失败率更高，临床在遇到这类患者时应排除保守治疗，尽快手术探查，以免延误治疗时机，导致孕囊破裂及大出血风险[15,16,17]。

总之，对于符合保守治疗指征者，采用联合用药的方法能够取得满意疗效，但由于异位妊娠的风险系数极高，需要慎重分析患者停经天数、血β-hCG、妊娠包块大小等指标，异位妊娠手术与保守治疗的界线有待进一步细化，从而为患者选择最佳合理治疗方式。

参考文献：

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[3]颜晓钏,卢亦彬,马大正.异位妊娠方联合西药保守治疗异位妊娠的临床研究[J].中国妇幼保健,2020,35(4):703-705.

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