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体内牙线牵引技术在辅助结直肠病变内镜黏膜下剥离术教学中作用

2024-12-12 62 上传者：管理员

摘要：目的探讨体内牙线牵引技术在辅助结直肠病变内镜黏膜下剥离术(ESD)教学中的作用。方法选择2024年4月1日至7月31日于首都医科大学附属北京安贞医院消化内科因结直肠病变行ESD治疗的27例患者。本期共有4名初级ESD内镜医师参与ESD操作的教学培训，所有ESD操作由熟练ESD内镜操作的医师指导、初级内镜医师操作，并收集患者的临床资料和病理结果。结果入选的27例进行结直肠病变ESD治疗的患者中男16例、女11例，年龄(61±9)岁。病变部位包括回盲部病变1例、升结肠病变3例、横结肠病变3例、降结肠病变4例、乙状结肠病变5例、直肠病变11例。病理类型包括低级别管状腺瘤13例、低级别绒毛管状腺瘤5例、锯齿状腺瘤3例、神经内分泌肿瘤3例、高级别上皮内瘤变3例。所有患者均未出现出血、穿孔、感染等并发症，整块切除率和完整切除率均为100%。4名初级ESD内镜医师均迅速地掌握了ESD操作技术，安全有效。结论对于初级内镜医师，应用体内牙线牵引技术辅助结直肠病变ESD操作，有助于其迅速掌握ESD,安全有效。

关键词：
临床效果
内镜黏膜下剥离术
手术治疗
牙线牵引
结直肠病变
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对于需要内镜下整块切除而无法通过圈套器技术完整切除的结直肠病变，临床指南推荐进行内镜黏膜下剥离术(ESD),以达到对病变的完整切除[1-2]。对于大的良性结肠病变，ESD治疗可降低术后复发率[3]。对于早期结直肠癌及癌前病变，ESD与传统手术治疗的远期临床效果相似，且更微创和安全，有助于患者术后恢复，提高总生存率[4]。由于结直肠本身的解剖特点，结直肠病变ESD在技术上比上消化道ESD更难进行，对操作者的操作水平要求更高，且ESD操作的手术时间较长，并发症发生率较高，年轻医师的培养周期长，尤其是对于基层医师，结直肠病变ESD难以普及。因此，本研究探讨体内牙线牵引技术在对初级内镜医师进行结直肠病变ESD教学培训中的辅助作用。

1、对象与方法

1.1对象

选择2024年4月1日至7月31日首都医科大学附属北京安贞医院消化内科因结直肠病变行ESD治疗的27例患者。入选标准：18岁≤年龄<80岁；性别不限；同意在操作过程中使用牙线牵引技术；无内镜检查及麻醉的禁忌证。排除标准：合并严重的心肺血管疾病；不同意在操作过程中使用牙线牵引技术。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2024191X),所有患者均签署了手术相关及参与研究的知情同意书。

1.2设备和方法

本研究中使用到的电子内镜主机为日本Olympus公司CLV-290SL、CLV-290型系统，电子内镜是日本Olympus公司CF-H290I、CF-HQ290I型。ESD的操作由熟练ESD内镜操作的医师(ESD操作>500例)指导，由初级ESD内镜医师(结直肠ESD操作<10例)操作。为持续全面提高手术技能，我们长期分期进行操作教学培训工作，本期ESD操作教学培训共有4名初级ESD内镜医师参与。

所有患者均使用聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，均在麻醉状态下进行ESD。如图1所示，所有病变均通过靛胭脂喷洒和染色内镜来确定病变边界，并于病变边缘外5 mm处进行电凝标记，使用玻璃酸钠、亚甲蓝生理盐水混合液于病变处进行多点黏膜下注射，使病变充分抬起，使用DualKnife沿标记点外侧切开黏膜。使用组织夹将提前制作好的牙线圈通过活检孔道送入肠腔内，固定于病变表面，并使用一枚组织夹穿过牙线圈，将牙线另一端固定在手术对侧肠壁上进行牵拉，牙线牵拉形成的张力可充分暴露黏膜下层，给术者良好的操作视野，沿着黏膜下层顺序剥离病灶，并将病灶完整剥离，创面通过组织夹夹闭。最后，使用一次性电圈套器固定于病变组织和黏膜组织之间的牙线，通过电凝切断牙线，将病变完整取出送检。

图1体内牙线牵引技术辅助结直肠病变内镜黏膜下剥离术操作步骤

A示白光下结肠侧向发育型肿瘤；B示沿病变切开黏膜；C示体内牙线牵引病变；D示在牙线牵引下顺序剥离病变；E示病灶完整剥离；F～H示使用一次性电圈套器电凝切断牙线，完整取出病变

1.3数据收集

收集入选患者的临床资料，包括年龄、性别、病变部位、术后是否出现出血、穿孔、感染等并发症，追踪患者的病理检查结果，计算病变的整块切除率和完整切除率，评价教学效果。

1.4统计学方法

数据应用SPSS 22.0统计软件进行记录分析。符合正态分布的计量资料采用表示，计数资料以例(%)表示。

2、结果

2.1基本情况

入选的27例进行结直肠病变ESD治疗的患者中男16例、女11例，年龄(61±9)岁。

2.2病变部位及病理类型

病变部位包括回盲部病变1例、升结肠病变3例、横结肠病变3例、降结肠病变4例、乙状结肠病变5例、直肠病变11例。病理类型包括低级别管状腺瘤13例、低级别绒毛管状腺瘤5例、锯齿状腺瘤3例、神经内分泌肿瘤3例、高级别上皮内瘤变3例。

2.3并发症及整块切除率和完整切除率

所有患者均未出现出血、穿孔、感染等并发症，整块切除率和完整切除率均为100%。

2.4教学效果

本期4名初级ESD内镜医师通过牙线牵引辅助ESD操作，迅速地掌握了ESD操作技术，安全有效。

3、讨论

近年来，ESD辅助技术的研发成为热点，尤其是牵引技术，可以充分暴露手术视野，缩短ESD操作时间，减少并发症的发生[5-12]。牙线具有较好的韧性，且材料易获得，已有研究应用牙线牵引辅助ESD操作，但是研究报道的是在体外通过牵拉牙线辅助胃、食管ESD治疗[13-14]。

我们团队前期研究已经证实了对于直肠神经内分泌肿瘤及早期结直肠癌、癌前病变，在体内通过牙线牵引辅助ESD操作，可充分暴露手术视野，缩短手术时间，提高完整切除率，减少并发症的发生[15-16]。我们团队前期也发现，在体内牙线牵引辅助ESD操作完成后，可使用一次性电圈套器电凝切断牙线，可安全有效取出病变组织，不损伤周围黏膜[17],解决了困扰临床的一个问题。

ESD医师的培训一般都是通过离体猪胃和活体猪动物模型来进行训练，从胃体后壁、大弯、胃窦部这些容易操作的部位开始进行ESD训练，由易到难逐步过渡到结直肠病变ESD操作的过程。

在ESD过程中，一般可以通过单根牙线对病变进行直线牵引，较大病变可以通过双线进行牵引或者单根牙线L型折返进行牵引，利用牙线牵拉形成的张力充分暴露病变的黏膜下层，给初级ESD内镜医师良好的操作视野，可以在直视下沿着病变的黏膜下层顺序剥离病灶，对于较粗大的血管可以进行充分电凝，避免出血影响手术视野，使得病灶能够被快速完整地剥离，同时避免大出血和穿孔的风险，可考虑在对初级内镜医师进行结直肠ESD教学培训中进行推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

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[7]许松欣,李瑶瑶,吴大成,等.超声内镜联合内镜黏膜下剥离术治疗食管囊肿的临床效果观察[J].中国医刊,2023,58(9):1000-1001.

[8]李韶华,谢华红,幺立萍,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌复发及影响因素分析[J].临床误诊误治,2019,32(9):58-61.

[9]吴炎炎,柯希权,马振增,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的疗效分析[J].中华全科医学,2023,21(10):1657-1660,1727.

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[15]郎海波,张杰,王晓玥.牙线辅助内牵引下内镜黏膜下剥离术在直肠神经内分泌肿瘤中的应用效果观察[J].中国医药,2024,19(5):718-722.

[16]郎海波,张杰,代静,等.体内牙线牵引法在内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及癌前病变中的应用效果分析[J].中国医药,2024,19(6):858-861.

[17]代静,张杰,杨军.一次性电圈套器在牙线牵引技术辅助结肠病变内镜黏膜下剥离术中取出病变组织的应用[J].中国临床医生杂志,2024,52(6):687-690.

文章来源:孙亚梅,张杰.体内牙线牵引技术在辅助结直肠病变内镜黏膜下剥离术教学中的作用[J].中国医药,2024,19(12):1872-1874.