营养状况密切影响消化道恶性肿瘤患者的预后，尤其是营养不良，在消化道恶性肿瘤患者的全病程均会产生不良影响，严重降低患者对手术、放疗和化疗的耐受性和敏感性，增加并发症的发生率，降低生命质量，延长住院时间，增加经济负担，严重时可发生死亡等不良结局[1-2]。宋春花等[3]关于我国常见恶性肿瘤患者营养状况调查结果显示，58.2%的恶性肿瘤患者会出现中度和重度营养不良，包括消化道肿瘤， 尤其是上消化道肿瘤。因此，及早对消化道恶性肿瘤患者开展营养状况评估，对存在营养风险的患者及时开展营养干预，对营养不良的患者及时提供营养支持，或将有效改善患者营养状况，改善患者生命质量及治疗预后，降低死亡等不良结局的发生概率。目前，国内对消化道恶性肿瘤患者营养状况影响因素的研究，多基于患者的性别、年龄等人口特征及疾病病程、治疗时长等疾病治疗情况因素开展研究[4-5],对社会因素、心理因素的考量较少。有研究显示，抑郁是肝癌患者营养不良的预测因素[6],社会支持是老年原发性结直肠癌手术患者出院时生活质量的影响因素[7]。因此，本研究调查了2021—2023年南通市肿瘤医院收治的290例消化道恶性肿瘤患者的人口特征以及营养、疾病治疗、抑郁、社会支持等情况，了解消化道恶性肿瘤患者营养状况，探索影响恶性肿瘤患者营养风险及营养不良的危险因素，为相关部门制定消化道恶性肿瘤患者营养干预与支持策略提供依据。

1、对象与方法

1.1对象

采用方便抽样方法，选取2021年3月—2023年3月南通市肿瘤医院收治的消化道恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：经病理学及医师确诊为消化道恶性肿瘤者；年龄≥18岁；有自主意识且神志清醒者；知情同意且自愿参加本次研究。排除标准：患自身免疫疾病者；重要脏器受损或功能不全者；行动障碍；无法完成基本体格检查者；患视、听力障碍或严重精神疾病不能回答问卷者。本研究通过南通市肿瘤医院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1样本量估算

根据现况调查样本量估算公式N=Zα/22π(1-π)/δ2计算样本量，参考恶性肿瘤患者营养不良发生率54.95%[8],π取54.95%。检验效能α取0.05,Zα/2取1.96,允许误差δ取0.06,计算得到样本量为264。考虑到有无效问卷的存在，扩大10%后的样本量为290。

1.2.2调查内容与工具

1.2.2.1基本资料收集

通过医院电子病历系统收集患者基本人口学特征，包括年龄、性别、文化程度、居住地、肿瘤分期、病程、化疗史等。

1.2.2.2营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)

NRS 2002[9]是目前常用的营养风险筛查工具，也是欧洲肠外和肠内营养学会指南建议筛查工具[10]。工具分3部分，第一部分为疾病严重程度评分：慢性病、肝硬化、一般恶性肿瘤等疾病计1分；脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤等疾病计2分；颅脑损伤、ICU病房患者、骨髓抑制等疾病计3分。第二部分为营养状况评分：体重下降幅度超5%,90 d内或一周内进食量减少25%～50%计1分；体重下降幅度超5%,60 d内或一周内进食量减少50%～75%或BMI为18.5～20.5 kg/m2计2分；体重下降幅度超5%,30 d内或一周内进食量减少75%～100%或BMI低于18.5 kg/m2计3分。第三部分为年龄因素评分：年龄≥70岁者计1分，<70岁计0分。工具评分标准：得分<3分，提示无营养风险；≥3分，提示存在营养风险。

1.2.2.3病人主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)

PG-SGA[11]是专为肿瘤病人设计的营养不良评估工具[12]。 工具分医务人员评定(体格检查、代谢应激、疾病等)和患者评定(症状、活动能力、体质量变化、摄食情况等)两部分共23个条目。①体质量丢失(急性、亚急性):1个月内体质量丢失0%～1.9%或6个月内体质量丢失0%～1.9%计0分；1个月内体质量丢失2.0%～2.9%或6个月内体质量丢失2.0%～5.9%计1分；1个月内体质量丢失3.0%～4.9%或6个月内体质量丢失6.0%～9.9%计2分；1个月内体质量丢失5.0%～10%或6个月内体质量丢失10%～20%计3分；1个月内体质量丢失10%以上或6个月内体质量丢失20%以上计4分。②加1分项：合并癌症、心源性或肺源性恶病质、艾滋病，合并创伤，出现开放性瘘或伤口、压力性损伤，年龄在65岁以上者。③代谢应激评分：根据体温、发热情况以及激素使用情况分为中度2分、轻度1分，没有0分。④体格检查部分评分(水分情况):严重异常3分、中度异常2分、轻度异常1分、没有异常0分。工具评分标准：得分<2分，提示营养正常；得分≥2分，提示营养不良。

1.2.2.4抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)

SDS量表[13]有20个条目，每个条目1～4分，后将得分×1.25换成百分制，分数越高，抑郁情况越严重。量表评分标准：得分≥53分，提示有抑郁。本研究中，量表Cronbach’sα系数为0.78,提示有较好的信效度。

1.2.2.5社会支持量表(Social Support Rating Scale, SSRS)

SSRS量表[14]共10个条目，分为客观支持(3个条目，5～38分)、主观支持(4个条目，4～16分)和对支持的利用度(3个条目，3～12分)3个维度，总分在12～66分范围内。得分越高，表明患者的社会支持越高。量表评分标准：得分≥37分，提示社会支持水平高；得分<37分，提示社会支持水平低。本研究中，量表Cronbach’sα系数为0.83,提示有较好的信效度。

1.3质量控制

研究开始前，调查工具的选择经专家咨询、专题小组讨论等形式反复修改确定。调查前，对所有调查人员开展调查技巧及量表使用技能培训。调查中，尽量选择相对独立、安静的环境进行调查，确保调查环境无外人影响；由调查人员面对面询问并填写问卷，对问卷条目及内容进行专业解读，确保调查对象回答的准确性。调查后，调查问卷均密封交由数据录入人员，数据录入采用双录入方式，对问卷中存在逻辑问题或空项达20%及以上的问卷进行剔除。发放问卷300份，实际获得有效问卷290份，问卷有效比例为96.67%。有效问卷数达样本量计算最小值。

1.4统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，分类资料以频数(%)表示，组间比较行χ2检验。采用多因素logistic回归分析影响消化道恶性肿瘤患者发生营养风险及营养不良的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1患者一般情况

本研究共纳入290名消化道恶性肿瘤患者，其中食管癌39例、肝癌85例、胃癌71例、结直肠癌47例、胰腺癌30例、胆囊癌18例。男性占53.79%(156/290),年龄≥60岁的占46.90%(136/290),高中及以上文化程度的占45.17%(131/290),居住地为城镇的占69.65%(202/290),肿瘤TNM分期为Ⅲ/Ⅳ期的占48.96%(142/290),病程≥5年的占59.65%(173/290),有化疗史的占52.76%(153/290),有抑郁症状的占63.45%(184/290),社会支持水平高的占48.28%(140/290),存在营养风险的占78.28%(227/290),其中营养不良的占70.48%(160/227)。

2.2患者营养风险发生影响因素

单因素分析结果显示，消化道恶性肿瘤患者存在营养风险的发生率在不同年龄、文化水平、居住地类型、肿瘤TNM分期、病程、化疗史、抑郁症状、社会支持水平间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1不同特征消化道恶性肿瘤患者营养风险发生情况

以是否存在营养风险作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，行二元logistic回归分析显示，肿瘤TNM分期为Ⅲ/Ⅳ期(OR=3.431,95%CI:1.592～7.397)、病程≥5年(OR=2.316,95%CI:1.156～4.644)、有化疗史(OR=3.421,95%CI:1.647～7.103)、有抑郁症状(OR=24.438,95%CI:2.876～207.679)是消化道恶性肿瘤患者营养风险发生的促进因素；文化水平在高中及以上(OR=0.397,95%CI:0.196～0.804)、居住地为城镇(OR=0.401,95%CI:0.168～0.957)的消化道恶性肿瘤患者营养风险发生低。见表2。

表2消化道恶性肿瘤患者营养风险发生影响因素二元logistic回归分析

2.3患者营养不良发生影响因素

对存在营养风险的227例消化道恶性肿瘤患者营养不良影响因素进行分析，探索营养不良在营养风险人群中的发生情况。单因素分析结果显示，在有营养风险的消化道恶性肿瘤患者中，营养不良的发生率在不同化疗史、抑郁症状、社会支持水平间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3不同特征存在营养风险的消化道恶性肿瘤患者营养不良发生情况比较

以是否存在营养不良作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，行二元logistic回归分析显示，有化疗史(OR=3.145,95%CI:1.081～9.153)、有抑郁症状(OR=15.207,95%CI:4.968～46.548)是消化道恶性肿瘤患者营养不良发生的促进因素；高社会支持水平(OR=0.021,95%CI:0.004～0.098)是消化道恶性肿瘤患者营养不良发生的阻碍因素。见表4。

表4消化道恶性肿瘤患者营养不良发生影响因素二元logistic回归分析

3、讨 论

本研究发现，存在营养风险的消化道恶性患者占比达78.28%,发生营养不良的患者占比达55.17%,高于常馨莲等[15]关于云南省非消化道肿瘤患者的研究结果。可能的原因是，消化道恶性肿瘤患者因肿瘤病灶位置特殊，发病时消化系统功能和器官出现异常或病变，导致胃酸、消化酶、胆汁等分泌紊乱，使机体不易摄入和消化吸收营养物质[16];加之患者对自身疾病的恐惧、焦虑，导致患者减少食物摄取[17],易发生营养风险及营养不良。提示在开展消化道恶性肿瘤患者生命质量改善及预后效果干预时，也应重点聚焦患者营养状况，对患者开展必要的营养干预及营养支持，提供营养处方，满足患者能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，调节异常代谢、改善免疫功能。

本研究发现，文化水平、居住地类型、肿瘤TNM分期、病程、化疗史及抑郁症状是南通地区消化道恶性肿瘤患者营养风险发生的影响因素，化疗史、抑郁症状、社会支持是营养不良发生的影响因素，与既往研究结果一致[8]。可能的原因是，具有较高文化水平的患者，自身健康素养水平较高，获取健康知识的能力较强[18],更倾向于关注自身功能变化，维持营养状况。居住地在城镇的患者，因医疗资源的获取难度较低，经济条件及医疗保障较好，对自身健康的关注较多[19],更易关注自身的营养状况。长病程的患者，由于疾病进展久对营养物质的吸收程度长期处于较低水平[3],更易发生营养风险。肿瘤TNM分期在Ⅲ/Ⅳ期的患者，因自身已出现不同程度的功能衰退，免疫功能降低，加之在接受手术治疗或放疗的同时，还需辅助进行化疗，更可能于发生营养风险甚至营养不良[20]。抑郁等负面情绪会导致消化道恶性肿瘤患者出现食欲下降[15];同时，由于患者存在抑郁情绪，对生活和治疗态度较消极，对营养支持等治疗依从性较低[21],进而发生营养风险或营养不良。高社会支持水平的消化道恶性肿瘤患者，获取的经济支持、情感支持较多，对社会支持的利用情况较好，能更好地调节自身心理状态，降低抑郁等负面情绪的发生[22];同时，由于社会支持较多，获取健康知识的渠道较广[23],更倾向于对自身的健康负责，及时发现营养问题，及早调整营养摄取方式，改善自身营养状况。这可以提示，医疗卫生机构在对消化道恶性肿瘤患者进行临床治疗时，应关注低文化水平、农村居住、长病程、肿瘤TNM分期为Ⅲ/Ⅳ期、有化疗史和抑郁症状的患者营养状况，及时开展营养状况评估；对发生营养风险或已经发生营养不良的患者及早开展营养干预及营养支持，改善患者营养状况，切实提高患者生命质量。同时，加强健康宣教，鼓励患者家属多关心、多陪伴患者，畅通情感沟通路径，提高患者社会支持获取水平。

综上，南通地区消化道恶性肿瘤患者营养风险及营养不良发生率处于较高水平，相关医疗机构制定消化道恶性肿瘤患者营养干预及支持策略时，在考虑患者文化水平、居住地类型、肿瘤TNM分期、病程及化疗史的基础上，应对患者抑郁症状及社会支持获取水平进行评估，综合改善患者营养状况。本研究也存在一定局限性：第一，本研究为横断面研究，因果推导的能力较弱。第二，本研究通过问卷收集消化道恶性肿瘤患者相关资料信息，部分内容可能存在回忆偏差导致的报告偏倚。第三，本研究纳入对象主要为医院收治患者，且为单中心研究，可能存在选择偏倚。

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