卒中后抑郁(PSD)是抑郁障碍中的特殊类型，是脑卒中患者常见的并发症之一，患者多表现为情绪低落、精力减退、思维迟缓，并伴有多种躯体化症状的精神性情感障碍疾病[1]。根据全球疾病负担研究显示[2],我国脑卒中发病风险位居世界第一，且呈逐年上升趋势。脑卒中患者第1年抑郁患病率约为20%～50%,前6个月达到高峰[3]。国内报道显示，PSD的患病率在20%～80%之间波动，平均为40%～50%[4]。PSD的发病机制主要包括脑卒中患者大脑神经生物学结构、功能改变及社会心理学2个方面。大脑神经生物学研究发现，PSD的发病与神经内分泌机制、脑源性神经营养因子(BDNF)、基因多态性、卒中部位差异密切相关[5],但至今仍无统一定论。社会心理学研究表明，脑卒中患者躯体功能障碍与发病前的社会角色及社会活动参与度等密切相关，结合脑卒中后遗留的认知功能障碍、心理情绪变化可促成抑郁的发生。西医治疗PSD以抗抑郁药物及心理疗法为主，疗效肯定，但抗抑郁药物长期使用会对中枢神经系统产生不可逆的损伤，不利于脑卒中患者后期康复，且PSD的相关因素繁多[6],无法通过单一手段治疗，常以多种抗抑郁药物联合使用为主，无疑增加了药物间不良反应发生率及患者的经济负担。而心理疗法作为一种辅助疗法，参与率低。大量研究表明，针刺治疗PSD临床疗效显著，且安全无不良作用，操作简便，具有整体调节的优势。本研究应用数据挖掘技术探讨针刺治疗PSD临床研究文献的选穴规律，为PSD的临床治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1 数据来源

以“针刺”“卒中后抑郁”“临床”为检索词，检索2011年1月1日至2022年3月1日中国期刊全文数据库(CNKI)、万方(Wanfang)数据库中针刺治疗PSD的临床研究文献。

1.2 纳入标准

1)所选文献明确纳入患者为PSD患者；2)临床随机对照试验研究或疗效观察类文献；3)干预措施为常规针刺或针刺结合其他疗法(如中药、西药、音乐疗法等);4)研究结果表明，试验组与对照组比较差异有统计学意义。

1.3 排除标准

1)非临床随机对照试验或疗效观察类文献，如个案报道、会议、综述、系统评价、动物实验等；2)非常规针刺处方，如以电针、耳针、头皮针或单穴针刺操作手法等为主要干预措施的文献；3)针刺处方记载不全或不能获得全文者。

1.4 资料提取及Excel数据库的建立

使用NoteExpress软件进行文献查重，通过阅读文献标题及摘要初步排除个案报道、综述、会议论文、Meta分析、动物实验等，后根据纳入标准和排除标准精读文献，以符合要求文献中的腧穴为题材，应用Excel建立针刺治疗PSD处方数据库。

1.5 数据处理及分析

对纳入文献提取文题及腧穴名称，录入Excel 2019,建立针刺治疗PSD处方数据库。参照十三五国家规划教材《经络腧穴学》[7]对腧穴名称及其归经进行规范化处理。统计腧穴及特定穴使用频次及腧穴所属经脉，利用 SPSS Modeler 18.0及SPSS 23.0软件对腧穴进行关联规则分析和聚类分析，并对结果进行可视化展示。

2、结果

2.1 文献筛选结果

通过CNKI、Wanfang数据库共检索到相关文献529篇，使用NoteExpress软件查重后得390篇，通过阅读标题及摘要进行初步筛选，排除不相关文献223篇，对初筛后的文献进行全文阅读，剔除处方不明确文献及干预措施不符合纳入标准文献53篇，最后共纳入有效文献114篇，含针刺处方114首。

2.2 腧穴使用频次及频率

114首处方共使用腧穴92个，总频次为1075次。使用频次前七的腧穴依次为百会、内关、太冲、三阴交、神门、足三里、印堂，其中百会穴使用频次最高，达90次。频次≥20的16个腧穴见表1。

表1 频次≥20的16个腧穴

2.3 腧穴归经

由表2可知，归经共涉及14条经脉，使用频次前三的依次为督脉(262次，24.37%)、肝经(113次，10.51%)及膀胱经(106次，9.86%)。

2.4 腧穴分布部位

由表3可知，92个腧穴主要分布于头面颈部、下肢部、上肢部等。

表2 针刺治疗PSD处方腧穴归经

表3 针刺治疗PSD腧穴分布部位

2.5 关联规则分析

运用SPSS Modeler 18.0 Apriori算法对92个腧穴进行关联规则分析，设置最低条件支持度为10%,最小规则置信度为80%,最大前项数为5,共得到410条关联规则，支持度≥40%的有12个组合，针刺治疗PSD支持度百分比最高的核心腧穴组合为百会-太冲、百会-内关，均为64.035%,腧穴关联规则见表4。运用SPSS Modeler 18.0软件对92个腧穴进行网状图构建，设定可显示的最大链接数为80,弱链接上限为15,强链接上限为35,链接大小显示强、正常、弱类别，以圆形网络展示，得出针刺治疗PSD最强链接为百会-内关，链接数为62,其次为百会-太冲，链接数为61(见图1)。网状图及关联规则相互印证，明确展现出针刺治疗PSD的常用穴位配伍。

表4 针刺治疗PSD处方关联规则分析

图1 针刺治疗PSD处方腧穴网络图(连接数15～35)

2.6 聚类分析

运用SPSS 21.0软件对频次≥20的16个腧穴进行聚类分析，设置最小聚类数为5、最大聚类数为10,聚类方法选择“组间连接”,选用Pearson相关性测量方法，得出树状图(图2)及冰柱图(图3)。冰柱图取群集数为10,可得出4个有效聚类，分别为太溪-丰隆、期门-脾俞-心俞、合谷-太冲-内关和印堂-百会；树状图取类的距离为20,可将腧穴聚为心俞-脾俞-期门-足三里-丰隆-太溪-三阴交、百会-印堂-神庭-水沟、内关-合谷-太冲-神门及四神聪4类。

图2 针刺治疗PSD核心腧穴聚类分析树状图

图3 针刺治疗PSD核心腧穴聚类分析冰柱图

3、讨论

中医学理论认为，PSD是在“中风”基础上继发“郁病”,病变部位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，病机为中风后气机逆乱，痰瘀内生损伤气血阴阳，神失所养，病性为虚实夹杂[8]。

本研究共纳入针刺治疗PSD处方114首，涉及腧穴92个，使用总频次达1075次。百会、内关、太冲、三阴交、神门、足三里、印堂是治疗本病的高频腧穴，百会为首选腧穴，属督脉，其位在巅顶。《说文》言：“颠，天也。”百会与天气相通应，为人体阳气最旺盛之地。《说文》又言：“百者，多也，会者，交会之处也。”针刺百会可激发百脉阳气，通百窍。《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”脑为髓之海。《素问·脉要精微论篇》云：“头者，精明之府。”故针刺百会具有升发阳气、醒脑开窍、益精填髓、解郁安神之功，对中风及郁病具有较好的治疗作用。研究发现，针刺百会穴可使慢性应激抑郁模型大鼠的多巴胺、五羟色胺(5-HT)水平升高，有效改善大鼠的抑郁行为学状态[9-10]。王洪亮等[11]研究发现，加强扬刺百会穴可降低PSD患者外周巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)水平、调控核因子-κB/诱导型一氧化氮合酶/一氧化氮(NF-κB/iNOS/NO)信号通路、阻断炎症反应而发挥抗抑郁作用。

使用频次较高的经脉为督脉、肝经、膀胱经。中医学理论认为，阳气具有推动、兴奋的特性，PSD与阳气升发不足密切相关，故出现少动、内向、压抑的症状，督脉为阳脉之海，总督人体一身之阳气，通过针刺督脉穴，能升发阳气，加强其兴奋、推动作用，从而治疗PSD。肝经循行“连目系，上出额，与督脉会于巅”。李云燕等[12]研究发现，抑郁倾向患者与肝经能量之间存在相关性。《素问·骨空论篇》云：“督脉与足太阳经起于目内眦，上额交巅上，入络脑。”故3条经脉经气相通，与脑、髓、神的调控密切相关，针刺此三经腧穴可相互协同，达到升阳、兴奋、推动之效。

头面颈部、下肢部、上肢部是针刺治疗PSD选穴较多的部位，头面颈部以百会、印堂、四神聪、神庭居多，这些穴位均为调神要穴，直达病所。上肢部、下肢部腧穴分别以内关、神门、合谷及太冲、三阴交、足三里穴频次最多，太冲与合谷相配，“开四关”可平调气血阴阳、醒脑开窍、疏肝解郁安神。研究发现，针刺“四关穴”可显著改善PSD模型大鼠的行为学指标，提高BDNF、海马区5-HT、去甲肾上腺素(NE)、谷氨酰胺酶(GS)含量及GS mRNA表达水平[13-15]。内关调理三焦气机，神门养心安神，三阴交、足三里可调补脾胃，根据“见肝之病，知肝传脾”及五行相生相克可知，调补脾胃亦可发挥疏肝解郁之效。相关研究表明，应用健脾疏肝法治疗抑郁症疗效显著，且可降低血清高表达细胞因子的水平[16-17]。诸穴合用，充分体现了“局部”与“循经远端取穴”结合整体调节的理念。根据“腧穴所在，主治所在”,针刺四肢腧穴亦可改善“中风”引起的肢体功能障碍，提升患者生活能力，进而调节患者情志，达到治疗“郁病”的目的。

通过腧穴关联规则及网络图发现，百会-内关、百会-太冲为针刺治疗PSD处方中的核心穴组。百会位于巅顶，《针灸甲乙经》云：“三阳五会。”百会为足少阳经、足太阳经、督脉、手少阳经、足厥阴经的交会穴。《针灸聚英》云：“手足三阳、督脉之会。”故百会穴性属阳，为百脉阳气汇聚之所，针刺百会可升发阳气，通督醒脑。内关穴为手厥阴经腧穴，为八脉交会穴，通阴维脉。《针灸大成》云：“阴维脉者，维于阴，其脉起于诸阴之交，若阴不能维于阴，则怅然失志。”阴维脉与足三阴经会于任脉，与百会相配，可贯通阴阳，阴阳互根，合用可调补阴阳以扶正，体现了“从阴引阳”的思想；太冲为足厥阴肝经之原穴，可畅达全身气机，调和气血，调节情志，与百会相伍，可协同强化解郁之功。

通过聚类分析冰柱图得出4个有效聚类分别为太溪-丰隆、期门-脾俞-心俞、合谷-太冲-内关和印堂-百会。太溪为肾经输穴，可益精填髓，丰隆可调和脾胃、祛痰解郁，二穴合用，后天滋养先天，使肾精充而化神，痰浊消则神安；期门为肝经之募穴，可疏肝解郁安神，心俞、脾俞为心、脾之背俞穴，三穴合用可健脾养心、解郁安神；合谷、太冲合用，“开四关”,平调气血阴阳，气机升降相宜，内关调理三焦，三穴合用，重在调节气机；印堂为督脉穴，与脑联系密切，为“印堂-督脉-脑”轴中的关键因素，与百会一脉相通，可通督醒脑、升发阳气、解郁安神。现代研究表明，针刺印堂-百会可提高单胺类神经递质水平、BDNF活性，激活磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K-Akt)信号通路而发挥抗抑郁作用[18-19]。

聚类分析树状图的距离设为20,可将腧穴聚为4类。1)心俞-脾俞-期门-足三里-丰隆-太溪-三阴交，脾俞、三阴交、足三里、丰隆以健脾除烦解郁，体现了“表里经配穴从脾论治”郁病的思想。期门为足厥阴肝经之募穴，具有疏肝解郁之功。心俞与太溪则体现了“精神互用”的脏腑关系。《类证治裁》云：“神生于气，气生于精，精化气，气化神。”心藏神，肾藏精，精化气生神，为神、气之根基。此类腧穴均从脏腑出发进行调神，体现了注重脏腑辨证的理论思想。2)百会-印堂-神庭-水沟。此4穴均为督脉穴，位于头面部，直通于脑，脑为元神之府，重在通督调神，升发阳气。3)内关-合谷-太冲-神门，合谷属阳主气，太冲属阴主血，“开四关”平调气血阴阳，使气机升降相宜，内关可通行诸气，神门为手少阴心经之输穴，可调摄心气以养心神。此类腧穴重在调摄气机，旨在使气机得畅；4)四神聪为经外奇穴，具有安神健脑、益智调神之功。陈秀玲等[20]研究表明，电针四神聪穴能够增加脑血流量及胆碱能神经元数量，达到解郁的目的。

通过数据挖掘发现，针刺治疗PSD处方多从督脉、膀胱经及肝经腧穴入手，注重脏腑辨证选穴和上下配穴。治疗以通督醒脑、升发阳气、解郁安神、调畅气机为原则。本研究尚存在一些不足：1)本研究以近10年国内临床研究文献为主，研究时间跨度区间有限；2)纳入文献中除针刺外，还包括结合其他干预措施治疗PSD,且操作手法、针刺时长等存在差异，导致结果可能存在偏倚；3)所纳入文献对针刺治疗PSD后随访涉及较少，针刺治疗PSD长期疗效难以评估；4)中医对PSD没有明确记载，医家对其证型各持己见，关于证型的探索及不同证型选穴规律需进一步深入探究。

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基金资助:国家自然科学基金地区项目(82160936);

文章来源:姜升,王亚军,赵锦涛.基于数据挖掘技术探讨针刺治疗卒中后抑郁的选穴规律[J].甘肃中医药大学学报,2024,41(05):65-72.