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针刺联合电针治疗带状疱疹并发臂丛神经损伤验案

2024-11-29 1 上传者：管理员

摘要：该文介绍针刺联合电针治疗带状疱疹并发臂丛神经损伤验案1则。对1例患者实施该治疗方案6个疗程(每周5次，2周为1个疗程)后，患者疼痛显著减轻，肌力提升，活动范围明显增大。

关键词：
带状疱疹
感染性疾病
电针
臂丛神经损伤
针刺
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带状疱疹是一种影响皮肤和神经的感染性疾病，临床上十分常见且多发。该病可以发生在各个年龄段，且随着患者年龄增长，发病风险也会增加。带状疱疹的皮疹通常出现在身体的一侧，表现为沿着周围神经走向呈簇状分布的水疱，并伴有疼痛，这些皮疹一般不会跨过身体的中线，并常见于头面、颈、胸、腹、四肢等部位。近年来，带状疱疹的发病率呈现出明显的上升趋势，但其具体原因尚不明确。带状疱疹常见的并发症为后神经痛，而神经损害引起的上肢无力较为罕见。笔者在临床治疗1例带状疱疹并发臂丛神经损伤患者，取得较为满意的疗效，现介绍如下。

1、验案举隅

患者，女，60岁，2022年10月7日就诊。主诉：右上肢发生带状疱疹后疼痛伴活动无力73 d。现病史：患者于73 d前无明显诱因出现右肩背部及右上肢疼痛，伴烧灼感，继而局部皮肤出现米粒至黄豆大小丘疹、水疱，呈簇状分布，曾于当地诊所就诊，诊为“带状疱疹”,并予以“抗病毒、营养神经”等药物静脉滴注治疗，经治疗后疱疹消退，疼痛减轻，遗留右上肢活动无力，为系统治疗，遂来诊。刻诊：右上肢活动无力，右肩部及右上肢抬举困难，右肩部及右上肢麻木、疼痛，纳可，眠差，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑数。既往史：有高血压病病史10年，未规律服药控制，血压控制不详。否认有心脏疾病史，否认脑卒中、糖尿病、精神疾病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：无疫区、疫情、疫水接触史，无疫区、矿山、低碘区、高氟区居住史，无放射性物质、化学性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史、饮酒史，无冶游史。月经史：15岁初次月经，50岁停经，绝经后阴道无异常流血。家族史：否认家族中有传染性疾病及遗传倾向性疾病。查体：体温36.5 ℃,脉搏76次/分，呼吸频率19次/分，血压130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，神志清楚，语言清晰，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无包块、瘢痕、畸形、压痛，毛发分布正常。眉毛睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形、阻塞、分泌物、出血，鼻中隔无偏曲及穿孔，上颌窦、额窦及筛窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。齿龈无出血、无肿胀。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称、无畸形，胸骨无叩击痛。呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦音、皮下捻发感。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。双侧面部痛温觉对称无减弱，双侧咬肌、颞肌对称有力。双侧眼球各向运动灵活充分，无眼震及复视，面部额纹对称，双眼闭合有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无斜。双耳听力粗侧正常。双侧软腭上抬有力，咽反射正常。伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤。右肩背部、右上肢皮肤可见簇集性色素沉着斑点，右上肢近端肌力2级，远端肌力5-级，余肢体肌力5级。右上肢肌张力减退，余肢体肌张正常，右上肢肱二头肌腱反射降低，余腱反射正常，病理反射未引出。右肩关节前屈、外展及后伸受限，均为5°。右冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌轻度萎缩。双侧肢体深浅感觉对称。右侧共济检查不能完成，左侧指鼻试验、轮替运动正常，反击征阴性，跟膝胫试验稳准，闭目难立征不能完成。双侧巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征阴性，颈无抵抗，双侧克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。双侧霍夫曼征阴性，脑膜刺激征阴性。无认知障碍，无失认、失用，注意力、记忆力、计算力、定向力及理解力正常。心电图示：窦性心律，V3、V4 T波低平。胸部正位片：主动脉结钙化。双下肢静脉彩超示：双下肢深静脉未见明显异常。肌电图检查因无法耐受疼痛刺激未能完成。血细胞分析：血小板计数333×109/L,血小板压积0.330%,嗜酸性粒细胞百分比5.7%。生化全项检查示：三酰甘油1.72 mmol/L。电解质分析、感染五项检查未见异常。尿沉渣分析：酸碱度7.0。粪便沉渣分析未见异常。西医诊断：带状疱疹并发臂丛神经损伤。中医诊断：蛇串疮，痿证。中医辨证：肝胆湿热，脉络瘀阻，气血不畅。治则：清热活血，疏通经气。取穴：以手阳明经腧穴为主，以手少阳及太阳经腧穴为辅。针刺处方：肩髃、臂臑、曲池、手三里、上廉、下廉、合谷、肩井、曲垣、秉风、肩髎、臑会、外关、后溪(右侧)。操作：嘱患者取侧卧位，对局部穴位行常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性毫针行常规针刺，肩髃、臂臑行捻转补法，曲池、手三里、合谷行捻转泻法，余穴行平补平泻手法，留针30 min, 每日1次。留针期间，加电针治疗，肩髃、肩髎为一组，曲池、手三里为一组，连接G6805 Ⅰ型脉冲电针仪，选用连续密波，电流强度以患者耐受为度。每周5次，2周为1个疗程。

治疗2个疗程后评估疗效，患者右上肢已无疼痛，右上肢及右肩部麻木稍缓解，右上肢活动范围稍有增大，右上肢近端肌力2+级，远端肌力5-级，右肩关节活动范围增大(外展、前屈、后伸度均为5°～10°),仍感无力，抬臂困难。

2022年11月4日二诊：患者右上肢活动范围较前有增大，右上肢及右肩部麻木缓解，右上肢近端肌力3级，远端肌力5-级，右肩关节活动范围增大(外展、前屈、后伸度均为10°～15°),仍有无力，抬臂费力。继续治疗2个疗程。

2022年12月2日三诊：患者右上肢活动范围增大，右肩部麻木明显减轻，右上肢麻木缓解，右上肢近端肌力4-级，远端肌力5-级，右肩关节活动范围增大(外展50°～60°,前屈30°～40°,后伸30°～40°),抬臂较前改善，患者继续治疗2个疗程。

1个月后随访，患者右上肢及右肩部麻木明显改善，右上肢及右肩部活动范围增大，右上肢肌力较前升高。

2、讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种急性感染性疾病。该病毒常侵犯神经，导致受侵犯神经支配区域的皮肤出现疱疹并伴有疼痛[1]。带状疱疹常见的并发症为带状疱疹后神经痛，其发病率较高，部分患者可持续数月至数年。肢体无力的发病率较低，通常发生在疱疹出现后的1 d至4个月内。其中，臂丛神经损伤所致的上肢无力较为罕见。目前普遍认为，炎症脱髓鞘和感染后免疫介导的运动根损伤是带状疱疹导致肢体无力的主要机制。然而，关于肢体无力的具体发病机制尚不完全明确。研究表明，背根神经节周围的局部炎症可能会导致神经周围结构的血管增生或血管神经屏障的破坏，进而引发运动障碍[2]。考虑到运动功能受损的范围与疱疹皮损分布的关系，水痘-带状疱疹病毒可能从脊神经节直接或间接传播至脊髓前角细胞、前神经根及远端神经，从而引发运动神经损伤和相应的功能改变，最终导致带状疱疹运动性麻痹的发生[3]。运动性麻痹主要发生在中老年人群中，平均发病年龄约为58.3岁[4]。此外，其他因素也可能增加患此病的风险，如糖尿病、类风湿性关节炎及免疫抑制状态等[5]。

本案患者同时患有带状疱疹后神经痛和肌无力2种并发症。疼痛常使患者害怕活动，导致活动减少，进而可能加重神经损伤和肌肉萎缩。对于该患者，带状疱疹的诊断是明确的。由于患者无法耐受疼痛刺激，肌电图检查未能完成，考虑患者没有其他原因出现臂丛神经损伤的症状和体征，初步推测该患者的臂丛神经损伤是由带状疱疹引起的。

带状疱疹并发臂丛神经损伤的治疗，临床上主要是在常规抗病毒治疗的基础上，根据患者的具体临床表现进行对症支持治疗，以缓解和改善患者的症状。治疗方法通常包括早期进行抗病毒治疗、营养神经治疗、应用非甾体抗炎药以减轻疼痛、保护受损肌肉及进行康复锻炼。这种循序渐进的治疗策略有助于减轻神经水肿，预防肌肉挛缩，并帮助避免肌肉萎缩[6]。目前尚无确凿证据表明，临床治疗带状疱疹的一线药物，如阿昔洛韦、普瑞巴林、加巴喷丁等，对于减少带状疱疹后神经痛的发生具有明确作用[7]。此外，口服止痛药在使用过程中可能会产生不同程度的不良反应，且在后期的应用中疗效往往欠佳。

带状疱疹、臂丛神经损伤属于中医“蛇串疮”“痿证”范畴。中医认为，带状疱疹并发臂丛神经损伤是由疾病后期余邪未尽，湿热火毒滞留于经络，导致经络不通，气血运行不畅，久则气血亏虚、筋脉失养，肌肉、筋脉痿弱不用。《素问·痿论》载“治痿独取阳明”,阳明经多气多血，针刺取穴以手阳明经为主，取其补气生血、濡养筋脉之功。肩髃、臂臑、曲池、手三里、上廉、下廉、合谷为阳明经腧穴，其中合谷为原穴，主治“痱痿，臂腕不用，唇吻不收”(《针灸甲乙经》),具有宣泄气中之热、宣通气血、通经活络之功；曲池为合穴，主“逆气而泄”(《难经》),具有清热调和气血之功；手三里主治“手臂不仁，肘挛不伸，中风口噼，手足不遂”(《针灸大成》)。患肢手阳明经诸穴排刺，可通经络，利关节[8],配合肩井、曲垣、秉风、肩髎、臑会、外关、后溪等穴，可清热活血，疏通经气，调和气血。简妮等[9]以火针结合腹针治疗带状疱疹，治疗10 d后，患者水疱干瘪，皮损处结痂，无红肿，疼痛明显减轻，表明针刺可清热解毒活血，配合火针，针灸并用，以热引热，排毒外出，以促进炎症消散及气血运行，达到扶正祛邪的目的。

电针是一种在毫针针刺的基础上，利用电针器输出微量脉冲电流，通过毫针作用于人体腧穴的治疗方法。电针能够持久地刺激穴位，增强针感，从而提升治疗效果。电针的疗效主要由电流量、节律及频率等因素确定[10]。在一定的电压条件下，电流量的大小与波形、频率、节律等因素密切相关[11]。疏波的电流量通常小于密波。在治疗周围神经损伤等疾病时，选择电流量较大的密波往往能取得更好的疗效。这主要有两方面的原因：一是密波能够降低神经的应激功能，抑制感觉神经的活动，可用于镇痛、针刺麻醉及抑制肌肉痉挛等；二是密波在电流通过时会产生较大的电场，使神经细胞产生极化效应，从而增强神经纤维的主动活动。这种极化效应能够提升神经细胞内各种物质的活性，扩大轴突的运输作用，加速机体的新陈代谢，进而促进神经及脊髓的再生，有助于加速损伤的臂丛神经功能恢复[11]。王会等[12]通过电针结合耳穴揿针治疗急性期带状疱疹，表明该疗法可纠正患者的免疫紊乱状态，缓解患者疼痛，改善患者焦虑情绪，提高临床疗效。唐春蕾等[13]运用电针激光针联合刺血拔罐治疗45例蛇串疮患者，结果显示，该法能明显减轻神经痛，促使皮损愈合，提高临床疗效及痊愈率，无明显不良反应。

对本案的几点思考：①患者年龄较大，存在气血亏虚的情况，机体自身的调节能力相对较差。②患者在前期治疗过程中存在治疗不规范的情况，例如没有及时应用糖皮质激素，这可能会导致后期出现神经损伤和肢体无力的症状。因此，对于带状疱疹患者，早期应进行规范治疗，并密切关注是否有肢体功能障碍的出现。一旦发现问题，应及早进行有效治疗，以促进功能恢复，防止遗留后遗症。

参考文献:

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[12]王会,戴丽娟,王淑兰,等.耳穴揿针联合电针治疗带状疱疹急性期的疗效及对血清细胞因子的影响[J].中国中医急症,2021,30(12):2195-2197.

[13]唐春蕾,郑雯,黄昕欣.激光针电针联合刺血拔罐治疗蛇串疮疗效观察[J].中国针灸,2013,33(S1):24-26.

文章来源:荆波雯,孙莹,罗平.针刺联合电针治疗带状疱疹并发臂丛神经损伤验案[J].中国民间疗法,2024,32(22):92-95.