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异基因造血干细胞移植后耶氏肺孢子菌肺炎临床特征分析

2024-12-03 70 上传者：管理员

摘要：目的:总结异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后合并耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）患者的临床特征。方法:回顾性分析2018年7月至2023年7月在苏州大学附属第一医院和苏州弘慈血液病医院诊断的21例allo-HSCT后PJP患者的临床表现、实验室检查、影像学表现及治疗转归。结果:在21例患者中，男女比例为2.5∶1,中位年龄为36（15-62）岁，移植后并发PJP的中位时间为225 d。临床表现缺乏特异性，主要临床症状为呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）和发热；实验室检查发现15例患者外周血淋巴细胞计数降低，19例患者的CD4+ T淋巴细胞绝对值<200/μl, 20例患者的C反应蛋白水平明显升高，14例患者的乳酸脱氢酶升高，14例患者的1,3-β-D葡聚糖试验水平升高；胸部CT表现分为磨玻璃型、结节型、混合型3种，其中磨玻璃型发生率最高（18/21）,结节型2例、混合型1例。通过mNGS技术均检测出耶氏肺孢子菌序列数在15-57 570之间，11例患者为混合感染。根据患者具体病情予以TMP-SMX、卡泊芬净、甲基强的松龙等个体化治疗，17例患者病情获得好转，4例死亡，均死于呼吸衰竭。结论:PJP是allo-HSCT后危急重症，诊断不易，早期诊断与及时治疗可取得更好的预后。mNGS诊断PJP的敏感性高，为临床提供早期精准诊断治疗可能，值得应用和推广。

关键词：
免疫功能
宏基因二代测序
异基因造血干细胞移植
耶氏肺孢子菌
肺炎
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耶氏肺孢子菌是一种机会性致病菌，在免疫功能低下人群可发生危急重症耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jiroveci pneumonia, PJP)。异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)后PJP患者如果得不到及时诊断和治疗，其进展迅速，病死率高达48%-70%[1],为改善其预后，早期准确诊疗非常重要。然而，PJP的确诊依赖病原学证据，临床实践中常面临诸多困难，难以检出。近年来宏基因二代测序(metagenomic next generation sequencing, mNGS)技术广泛应用于感染性疾病的诊断，尤其是在识别难培养菌及罕见病原菌感染诊断方面发挥了非常重要的作用[2-4]。常规微生物学方法对耶氏肺孢子菌的检出率不高[5],mNGS在PJP诊断方面具有高灵敏度、特异度，且检测速度快[6]。本研究回顾性分析21例经mNGS诊断的allo-HSCT后PJP患者的临床资料，以期为PJP的早期诊断、降低该病死亡率、改善预后提供参考。

1、材料与方法

病例

回顾性分析苏州大学附属第一医院和苏州弘慈血液病医院2018年7月至2023年7月确诊的21例allo-HSCT后PJP患者的临床资料。收集全部病例临床资料，包括一般资料(年龄、性别、PJP诊断距移植的时间等)、临床表现、实验室相关结果[C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、1,3-β-D葡聚糖试验(BDG)、降钙素原(PCT)、淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞绝对计数、mNGS等]、胸部影像学检查、治疗及转归情况。

诊断标准

PJP的诊断基于以下综合标准： ①异基因造血干细胞移植术后；②起病呈急性或亚急性，存在干咳、气短、胸闷等呼吸道症状，可伴发热；③肺部阳性体征少，症状严重程度与体征不相称；④具有双肺弥漫分布磨玻璃影、多发小结节影等PJP典型影像学表现；④肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)样本六胺银染色后镜检发现耶氏肺胞子菌包囊，或mNGS检出耶氏肺孢子菌基因序列；⑤抗PJP治疗有效。且需要呼吸科、血液科两位具有丰富经验的临床医生共同确定诊断。

PJP的预防和治疗

所有患者均按本中心常规方案，在移植前及移植后造血重建期间给予甲氧嘧啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)0.96 g/12 h(每周服用2 d)以预防PJP感染，直到外周血CD4+T淋巴细胞计数绝对值>200/μl时停药[7]。一旦PJP临床诊断明确，立即给予TMP-SMX 15-20 mg/ kg, 1/8 h,疗程通常为2-4周，必要时可以适当延长疗程。对于中重度患者(存在明显缺氧),按照ECIL指南，早期可加用激素治疗，如甲泼尼龙1-2 mg/kg,静脉推注，有效后逐渐减量直至疗程结束。对于治疗效果欠佳或TMP-SMX不耐受患者，可考虑加用或替换为棘白菌素(如卡泊芬净)进行抗感染治疗。

统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行数据处理。计数资料以构成比和频率描述。计量资料先进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差表示；非正态分布的计量资料则以中位数和四分位数[M(Q1,Q3)]表示。

2、结果

临床特征分析

本组共纳入21例allo-HSCT后并发PJP的患者，其中男性15例，女性6例，中位年龄为36(15-62)岁。原发病包括急性髓系白血病9例，骨髓增生异常综合征4例，急性淋巴细胞白血病6例，外周T细胞淋巴瘤和慢性粒细胞白血病各1例。移植后并发PJP的中位发病时间为225(41-1 294)d。临床表现方面：患者主要呈现呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰等)和发热，其中呼吸困难发生率最高(17例),发热次之(15例),咳嗽则见于14例患者。多数病人无明显肺部阳性体征，仅少数病人可闻及少量肺部啰音(表1)。

实验室检查及胸部影像学结果

15例患者外周血淋巴细胞计数绝对值偏低，19例患者的CD4+T淋巴细胞绝对值低于200/μl;绝大多数患者的PCT含量保持在正常范围；CRP中位数为[45.9(29.5,94.3)mg/L],20例患者的CRP水平普遍升高；LDH中位数为[278(213,362)mmoL/L],14例患者表现为LDH升高；14例患者的BDG水平升高。按照患者胸部CT表现进行归纳分型，分为磨玻璃型、结节型、混合型3种。其中磨玻璃型发生率最高(18例),结节型2例，混合型1例(表1)。

mNGS在PJP诊断中的灵敏度

共18例患者行纤维支气管镜检查，所有患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行mNGS检测，均检测到耶氏肺孢子菌的核酸序列。另3例患者未行纤维支气管镜检查，采用血液标本的mNGS检测同样发现耶氏肺孢子菌核酸序列，其中1例同时送检的痰液标本mNGS也检测到耶氏肺孢子菌核酸序列。mNGS检出耶氏肺孢子菌序列数在15-57 570之间。仅有2例BALF标本通过六胺银染色后镜检发现耶氏肺胞子菌包囊，诊断PJP阳性率仅为11.1%,传统检测方法1,3-β-D葡聚糖试验(G试验)阳性、乳酸脱氢酶升高各14例，阳性率为66.7%。与传统检测方法相比，mNGS具有高灵敏度的优势。mNGS除检出耶氏肺孢子菌外，还识别出多种其他病原体，5例患者检测到巨细胞病毒，3例EB病毒，2例屎肠球菌，1例肺炎克雷伯杆菌，1例嗜肺军团菌(表2)。

治疗经过及转归

1例患者单用TMP-SMX治疗，3例患者在TMP-SMX的基础上联合使用甲基强的松龙，7例患者采用TMP-SMX联合卡泊芬净治疗，10例患者采用TMP-SMX联合卡泊芬净、甲基强的松龙综合治疗。一旦发现合并其他细菌、病毒感染病例，立即给予相应的抗细菌、抗病毒治疗。经过积极治疗后，17例患者的病情得到明显的好转，有4例患者病情加重死亡，且均死于呼吸衰竭，其中3例患者同时混合巨细胞病毒、屎肠球菌、嗜肺军团菌感染(表2)。

3、讨论

PJP是由耶氏肺孢子菌这一机会性致病菌感染所致的疾病，多发生于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者[8]。近年来随着器官移植、造血干细胞移植、肿瘤放化疗、免疫抑制剂的广泛应用，非HIV感染PJP(NH-PJP)的患者越来越多，而且NH-PJP起病更急，死亡率更高，亟需引起高度重视[9]。allo-HSCT后长期的免疫抑制剂应用及移植物抗宿主病治疗时的大剂量糖皮质激素使用，均可能导致免疫重建延迟，从而成为发生PJP的高危人群。既往研究指出，allo-HSCT常规使用TMP-SMX预防PJP,移植后PJP高风险发生时间为80-270 d[10]。本中心数据显示，常规使用TMP-SMX预防PJP,本组病例并发PJP的中位时间为移植后225(41-1 294)d,与文献报道相符。但有8例患者发生PJP时间大于移植后270 d, 1例患者发生于移植后最长达1 294 d,因此，移植后晚期如出现PJP典型临床及影像学表现者，不可忽视PJP的存在。

既往研究显示，allo-HSCT后PJP患者临床表现主要为呼吸道症状(咳嗽咳痰、进行性加重呼吸困难、甚至呼吸衰竭等)和发热[11]。本研究病例临床表现最常见为呼吸困难，其次是发热、咳嗽，与文献报道相似。患者肺部阳性体征少，而且症状严重程度与体征存在显著的不一致性。PJP典型胸部影像学表现为双肺弥漫性磨玻璃影，胸膜下区一般不受累，少数表现为结节影、实变、胸腔积液等[12-14]。本研究中，磨玻璃型最为常见，发生率最高(18/21),另外结节型2例，混合型1例，其中2例患者合并巨细胞病毒感染，可能影响了影像学表现的类型。

鉴于PJP的确诊高度依赖病原学依据，金标准为BALF或痰液样本六胺银染色后镜检发现耶氏肺胞子菌包囊，但其阳性率很低，临床应用受限。1,3-β-D葡聚糖(BDG)是肺孢子菌包囊细胞壁的主要组成部分，通过BDG检测虽然有一定参考价值，但特异性不足、假阳性率高，无法确定PJP诊断[15]。本研究14例患者BDG升高，阳性预测值为66.7%。乳酸脱氢酶(LDH)升高虽然可辅助PJP诊断，特别针对HIV患者，但在NH-PJP患者中敏感性不高[16]。本研究中14例患者出现LDH水平升高，可以协助PJP的诊断。PJP早期的临床表现及实验室检查特异性不强，病原学阳性率很低，不易获得早期诊断，延误了治疗。近年来，mNGS在感染性疾病诊断中的应用日益广泛，其灵敏度高，对传统微生物检测相对较难检病原体的诊断有显著优势[17-19]。本研究中，21例患者在经验性治疗效果不佳且多次传统病原学检查结果阴性情况下，通过BALF、痰液、血液标本的mNGS检测发现肺孢子菌序列数并结合临床而最终明确诊断。表明mNGS在复杂感染诊断中的重要作用。在本中心BALF检测的18例患者中只有2例发现肺孢子菌包囊，18例患者的mNGS均检测到肺孢子菌序列。虽然检测到肺孢子菌序列可能为定植，但根据患者临床表现、影像学特点及治疗情况等综合考虑，定植可能性不大。

治疗方面，TMP-SMZ是PJP的首选药物，疗程2-4周，必要时可以延长疗程。联合棘白菌素类抗真菌药物(卡泊芬净),通过抑制肺孢子菌细胞壁中的BDG合成达到治疗作用。研究发现，TMP-SMZ联合卡泊芬净可以提高治疗有效率[20-21]。对于中重度患者(存在明显缺氧),早期必要时可加用激素(如甲强龙)治疗，可以显著提高治疗效果。本研究中21例患者经mNGS确诊后根据患者具体病情采用个体化治疗方案大部分患者病情获得好转，治疗效果理想，但仍有4例患者因混合感染而预后不佳，提示在治疗过程中需警惕并发症的发生。

综上所述，PJP是allo-HSCT后的一种少见但严重的机会性感染，其早期诊断与及时治疗对于改善预后至关重要。mNGS技术以其高敏感性和广泛覆盖性，在PJP及复杂感染中展现出巨大潜力，在传统微生物检查无法确定病原体或/和规范性经验抗感染治疗效果不理想时，建议开展mNGS检测以明确病原体，指导精准治疗。

参考文献:

2文宁,吴基华,朱丹丹,等.肾移植术后肺孢子菌肺炎13例临床分析.中华器官移植杂志,2022,5(6):303-308.

3《中华传染病杂志》编辑委员会.中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识.中华传染病杂志,2020,11(9):681-689.

7夏晶,陈苏宁,陈佳,等.单倍型造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症17例疗效和安全性研究.中华血液学杂志,2018,39(11):904-907.

11沈再红,李肃,杨隽,等.造血干细胞移植后肺孢子菌肺炎23例临床研究.中华急诊医学杂志,2021,30(10):1248-1253.

16邓春涛,黎毅敏,李毅.血乳酸脱氢酶对肺抱子菌肺炎诊断准确性的系统评价.中华危重病急救医学,2018,30(4):322-326.

18中华医学会血液学分会抗感染学组.宏基因组二代测序技术在血液病患者感染病原诊断中的应用中国专家共识(2023年版).中华血液学杂志,2023,44(8):617-623.

19夏晶,蒋军红,赵晔,等.宏基因二代测序技术在异基因造血干细胞移植后结核分枝杆菌感染中的应用.临床血液学杂志,2024,37(1):41-45.

基金资助:国家重点研发计划(2022YFC2502700);国家自然科学基金(82020108003);江苏省血液病医学创新中心(CXZX202201);

文章来源:夏晶,蒋军红,赵晔,等.异基因造血干细胞移植后耶氏肺孢子菌肺炎临床特征分析[J].中国实验血液学杂志,2024,32(06):1882-1887.