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“王氏五步法”手法整复治疗老年桡骨远端骨折临床观察

2024-09-09 49 上传者：管理员

摘要：目的：观察“王氏五步法”手法整复治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效。方法：选择老年桡骨远端骨折患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例，对照组行桡骨远端骨折切开复位解剖锁定型钛板内固定术，观察组采用“王氏五步法”手法整复。统计对比两组患者的手术时间、住院时间、疼痛评分、Cooney腕关节功能评分及桡骨高度，并评价两种治疗方法的安全性。所有患者随访3个月。结果：观察组住院时间、手术时间均短于对照组（P<0.05）。治疗后两组患者的疼痛评分均较治疗前降低（P<0.05），桡骨高度均升高（P<0.05）。组间比较，观察组术后半个月的疼痛评分低于对照组（P<0.05）；术后半个月，两组桡骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后一个半月、3个月对照组的桡骨高度优于观察组（P<0.05），观察组6例患者出现桡骨高度丢失；两组Cooney评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。安全性方面，对照组发生1例术后感染、1例骨折延迟愈合，观察组未见并发症。结论：“王氏五步法”手法整复治疗老年桡骨远端骨折有利于骨折愈合及腕关节功能恢复，可有效避免开放手术的并发症；虽然术后影像学显示部分桡骨高度丢失，但并未影响患者腕关节功能恢复。

关键词：
内固定
夹板
手法整复
桡骨远端骨折
王氏五步法
腕关节功能
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桡骨远端骨折定义为距离桡骨远端关节面3.0 cm范围内的骨折，临床发病率高，占全身骨折的20%[1-3]，尤其多见于老年人，大多属于骨质疏松脆性骨折。随着人口老龄化的加剧，老年性桡骨远端骨折发生率急速上升。治疗不当易造成患肢病废，影响患者生活及自理。其治疗包括保守治疗和手术治疗，临床都较为常见，各有利弊。中医学的手法整复、夹板固定一直是治疗老年桡骨远端骨折的重要手段。山东中医药大学附属医院骨科王明喜运用独创的“王氏五步法”治疗老年桡骨远端骨折[4]，效果满意，报道如下。

1、资料

1.1一般资料

选择山东中医药大学附属医院2023年1月1日至2024年3月31日收治的老年桡骨远端骨折患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男12例，女18例；平均年龄（74.23±7.95）岁；左侧骨折16例，右侧14例。对照组男13例，女17例；平均年龄（74.70±6.85）岁；左侧骨折18例，右侧12例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究经山东中医药大学附属医院医学伦理委员会审查通过[批件号：（2022）伦审第（022）号-KY]。

1.2诊断标准

根据《临床诊疗指南骨科分册》[5]制定：(1)有明显外伤史；(2)体格检查见患肢畸形、肿胀、疼痛，腕关节活动受限、反常活动；(3)X线检查见桡骨远端骨折。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：(1)年龄60～90岁；(2)有明显外伤史并导致桡骨远端骨折；(3)患者自愿参加本次研究，能够按照要求进行复查和功能锻炼。

排除标准：(1)年龄<60岁或>90岁者；(2)合并其他部位骨折或严重软组织损伤及其他损伤者；(3)骨折累及关节面，如累及掌侧及背侧关节面的桡骨远端劈裂骨折，不适合手法整复者；(4)有严重的内科疾病或精神疾病者，有药物或酒精滥用史者；(5)有其他严重影响患者腕关节活动的疾病者，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风等；(6)不愿参加本研究，或不能按要求复查和功能锻炼者；(7)随访丢失者。

2、方法

2.1治疗方法

观察组采用“王氏五步法”手法整复，对照组行桡骨远端骨折切开复位解剖锁定型钛板内固定术。

2.1.1术前准备

术前所有患者均行标准腕关节正侧位X线检查，以明确骨折分型（伸直型和屈曲型）及移位方向。两组麻醉方法均采用臂丛神经阻滞麻醉，为避免不同手术医师对临床疗效的影响，两组患者手术分别由固定的高年资骨科主任医师完成。

2.1.2观察组

根据术前计划，患者取仰卧位或坐位，使患肢肩关节略外展并保持肘关节屈90°，助手握前臂近端进行对抗牵引，术者先行理筋手法，待患者完全放松后，一手握拇指，另一手握其余手指，沿前臂纵轴方向远端牵引1～3 min，后骤然抖动手腕，再根据骨折远端移位的方向施以端提捺正手法整复。最后在持续牵引下使腕关节尺偏，矫正尺偏畸形及下尺桡关节分离。维持牵引，针对不同患者选择型号合适的小夹板（山东中医药大学附属医院自制），将大小合适的棉质压垫放置于准确位置，依次按照背侧、桡侧、掌侧、尺侧放置夹板，针对不同骨折类型的患者，夹板选择不同的长度及位置。分别于夹板上、中、下1/3部位缚带绑扎，以能横向上下移动1 cm为松紧适宜。术中C型臂X光机透视证实骨折复位情况，满意则使用吊带将患肢屈肘90°固定于胸前。若骨折位置未达到预期，可再整复一次，同法固定。术后给予活血通脉片（山东中医药大学附属医院院内制剂）口服，每次5粒，每日3次，连续服用3 d。

夹板固定后，术后第2天开始指导患者进行患肢功能锻炼，避免患腕的旋转。根据患者的感觉、患肢肿胀程度、肢端血运和活动情况及时调整松紧度。患者出院后定期门诊复查，必要时及时纠正骨折位置和夹板松紧度。一般术后6周左右根据X线片所示的骨折愈合情况去除夹板。愈合欠佳者可适当延长至8周。

2.1.3对照组

采取开放手术复位、解剖锁定钛板内固定治疗。臂丛神经阻滞麻醉成功后，于手腕掌侧作Henry切口[6]，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于桡侧腕屈肌腱和桡侧血管束之间进入并切断旋前方肌，剥离显露骨折。复位骨折位置满意后，以桡骨远端掌侧解剖锁定钛板1枚贴附良好后，分别螺钉固定。C型臂X光机透视判断骨折对位对线及内固定物位置。术后常规给予活血消肿药物3 d（同观察组），预防应用抗生素，抬高患肢，并于手术后第2天加强患者掌关节以及手指关节的功能锻炼。术后定期拍X线片复查。

2.2观察指标

记录两组患者的手术时间和住院时间。

疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，分别于术前及术后半个月、一个半月、3个月进行评价。得分0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。

Cooney腕关节功能评分[7]：术后3个月时进行评价，包括疼痛程度，腕关节功能、活动范围、屈曲、伸展活动度和手部握力5部分。并据此评估腕关节功能优良率：优，90～100分；良，80～<90分；可，65～<80分；差，<65分。

桡骨高度：作两条垂直于桡骨长铀的平行线，一条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝（桡月关节）的尺侧角，这两条平行线之间的距离称为桡骨高度。桡骨高度正常值范围为8～14 mm，平均12 mm。

安全性评价：记录患者是否存在手术创口感染、骨折不愈合、创伤性关节炎、周围神经损伤、内固定物失效等情况。

2.3统计学方法

用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，多分类有序变量之间的比较采用秩和检验。取α=0.05为检验水准。

3、结果

3.1两组患者手术时间及住院时间比较

观察组手术时间及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3.2两组患者疼痛评分比较

术后各个时间点，两组患者的疼痛评分均低于治疗前（P<0.05），且术后半个月观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。

3.3两组患者Cooney评分优良率比较

两组患者术后3个月Cooney评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.4两组患者桡骨高度比较

术后两组患者桡骨高度均得到改善（P<0.05），且在术后半个月两组桡骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在术后一个半月及3个月对照组桡骨高度优于观察组（P<0.05）。其中观察组6例患者在术后6周见桡骨高度丢失。见表4。

3.5安全性评价

对照组1例患者出现术后伤口浅表感染，后经换药愈合，1例患者骨折延迟愈合，观察组无以上情况发生。两组均无神经损伤等严重并发症发生，对照组未见术后内固定物松动。

3.6典型病例

王某，女，65岁，摔伤致左腕疼痛活动受限2 d，采用观察组的治疗方案，术后恢复良好。见图1。

4、讨论

现今老龄化进程加快，老年人口日渐增多，骨质疏松性骨折发生率也随之上升。桡骨远端骨折、脊柱压缩骨折、肱骨近端骨折为临床常见的三大骨质疏松性骨折，其中又以桡骨远端骨折发生率为最高。随着桡骨远端解剖的日益精细、生物力学研究不断深入，其治疗方法也日趋多样化。桡骨远端骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗两大类。手术治疗主要是骨折切开复位内固定或外固定，固定方式包括克氏针、锁定钛板、外固定支架等[8]。其中锁定钛板内固定可有效预防术后桡骨高度的丢失[9]，目前临床多为采用。各种手术虽可达到较理想的解剖复位，但由于老年人局部骨质疏松及基础并发病较多，麻醉手术风险大；术后内固定失效、复位再丢失多有发生，手术治疗并不能达到满意的临床效果，且花费多、痛苦大，老年人多有抵触。对于老年桡骨远端骨折患者，治疗上不能单纯考虑骨折类型，而应对患者的年龄、基础疾病、基本身体情况、耐受能力、生活水平、生活方式以及对于治疗的期望值等进行综合分析评价，进而选择一种最适合患者基本情况的治疗方式。保守治疗主要是手法复位后的夹板或石膏外固定，术后可同时配合中药治疗，目前仍是桡骨远端骨折临床中首选的治疗方法[10-12]。石膏外固定易造成腕部疼痛、僵硬、筋膜间室综合征的风险和腕关节功能障碍等并发症[13]。故简便、价格低廉的中医传统手法整复、夹板固定在治疗老年腕部骨折中仍占重要地位。其弹性固定方式能够缓解肌肉及肌腱因长时间固定而造成的紧张，同时还可随时调整，有利于患者腕关节的早期锻炼，促进恢复。同时，不同位置垫片的多个着力点可有效避免复位后骨折的再移位，以及后期骨折不愈合。早在西汉《中藏经》中就记载了使用竹制夹板固定长管状骨骨折的方法。但其亦有一定局限性：如对于经验欠缺的医者，一次复位不易成功，多次整复患者难以接受；整复过程痛苦，易出现晕厥，甚至心脑血管意外等并发症。

表1两组老年桡骨远端骨折患者手术时间及住院时间比较（)

表2两组老年桡骨远端骨折患者疼痛评分比较（)

表3两组老年桡骨远端骨折患者Cooney评分优良率比较

表4两组老年桡骨远端骨折患者桡骨高度比较（)

图1左腕摔伤致桡骨远端骨折患者整复前后的影像学表现

本文笔者之一的王明喜，在临床中长期坚持传统中医疗法，采用手法复位、夹板固定治疗老年人各部位骨折，尤其针对老年桡骨远端骨折，总结了一套完整的、适应临床的、患者易于接受且效果良好的整复手法，即“王氏五步法”。“五步”为理、牵、抖、正、定，即理筋、牵引、抖动、捺正、固定5种手法。5种手法间互相连贯，一气呵成，相互依存，缺一不可。目前“王氏五步法”已形成系统理论，广泛应用于临床，效果斐然，为国内首创。手法解释具体如下。

理：理筋松骨。复位前一手握住患腕，另一手用中、示指夹捏住患肢5个手指，逐个进行拔伸，既使患者心理放松，肌肉松弛，为医者手法整复创造条件，又使得局部得以梳理，且在理筋过程中，部分移位的骨折块可借助肌腱的牵拉向主骨折块归位。

牵：拔伸牵引。术者以一手握患者拇指，另一手握其余手指，沿着前臂纵轴顺势进行拔伸牵引，持续牵引时间不必过长，1～3 min即可，以达到纠正骨折断端重叠移位的目的。时间过长则会增加患者痛苦，导致患肢肌肉紧张痉挛，甚至造成痛性晕厥。

抖：骤然抖腕。通过前期的手法牵引，大部分重叠移位已经纠正，但仍可能有部分骨折断端嵌插，妨碍下一步复位。通过骤然的手腕抖动，嵌插的断端可以瞬间解脱，小的骨块也会自动复位，为最终的成功复位创造有利条件。

正：端提捺正。术者双手示指呈弧形，紧密贴附于近侧骨折端掌侧，根据骨折远端的移位方向，往腕背侧或掌侧端提，双拇指指腹紧紧按住远折端背侧，借助杠杆作用矫正桡骨远端相应的移位畸形。最后术者紧握骨折的远端并在持续牵引状态下使腕关节尺或桡偏，矫正尺、桡偏畸及存在的下尺桡关节分离。

定：夹板固定。根据患者前臂的长短、胖瘦选择型号合适的小夹板并以一定次序安置；选择大小合适的棉垫并准确放置；分别于夹板上等距离绑扎3道缚带，需松紧合适，以能够上下移动1 cm为宜。

整个过程在麻醉下进行（门诊可行腕部血肿内麻醉），最大程度减少患者痛苦，避免疼痛刺激引起的相关并发症。老年桡骨远端骨折多属于低能量损伤，老年人作为特殊群体，对生活质量及功能要求相对较低，有时仅需满足其日常生活需求即可，故治疗的主要目的是恢复腕关节的灵活及手的握力，缓解疼痛，因而在固定过程中应强调功能训练，避免后期关节僵硬，而不必过分追求解剖复位，以免损伤周围软组织。

本研究对比分析“王氏五步法”采用闭合手法整复与切开复位锁定型钛板内固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效。观察组手术及住院时间均少于对照组，提示“王氏五步法”手术难度和术中风险均低于开放手术。在临床疗效上，治疗后两组患者的早期疼痛评分明显改善，且观察组优于对照组，Cooney评分均明显改善，但优良率差异不大，提示“王氏五步法”可取得与开放手术相当的近期疗效的同时，又能有效避免术后疼痛。在安全性方面，观察组未见术后并发症，安全性较高。影像学方面，观察组6例患者术后6周复查时发现桡骨高度不同程度丢失，但骨折已愈合，腕关节功能恢复亦基本满意。桡骨高度丢失的原因考虑为患者高龄，骨质疏松明显，无内固定支撑，故在康复过程中出现了高度丢失，但早期的外固定及功能锻炼可弥补此缺陷。

5、结束语

王明喜独创的“王氏五步法”综合了以往中医传统手法整复的优势而独成体系，与传统的其他复位手法比较，该手法更全面、系统化和规范化，在治疗桡骨远端骨折尤其是高龄患者方面取得了满意的临床疗效。且其简便价廉易操作，可节省医疗资源和社会资源，减轻患者负担，适宜在不同层次医院推广。

参考文献:

[J].中医正骨,2022,34(10):27-31.

[5]中华医学会.临床诊疗指南:骨科分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:21.

[6]侯继光,张楠,臧宏伟,等.改良Henry入路在老年粉碎性桡骨远端骨折内固定术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2023,38(1):92-95.

基金资助:2024齐鲁中医药文化研究项目(批文号:鲁卫函[2024]152号);王明喜山东省名老中医药专家传承工作室建设项目(批文号:鲁卫中发展字[2018]号);

文章来源:周斌,姚昉,许波,等.“王氏五步法”手法整复治疗老年桡骨远端骨折临床观察[J].山东中医杂志,2024,43(09):987-992.