张介宾，字会卿，号景岳，明代著名医家，其所著的《景岳全书》集张氏学术思想及临床经验之大成，是一部具有重大学术价值和高度实用价值的综合性医著[1]。痹证，亦称“痹症”“风湿”“白虎风”“历节风”“鹤膝风”等，以肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现[2,3]。此外，张景岳认为脚气一病与痹证也有密切关系，指出以肢体肿痛麻木为主症的脚气病等同于痹证，即《景岳全书·杂证谟·脚气》所说：“然其肿痛麻顽即经之所谓痹也。”[4,5,6]《景岳全书》中对痹证的病因病机、治则治法、施治方药进行了详细地论述，本文旨在通过统计学的方法探究《景岳全书》治痹用药特色及组方规律，归纳出有效的药物组合，以期为临床提供一定的借鉴与参考。

1、资料来源与方法

1.1 资料来源

本次研究对象均来自《景岳全书》,根据痹证的临床症状以及古今文献中关于此病的描述，参照中华中医药学会的《痹证诊疗指南》[7],并结合《中医内科学》(第3版)[2]对《景岳全书》中的方药进行逐一分析筛选，最终选取主治符合痹证疾病标准的内服方药。

1.2 筛选标准

本次课题仅讨论狭义痹证，即五体肢节痹，古籍文献中的五脏痹、六腑痹等均已排除，所选用方剂均为内服方药。

1.2.1 纳入标准

①以剂型名称命名的治痹内服方药；②以治疗病名、证型或症状命名的治痹内服方药；③以“又方”“一方”命名的治痹内服方药。

1.2.2 排除标准

①非治痹内服方药；②组成不全、使用方法不详的治痹方药；③仅提及方名，无具体药物组成的治痹方药；④不符合医理或涉及祝由禁咒的治痹内服方药；⑤名称不同但组成完全相同的治痹内服方药、重复出现的治痹内服方药不与累计。

1.3 药名规范

录入过程中，参照《中药学》(第2版)[8]《中华人民共和国药典》[9]《中药大辞典》[10],统一药物名称，如“仙灵脾”规范为“淫羊藿”,“黑丑”规范为“牵牛子”,“大力子”规范为“牛蒡子”,“枸杞”规范为“枸杞子”。方药录入完成后，由双人进行复查审核，确保数据的准确性。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel(2019)进行频数分析，统计出药物使用频次、性味归经、功效分类，采用IBM SPSS 25.0进行药物聚类分析，采用IBM SPSS Modeler 18.0进行药物关联分析，挖掘药物的配伍规律。

2、结果

2.1 药物频数统计结果

本次纳入94个方剂，结果显示，共计使用药物140味，用药频率为794次，用药频次≥5的药物有46味，其中排名前15味(使用频率≥2%)分别是甘草、当归、川芎、茯苓、防风、羌活、白术、肉桂、牛膝、人参、熟地黄、附子、陈皮、白芍、苍术，结果见表1。

2.2 药物性味、归经统计结果

对140味药物四气五味、归经统计结果分析发现，温性药物使用频次最高，其次为平性、寒性药物，见图1;辛味药使用次数最多，其次为甘味、苦味药，见图2;所用药物涉及十二经，其中归脾(胃)经的药物最多，其次为入肾(膀胱)经、肝(胆)经的药物，见图3。

表1 《景岳全书》治疗痹证内服方剂中使用频次排名前15的中药统计

图1 治痹方药四气分布图

图2 治痹方药五味分布图

图3 治痹方药归经分布图

2.3 药物功效统计结果

对140味中药的功效分析发现，补虚药的出现频次最高，共涉及24味药物，占药物使用总频次的29.17%;其次为解表药、祛风湿药和活血药，分别占总频次的14.65%、8.84%和8.33%,见图4、图5。

图4 治痹药物功效种数分布图

图5 治痹药物功效频率图  

2.4 药物聚类分析结果

以《景岳全书》治痹内服方使用频次≥5次的46味药物为研究对象，使用IBM SPSS 25.0进行系统聚类分析，聚类方法选用质心聚类，测量区间选用皮尔逊相关性度量，结果如图6。分析聚类谱系图，可以将46味常用药分为18类，得出《景岳全书》治疗痹证的18组常用药物组合，如表2。

2.5 药物关联规则结果

以《景岳全书》治痹内服方中使用频次≥5次以上的46味药作为研究对象，使用IBM SPSS Modeler 18.0进行药物关联规则分析，进一步挖掘其方剂配伍规律。选择Apriori建模，设置最低条件支持度为10%,最小规则置信度为85%,最大前项数为5,得到药物组合13组。统计结果，见表3。

表2 《景岳全书》治痹内服方药物聚类分析结果

表3 《景岳全书》治痹内服方药物关联规则分析

图6 《景岳全书》治痹内服方药物聚类分析   

3、讨论

张介宾用药精确、组方精简，《景岳全书》治痹方药平均每首方用药不超过9味，现将其主要用药思路及组方思想归纳如下。

3.1 重视肝肾，培补真阴

明清时期奇经理论日趋繁盛，这使得医者对肝肾的作用颇为重视[11]。肝肾两脏与痹证的发生发展密切相关，贯穿于疾病的各个阶段，在痹证的发病机制中，肝肾亏虚是痹证的内在原因[12]。肝在体合筋，肾主骨生髓，筋骨健壮有赖于肝血的濡养与肾精的充足，若肝肾功能受损，筋骨长期失于滋养，日久则见肢体疼痛、屈伸不利等症状。张氏治痹多用具有补益功效的甘味药和温性药，入肝(胆)肾(膀胱)经药物的使用频率仅次于脾(胃)经的药物。从虎骨-龟甲-五加皮，萆薢-续断，牛膝-杜仲-枸杞子等药对、角药组合可知，张氏治痹不仅使用续断、枸杞子、菟丝子、补骨脂等草木之品益精填髓，同时重视血肉有情之品的运用，如龟甲、鳖甲、鹿角胶等。受命门学说和温补学派兴起的影响，张景岳在《内经》论述痹证的基础上，结合临床，提出“尺肤涩者血少，血不能营，故为风痹”,认为痹证发生发展的根本在于真阴不足，精血亏虚[13,14,15]。《景岳全书·杂证谟·风痹》曰：“是以治痹之法，最宜峻补真阴。”故以填补真阴为治痹之本[6]。由统计结果可知，张氏培补真阴常使用当归-熟地黄、当归-熟地黄-白芍的药物组合。张氏遣方用药使用频率最高的药物为甘草，不仅取其调和药性之效、补中益气之功，且其性属阴、味厚重，沉降的药物特性可使命门的运动偏于沉静，从而达到化生元阴之效[16]。

3.2 寒温并举，祛寒为重

张氏临证强调补益真阴，同时注重外邪的祛除，不偏执一法。由图1可知，《景岳全书》中治疗痹证的药物寒温并举，张氏认识到痹证的病因并非仅限于寒或热一种病性，认为“有风者兼散其风，有寒湿者，兼去其寒湿，若果由邪郁成热者，必宜滋阴清火”,针对病邪偏重的不同提出不同的治疗方法，故治疗药物中寒药、热药均有[6]。针对风湿热邪兼有，可选用防风-羌活-生地、细辛-黄芩。同时又强调痹证感受寒邪者居多，寒为阴邪，其性凝滞收引，易阻碍气血运行，应当使用味辛、性温的药物，如图1、图2所示，辛味、温性药物使用频次最高[17]。治疗上张氏多用肉桂，并强调与附子配伍，相须使用，认为“无此二味，何以行参芪之功，健芎归之性”,此二味中药是后续用药的基础[6]。现代药理实验结果证明肉桂中的活性成分具有抗炎、抑制细胞增殖、调节免疫、抗氧化等多重作用，配伍附子后可减少附子的总减、酯型生物碱，减轻毒副作用，促进药物有效成分的溶出，更好地发挥散寒止痛、温通经脉的作用，从而治疗痹证[18,19]。数据分析得出的药物组合人参-干姜-甘草、甘草-白芍-肉桂、甘草-人参-肉桂等，在益气养血的同时加入温里药物，可开散关节腠理之寒邪，使经络气血畅行无阻。

3.3 健脾燥湿，理气化痰

通过对药物使用频次、性味归经统计分析可以看出，归属脾(胃)经的药物运用次数最高，可见张氏临证尤重脾胃，治疗痹证常用茯苓、白术、陈皮、半夏等药。脾主运化，统领四肢、肌肉，若脾气损伤、运化水湿功能不足，则易聚湿成饮、生痰。痰湿粘滞重浊，易阻碍气机，留滞于筋骨经脉，导致种种痹证临床症状[20]。且脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱也会影响其他脏器，最终影响肝肾的正常功能，故张氏主张从脾胃论治痹证[21]。关联分析中，甘草-人参-茯苓、甘草-人参-白术的药物组合置信度高达100%。茯苓、白术既能健脾益气，又能利水化湿，配伍人参、甘草，可增强补益脾气的功效，脾气健运则痰湿无源以生。张氏认为“治湿者欲其燥”,对于已经形成的痰湿之邪，可用苍术、厚朴一类燥湿药来燥湿祛痰[6]。张氏治疗痹证亦善从气机入手，由聚类关系可知，张氏常用枳壳-桔梗、槟榔-紫苏叶、陈皮-半夏的药物组合。枳壳、桔梗二药升降宣散一身之气，槟榔、紫苏叶均可行气，陈皮、半夏理气燥湿，配伍使用可调畅气机，通达周身，气机通畅通则水液运化无碍，乃取“治痰先治气，气顺痰自消”之意[22,23]。

3.4 行血化瘀，通经除痹

活血化瘀法对痹证的治疗具有重大的意义，外邪留久则易阻遏气机，血行迟缓阻塞脉道而致瘀，病易迁延日久、缠绵难愈，此时通畅经络为重中之重[24]。张氏恐单纯补阴邪无出路而闭门留寇，提出“有邪者，邪必乘虚而入，故当先扶正气，但通经逐邪之品不得不用以为佐”,强调使用补益药物的同时配伍活血之品，使用活血药达13种，占使用总频率的8.33%[6]。如图1所示，张氏治痹方药以辛、苦味药居多，而活血化瘀类药物味多为辛、苦，辛能散、能行，苦能通、能泄，辛苦相合，可走窜通络，使血脉通畅、瘀滞消散[8]。补益真阴首选药物为当归而非熟地黄，盖因当归“补中有动，行中有补”,补血又可行血，行血而不伤血[6]。除当归外，张氏多使用川芎、牛膝来活血通经，川芎可活血祛风、行气止痛，牛膝可活血补肾、强筋健骨，现代药理实验证明两者均有抗炎镇痛的作用，联合使用可有效降低炎症因子的表达、保护软骨，对痹证确有疗效[25,26,27]。由关联规则得到的药物组合，如当归-熟地黄-川芎、川芎-白芍-熟地黄、牛膝-杜仲等，均使用活血化瘀药配伍补益药，体现了活血化瘀的组方思想，使全方补而不滞、邪有出路。

4、结语

张介宾为明代著名医家，温补学派代表性人物，其在痹证的治疗上不拘一法，谨守病机所在，效若桴鼓。通过对《景岳全书》治疗痹证的方药进行数据分析，挖掘其组方特点，探究其用药规律，结果表明，所使用的药物主要为温性药，其次为平性、寒性药；药味主要为辛味，其次为甘味与苦味；药物主要归脾(胃)经，其次归肾(膀胱)经、肝(胆)经；补虚药使用总频次最高，其次为解表药、祛风湿药和活血药。对使用频次最高的前46味药物进行聚类分析，得出枳壳-桔梗、陈皮-半夏，槟榔-紫苏叶等18对药物组合；对用药频次最高的前46味药物进行关联规则分析，得出甘草-人参-茯苓、甘草-人参-白术、当归-熟地黄-川芎等13对药物组合。组方用药上，张氏治痹重视从肝肾着手培补真阴，辨证祛邪、寒温并用的同时强调祛寒药物的使用，擅长补益脾气、调理气机以祛除痰湿之邪，主张使用活血化瘀药物通行经脉。这为中医临床治疗痹证提供了新思路与新方法，也为中医药学者提供有效参考。

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基金资助:2020年度国家中医药管理局“中医药古籍文献和特色技术传承专项”(GZY-KJS-2020-044);

文章来源:刘静,许霞,孙广瀚,等.基于数据挖掘探析《景岳全书》痹证用药特色及组方规律[J].陕西中医药大学学报,2024,47(04):66-71.