颈椎病作为一种退行性疾病，主要是因颈项韧带钙化、颈椎骨质增生、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激局部神经、血管、脊髓等，进而产生颈项部疼痛伴随活动受限等一系列症状的疾病[1]。其发病率在成人中占10%～15%,40岁以上的患者可占80%[2]。颈椎病可分为：神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型[3],其中神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)的发病率最高，占总发病率的60%～70%[2]。CSR主要以颈项及肩臂疼痛、僵硬，伴神经窜痛、针刺或过电样麻痛，向肢体远端放射为临床表现。目前，缓解疼痛、改善神经症状以及预防复发为本病的主要治疗目的。西医治疗主要包括口服止痛药、牵引、物理疗法、手法治疗、神经根阻滞及手术治疗等[4]。中医治疗主要包括中药内服、中药外敷、针刺、针刀、艾灸、中药封包、熏洗、膏摩和推拿等。其中，中药内服已经被证明是一种有效的治疗手段[5,6,7],有着简单经济、疗效显著、副作用小、可随病情变化随证加减药物的优势。

曹奕是安徽省首届江淮名医、安徽省名中医，硕士研究生导师，全国第1批优秀中医临床人才、全国第7批名老中医专家学术经验继承工作指导老师。从事中医针灸临床、教学、科研工作40余年，对于针灸科常见病、疑难病的诊疗，有着丰富的临床经验。笔者有幸侍诊曹奕教授，跟从学习曹奕教授的临床诊疗经验，并通过收集2021年11月—2022年10月就诊于曹奕教授门诊的患者医案，筛选出161例CSR患者，并对收集的114份医案进行常用药物频数分析，对药物频数≥30次的22味高频药物进行聚类分析，总结曹奕治疗CSR的用药规律。

1、资料来源与筛选

1.1 医案来源

本研究选取医案为曹奕2021年11月—2022年10月于安徽中医药大学第二附属医院名医堂六门诊诊治CSR患者的有效首诊方，共收集114例符合标准的病例，其中男性45例，女性69例；年龄涉及24～71岁。共纳入114个中药处方。

1.2 纳入标准

①根据《中医病证诊断疗效标准》中CSR的诊断标准进行病例选择；②患者个人、四诊及中药处方信息等完整；③患者配合并同意使用中药汤剂治疗，并定期复诊，可以进行疗效及安全性判定。

1.3 排除标准

①中西医诊断不符合标准者；②符合CSR诊断标准，但有颈椎病手术史或同时兼有其他严重原发性疾病者；③中药汤剂治疗不配合或不耐受者；④病程中短时间内出现临床症状明显加重者；⑤数据资料不完善者。

2、研究方法

2.1 数据规范化及数据库建立

采用Microsoft Excel 2019软件录入所收集曹奕教授中药治疗CSR的中药处方，并将处方中的中药名称根据《中华人民共和国药典(2020版·一部)》[12]及《中华本草》[13]进行规范化处理；如“生地”统一为“生地黄”;“熟地”统一为“熟地黄”;“绿梅花”统一为“梅花”;“龙胆草”统一为“龙胆”;“藿香”统一为“广藿香”;“紫苏”统一为“紫苏叶”;“豆豉”统一为“淡豆豉”等。参照《中药学》[14]对药物功效进行归类。建立曹奕中药治疗CSR数据库，数据库提取过程由两位研究人员独立完成。

2.2 数据处理与分析

采用Microsoft Excel 2019对使用药物、四气五味及归经的频次进行统计，并建立使用药物的矩阵。采用IBM SPSS Modeler18.0对所有药物进行关联规则分析，通过Apriori算法，得到治疗CSR用药配伍规律及药物间应用特点，依靠Gephi.0.9.2软件进行复杂网络可视化分析，对曹奕用药规律进行挖掘。

3、结果

3.1 药物性味和归经

114首中药汤剂治疗CSR处方中使用温性药物的频次最多(878次),其次是平性(595次)、微寒性(274次)、寒性(190次)、凉性(116次)、微温性(65次)、热性(1次)(见图1)。对于药物的五味而言，处方中以甘味出现频次最多(1207次),其次为辛味(869次)、苦味(706次)、酸味(148次)、淡味(147次)、微苦味(121次)、咸味(80次)、涩味(33次)、微酸味(6次)、微甘味(3次)(见图1)。114首中药汤剂治疗CSR处方中归肝经的药物最多(933次),其次为脾经(767次)、心经(712次)、肺经(607次)、胃经(454次)、肾经(436次)、胆经(187次)、膀胱经(149次)、大肠经(114次)、心包经(60次)、三焦经(11次)、小肠经(7次)(见图2)。

图1 药性药味分布图  

图2 归经分布图  

3.2 用药频次统计

本研究共纳入处方114个，涉及药物有101味。通过频次统计将处方中的药物按频次由高到低进行排序，结果显示：治疗CSR的中药累计使用频次有2122次，其中使用频次≥30次的高频药物有22味，排名前9味的药物依次为白芍、生甘草、白术、桂枝、瓜蒌皮、白芷、当归、葛根、桑枝(见表1)、结合药物功效分析，高频中药功效以健脾祛湿、行气活血、温通经脉、滋阴养血为主。

表1 处方中使用频次≥30次的药物统计

3.3 药物关联规则分析

采用IBM SPSS Modeler18.0 Apriori算法对所收集的114个处方的高频药物组方规律进行关联规则分析，设置最低条件支持度为10%,最小规则置信度为80%,选取支持度>85%的关联规则数据，后得到15条高频药物组合。其中，使用频次前3的2味药物组合分别是：桑枝-白芍、葛根-白芍、白术-白芍，使用频次前3的3味药物组合分别是：桑枝-生甘草-白芍、葛根-生甘草-白芍、白术-生甘草-白芍(见表2)。该结果进一步明确了“辛甘化阳、酸甘化阴”的药物配伍法在CSR治疗中的价值。

表2 处方中药物组合关联规则

3.4 高频药物聚类分析

应用IBM SPSS 26.0软件对高频药物进行聚类分析，将统计好的数据导入SPSS 26.0中，选择分析菜单，系统聚类里的R型聚类，采用分层聚类法将聚类的变量(高频药物)各自看成一群，连结方式为组间连接，方法为皮尔逊相关系数，对个案进行树状图聚类。从图中可以看出中药治疗CSR的高频中药可分为4类。第1类：煅牡蛎、龙骨、法半夏、天麻、白术、白芷、川芎；第2类：桂枝、桑枝、葛根、白芍、鸡血藤、青皮、瓜蒌皮；第3类：防风、炙黄芪、当归、生甘草；第4类：茯苓、茯神、山药、远志(见图3)。

图3 聚类树状图   

3.5 复杂网络基本机构

以CSV格式建立中药治疗CSR涉及到的药物数据表格，保存后导入软件Gephi.0.9.2进行分析，可得到中药配伍网络的基本拓扑统计参数(见表3)。在治疗CSR的高频使用药物中，共可以组成231组药对。其中，网络直径为1,表示任意一味中药通过与另一味中药的组成即可以构成治疗CSR处方中的药物组成。本网络平均路径长度与平均聚类系数比值(L/C)为1,远小于随机设置一个网络所得的比值(L/C=3.786/0.108)35.06[17],由此说明治疗CSR的中药处方复杂网络具有小世界效应。

表3 中药治疗CSR配伍复杂网络基本结构

3.6 复杂网络腧穴社团分析

社团分析是指研究复杂网络分析的一个重要组成，根据节点的属性可以将网络进行区块化分布，即不同的区域代表着不同的社团，而每一个社团都代表着一种属性，社团中的所有节点的属性均与此社团所代表的属性密切相关[18]。对高频药物进行复杂网络腧穴社团分析，所得出结果如图4所示。该网络中共出现3个社团，黄色社团所含中药多入肺经、脾经，有疏风散寒、健脾燥湿的功效，提示CSR的发病与风、寒、湿三邪合并侵犯颈项部有关；橘色社团多入肝经，有平肝降逆、活血行气的功效，提示降逆肝之阳亢，活动肝之瘀血，行散肝之滞气可用于CSR的治疗；绿色社团多入肾经，有补肾、宁心、养髓的功效，提示肾主骨生髓，肾气充则骨髓生，筋骨劲强，故CSR的治疗应使肾气充足，骨髓强壮。社团内部节点连接相对紧密，而各社团之间节点的连接相对稀疏。因此，根据社团中节点的分布可以更加直接地观察曹奕治疗CSR的用药规律。

图4 总体复杂网络图

4、讨论

CSR在临床疾病中十分常见，具有病因繁多、发病年龄广泛、病程冗长、易于复发的特点。本病属祖国医学中“项强、骨痹、颈肩痛”的范畴，病因可分为外感和内伤两类，外因主要是由风、寒、湿三邪侵袭机体，直中颈项部而发病；内因主要是由气滞血瘀、肝肾亏虚、脾肾不足、情志失调、饮食不节等因素导致气血不荣，经脉不通，从而发为颈项疼痛伴活动受限。曹奕认为CSR的病位在颈项部之筋、脉、骨、肉，脏腑常常累及肝、脾、肾、心。正如《素问·痹论》所言：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”本病病性属本虚标实，以肝脾肾亏虚为本，风寒湿外感为标，虚实夹杂。若失治误治，可继而发展为痿证，届时多以肢体感觉减退、肌力减弱、肌肉萎缩等为临床表现。面对高发病率的CSR,中药汤剂是一种行之有效的治疗方法。治疗上，曹奕主张早期干预、长期治疗、后期康复，并基于五味合化理论，善用辛甘药化阳、酸甘药化阴，从而起到温散风寒、温经通脉、滋阴养血的作用，临床显效。现代实验研究从桂枝甘草汤入手，发现桂枝配伍甘草，可以通过抑制血小板聚集和释放，从而发挥抗血栓的作用，由此证明，辛甘化阳，能够起到温经通脉的作用[19]。现代实验研究发现，加味人参乌梅汤可以提高水通道蛋白4(AQP4)基因的表达水平，而AQP4又被证明和水、钠、钾的吸收与平衡、细胞外渗透压感受器、水平衡调节有关[20],由此证明，酸味与甘味药物配伍，在水液调节方面起着重要的作用[21]。本研究通过使用数据挖掘的方法，对曹奕治疗CSR的用药经验进行全面分析，归纳总结。

药物性味归经分析结果显示：曹奕治疗CSR的用药四气以温性药为主，其次为平性、微寒性、寒性；用药五味以甘味为主，其次为辛味、苦味、酸味；用药归经以肝经为主，其次为脾经、心经、肺经。甘味能和、能补、能缓，有着调和药性、调和脾胃、补虚、缓急止痛的功效；辛味能散、能行，有着疏风散邪、行气活血的功效；苦味能泄、能燥、能坚，有着泄热、燥湿、泄下软坚的功效；酸味能收、能涩，有着生津养阴、收敛固涩的功效。王慧敏等[22]从中药五味与无机元素角度研究分析表明，甘味药中锂元素含量最高，具有促进骨髓造血的功效，而辛味药含锰元素和镁元素较高，具有加速血液流动的功效。所以，辛甘两味药合用可以起到发散风邪、温通补虚的作用[23]。酸味药中钾元素较高，具有增强肌肉兴奋性、维持体液正常渗透及酸碱平衡的功效[22]。所以，酸甘两味药合用可以起到滋阴生血、舒筋止痛的作用[24]。曹奕认为CSR以风寒湿外感为标，肝脾肾亏虚为本，故常用苦甘辛温药以疏风散寒、温通燥湿，以咸酸甘平药以滋养精气血、补益肝脾肾。肝主筋、脾主肌肉、肾主骨，颈项生理功能得以维持，全赖肝脾肾三脏协调平和，相互为用。若肝脾肾三脏功能失调，则肝不藏血，血不荣筋；脾不化精微，气血不濡肌肉；肾不藏精生髓，髓不充骨；继而损伤颈项肌肉骨骼，致颈项强痛伴活动受限，甚则可致头痛、眩晕、上肢麻木、下肢痿软、猝然昏扑等症状。

频数分析结果显示：高频药物分别为：白芍、生甘草、白术、桂枝、瓜蒌皮、白芷、当归、葛根、桑枝等，多为葛根加桂枝汤加减方的药物。结合药物功效分析，高频中药功效以健脾燥湿、行气活血、温通经脉、滋阴养血为主，由此可见，曹奕治疗CSR多分虚实。初期以实证为主，因机体外感风寒湿三邪，闭阻气机，经脉不畅，故而当以温通经脉、行气燥湿为治法；后期以虚证为主，因久病体虚，肝脾肾不足，气血瘀滞，脉络不通，故而当以调补肝脾肾、滋阴养血为治法。治疗上曹奕常以葛根加桂枝汤为主方，健脾燥湿多应用生甘草、白术、瓜蒌皮、白芷、茯苓、法半夏；行气活血多应用当归、鸡血藤、青皮、天麻、川芎、防风；温通经脉多应用桂枝、葛根、桑枝、炙黄芪；滋阴养血多应用白芍、远志、茯神、山药。

关联规则分析显示：曹奕治疗CSR药物组成以五味合化理论为指导，重用辛味药与甘味药相配伍，酸味药与甘味药相配伍。白芍，苦、酸，微寒，入肝脾经，具有敛阴滋血、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。现代药理学研究发现白芍能通过减少炎症介质的产生从而起到抑制疼痛的作用，进而能抑制外周神经末梢引起的疼痛[25]。桑枝，微苦，平，入肝经，具有疏风通络的功效，善解上肢痹痛。现代药理学研究发现桑枝中提取的异戊烯基黄酮类化合物具有扩张血管、消炎止痛的作用[26]。白芍与桑枝相配可增强解肌缓急，舒挛通络的功效。葛根，甘、辛，凉，入脾胃肺经，具有发表解肌、升阳透疹、解热生津的功效。曹盼等发现葛根具有抗炎镇痛、保护神经，抗骨质疏松的作用[27]。赵晓等[28]基于网络药理学分析发现葛根可以利用不同有效成分通过多个靶点蛋白治疗颈椎病。白芍与葛根相配，可增强疏风止痛的功效。白术，苦、甘，温，入脾胃经具有补气健脾、利水燥湿、止汗安胎的功效。张汗[29]认为白术具有除湿、散寒宣痹止痛、活血通经脉、助脾运的功效。李雪松等[30]将CSR患者随机分成两组，观察组予以半夏白术天麻汤配合痹证方穴位贴敷治疗，对照组予以推拿疗法，结果发现观察组总有效率89.36%,对照组总有效率63.04%,两组差异有统计学意义。白芍与白术药性均苦，二共用增强燥湿利水之功用。生甘草，甘，平，入心肺脾胃经，具有补益脾气、止痛缓急、清热解毒、调和诸药等的功效。脾主四肢肌肉，甘草味甘，与上述诸药相配，可以增强补益脾气、化生阴阳的功效。脾气健则气血充盈，肌肉壮实，颈项强痛自然缓和停止[31]。正如曹颖甫所说：“一以达营分，一以和脾阳，使脾阳动而营阴通，则血能养筋而脚伸矣。”

对22味高频药物进行聚类分析，依据聚类图并结合实际，共得出4个聚类组。第1类：煅牡蛎、龙骨、法半夏、天麻、白术、白芷、川芎，此类药物多入肝经，能够起到平肝降逆，行气止痛的功效。第2类：桂枝、桑枝、葛根、白芍、鸡血藤、青皮、瓜蒌皮，此类药物多入肺经，能够起到疏风解表，通利关节的功效。第3类：防风、炙黄芪、当归、生甘草，此类药物多入脾经，能够起到健脾益气，燥湿活血的功效。第4类：茯苓、茯神、山药、远志，此类药物多入肾经，能够起到补肾养髓，安神壮骨的功效。肝主升发，升腾一身之阳气，若肝阳上亢，则可致眩晕、头胀、头痛。又肝主一身之筋膜，宗筋主束骨而利机关，若肝不养筋，则可致颈项部筋骨韧带钙化退变。可见，第1类药物组对于肝阳上亢证型的CSR能起到很好的对症治疗作用。风邪轻扬开泄易袭阳位，且风为百病之长，易夹杂他邪致病；寒邪主收引凝滞，主痛；湿邪属阴，易阻遏气机，三邪合并，最易侵犯颈项，致颈项活动受限，麻木疼痛，甚则可放射至手臂。可见，第2、3类药物组对于风寒湿外感证型的CSR能起到很好的对症治疗作用。项部为督脉所过，督脉循腰络肾，连系命门，督脉的脉气部分也源于肾；心肾相交，水火既济；肾为先天，脾为后天，二者相互资生，相互促进，故心肾气充，则骨髓肌肉充养化生，督脉通顺，颈项得利。可见，第4类药物组对于先后天不足证型的CSR能起到很好的对症治疗作用。

综上所述，本研究通过数据挖掘技术从不同角度对曹奕中药汤剂治疗CSR的处方进行分析，发现曹奕用药常从五味合化理论出发，善用辛甘药物化生阳气，以疏风散寒，温通经脉；酸甘药物滋生阴液，以补益脏腑，濡养气血。本研究通过探讨其临证处方用药规律，为CSR的中医治疗提供了客观可靠的科学依据，对临床治疗具有借鉴作用。但本次数据分析所收集的处方样本量有限，门诊病例记录不够完全，缺少患者舌诊、脉诊等方面的信息，并且未对中药剂量进行分析，笔者今后仍需收集相关医案，进行更为深入的分析挖掘，以进一步验证。

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基金资助:2022年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号); 安徽省名中医曹奕工作室建设项目(财社[2015]710号);

文章来源:王佩云,邱帅辉,段亚姣,等.基于数据挖掘总结曹奕治疗神经根型颈椎病用药经验[J].陕西中医药大学学报,2024,47(04):72-77.