痤疮是一种主要累及毛囊皮脂腺单元的炎症性皮肤病，临床以粉刺、红色丘疹、脓疱、结节囊肿为典型皮损，多发于头面部，易反复发作并导致损容性瘢痕[1]。因常于青春期开始发病，故俗称“青春痘”。其发病机制尚未完全阐明，现代医学认为其发病与痤疮丙酸杆菌、毛囊导管上皮细胞角化异常、内分泌以及遗传等因素有关[2]，西医治疗此病并没有特效药，其疗效不佳，易复发。中医学多将本病归于“小疖”“肺风粉刺”等病名之下，认为本病的主要病机为肺经风热、胃肠湿热、血瘀痰凝等，多治以疏风清热、清利湿热、化瘀散结。王珂教授，首都国医名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，自幼随父王子元先生习医术，研习大量经典古籍，临床50余载，对皮肤病、脾胃病和妇科杂病有着丰富的临床经验和独到的临证心得。现对王珂独特的治疗痤疮经验整理如下。

1、病因病机

王珂根据痤疮初次发病年龄以及皮疹面部分布，提出痤疮是由于天癸失政，肾中阴阳失衡，后天肝脾、冲任失调，局部营气不畅，逆于肉里，随经上犯，故发为此病。治疗上应分期分证型论治。

1.1 肾中阴阳失调，天癸失常为痤疮始动因素

《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻……”指出人的生长发育是以肾气盛为主导的，天癸是男女到达青春期所产生的一种与生殖功能直接相关的微量物质。临床上痤疮的初发年龄与天癸开始产生的时期基本一致，王珂认为在正常的生理过程中，肾气充盛，天癸产生正常，能够促进正常的生长发育，百病弗生；若先天禀赋异常，或后天饮食不节、起居失常，或毒邪侵袭，导致肾中阴阳失调，天癸生成异常，相火妄动，从而成为痤疮发病的始动因素。

1.1.1肾阳偏亢

随着生活水平的提高，饮食结构的多元化，当代青少年营养水平较前人大大提高，脾胃充健，化生水谷精微充足，脾肾先后天互资互助，气血旺盛，肾气亦充足，天癸提前产生；又值青春期气血方刚，饮食炙煿辛辣、情志过极等易导致血热，血热引起肾中阳热偏盛，阳盛则热，子病及母，肺亦受影响，肺朝百脉主治节，气血之热壅于肺，肺主皮毛，血热壅盛于肌肤，使痤疮发于面部。本型多见于第二性征发育较同龄人提前的青少年，皮损多位于额头，以粉刺、小丘疹为主；若肺热壅盛明显，致上焦热盛，则胸背部亦可见炎性丘疹，向楠发现当代医家多从实热论治痤疮，喜大剂量使用大黄、黄芩、黄连等苦寒药物，不仅损伤胃气，而且会耗伤阴血，最终导致肝肾阴虚[3]。

对于性早熟所致的痤疮，大多数医家多将其归为肾中阴精亏损、相火偏亢[4,5]，上炎至面部发为痤疮。但王珂认为此类患者早期多不伴有肾阴的亏损，多是血热扰动肾中阳气，阳亢于上，营气不从，逆于肉里，从而表现出面额部粉刺油腻、精力旺盛、贪凉喜冷等肾阳偏亢的征象，故血热肾阳亢为本，肺热为标。治疗时无需过度填补肾阴，可以通过清泄血热来平衡肾中阴阳，肾中阴阳平衡，则肺热自除，诸证自消。且肾阳为一身之元阳，不可用苦寒之药妄泄。王珂常用既能凉血又能利小便的根类药物，认为此类药物入肾，能直达病位所在，生地黄、白鲜皮、泽泻、白茅根是临床常用之药，生地黄既泄血热又能滋阴，白鲜皮专清肺经之热，泽泻泄热利尿，白茅根凉血清热利尿，上药共奏凉血、引热下行从小便而去之功，稍佐以清热解毒之品，使肾中阴阳恢复平衡、面部皮疹消退。

1.1.2肾阴不足

不良的生活作息，繁忙紧张的学习工作，先使阳气驰张，即《素问·生气通天论》所言：“阳气者，烦劳则张”，日久必耗伤肾阴，肾阴亏虚，水不制火，相火妄动，进而导致肺胃热盛、心火偏亢，火热上行，局部热盛肉腐而发为痤疮。肝肾同源，肾阴不足则肝阴肝血亦不足，致肝气郁结、肝阳偏亢，气郁、阳亢日久化火，伤阴更甚，进一步加重痤疮。临床多表现为下颌、颈侧红色或暗红色丘疹、结节，多伴有情绪波动、易怒，熬夜、劳累则痤疮加重，除了痤疮皮疹，这部分患者还伴可有脱发、皮肤暗沉；女性还可见月经紊乱、经前乳胀、痛经、月经量少等症状。

王珂认为肾阴为诸阴之本，肾阴不足，诸脏阳气虚浮，形成血中伏火，从而导致局部气血失和，发为痤疮，治疗上常用六味地黄丸“三泻”中的牡丹皮和泽泻。牡丹皮能泻血中伏火而补血；泽泻通而利水，其味甘淡微咸，入膀胱，能泻肾与膀胱之火，引热从小便而出。二药配以二至丸、白花蛇舌草等滋阴凉血清热之药，滋补肾阴，清泻伏火，肾阴充足，则其它脏阴精亦化生有源，伏火难自生。阴是物质，阳是功能，阴阳互根互用，肾阴亏虚日久，阴损及阳，则阴阳俱虚，在阴虚的基础上还可见畏寒肢冷、神疲乏力等阳虚症状，可于阴中求阳，选用熟地黄、枸杞子、菟丝子、杜仲益精填髓，阴阳双补。

2、脾胃湿热是发病的核心环节

“肾者，胃之关也”“肾脾为先后天之本，互资互助”，故肾中阴阳失调最先导致脾胃功能失调。脾胃又居于中焦，主运行水谷之精气，上归于肺，通调水道，下输膀胱，是五脏沟通联系的枢纽，亦是很多疾病发生发展的核心环节，脾胃功能的盛衰还直接决定了疾病的预后转归。《疮病诸候》云：“内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮”，饮食辛辣炙煿，湿热内生；或贪凉喜饮，损伤脾胃，酿生痰湿，痰湿日久化热，湿热阻塞经络，局部气血壅滞、营卫不从，发为痤疮。湿热所致的痤疮以丘疹脓疱、结节为主，还可见头面部油腻垢浊、口气明显、舌胖苔腻、大便溏软黏腻等湿热表现。现代医家亦强调脾胃在痤疮的发病过程中起重要作用，并易与其他脏腑相兼为病。管弦[6]认为女性青春后期痤疮既有肝肾阴虚、冲任失调，又与脾虚酿生湿热阻滞肌肤有关。黄莺从三焦辨证出发，提出中焦湿热和痰湿是痤疮中焦病变虚实两大端[7]。除了肾会影响脾胃功能外，肝与脾胃关系亦十分密切。赵献可在《医贯》中论述逍遥散治五郁时提出：“木者生生之气，即火气……木郁则火亦郁于木中矣，不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因”，说明肝郁火郁是导致脾郁的常见病因。因此，脾胃功能的异常与肝郁密切相关，肝脾同治对于脾胃湿热型痤疮尤为重要。

王珂认为湿热来源有两大端：一是六腑不通，饮食不节，膏粱厚味积滞于胃肠化热生湿；二是七情内伤所致的肝气疏泄失常，脾失运化，酿生湿热。治疗上，既要清利胃肠的湿热，还应疏肝健脾，肝条达、脾健运则湿热自除[8]。肝体阴而用阳，用药上应以柔肝为主，过用温燥化湿或苦寒清热之品易留偏弊，组方常用柴胡、白芍柔肝理气；麸炒枳壳、青皮疏肝和胃；郁金、薏苡仁凉血开郁、清热利湿，厚朴、土茯苓、白术、炒扁豆健脾化湿，滑石、泽泻、车前子清热利尿渗湿，若纳食不香，王珂常用炒山楂、炒鸡内金，消食开胃，山楂还能活血化瘀，有助于结节的消散。若肝郁明显、存在严重睡眠障碍，王珂认为多由情志不遂扰及心神所致，肝郁是始，心神不宁是终，常用柴胡、青皮、合欢花、酸枣仁等药疏肝解郁、养心安神。并从言语上的疏导、鼓励患者，培养个人爱好和良好的生活方式，放松心情，起到身心同调的目的。

对于炎症明显、结节明显的痤疮，王珂主张内外兼治，运用清热解毒、消肿散结类药物外敷。以炎性结节为主的患者，可以将新癀片碾碎后，水调成糊样，厚敷20 min后洗去，消肿散结作用显著，避免了患者后期不当的挤压，形成凹陷性瘢痕；炎性小丘疹则可用黄柏液湿敷，消炎的同时还能给患者带来局部的舒适感，改善局部出油症状。

3、冲任不调多与妇科炎症相关

临床很多女性患者痤疮只发于下颏、口周，并多于月经前、经期加重，迁延不愈，还伴有月经不调、白带增多、小腹疼痛、多囊卵巢综合征、劳则皮疹加重等特点。《素问·骨空论》曰：“任脉者，起于中极之下……至咽喉，上颐，循面，入目”，《黄帝内经太素》曰：“其脉起于脐下，一道下行入足指间，一道上行络于唇口，其气壮盛，故曰冲脉也”，故冲任脉在面部的循行部位是口周、下颏，还包括鼻翼两旁到眶下。任脉有妊养胎儿、调节月经的作用；冲脉是十二经脉之海，能上灌诸阳、下渗诸阴。因而颜面口周痤疮与冲任、妇科疾病密切相关。经带胎产的损伤、妇科炎症均会影响冲任二脉，表现循行部位的症状和体征。丁嘉瑶[9]提出冲任失调与脏腑功能失和有关，寒热虚实、气血津液代谢或经期阴阳转化失常等异常，扰及冲任，肌肤疏泄失常，发为痤疮。韩世荣认为气虚、血热等导致瘀血产生，血瘀又可致痰、湿等诸邪内生，影响气机运行，冲任失调，从而引发颜面的痤疮[10]。王珂基于西医炎症的概念，提出凡病有红、肿、热、痛；及吐、泻、咳、喘、胀、麻等功能障碍和癥瘕积聚均存在炎症反应，认为这类症状和“火”邪、“热”邪致病特点相符，提出清热解毒的中医“消炎”治法。根据临床女性冲任不调痤疮患者的症状，认为局部炎症是导致痰瘀阻滞经络主要原因。辨证上应把面部的炎症反应与盆腔、子宫附件的炎症性疾病联系起来作为一个整体来考量，上下同治，清理炎症的同时，调畅冲任二脉。临床常用地肤子、野菊花、蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、败酱草等清热解毒、消除炎症；香附、枳壳、当归、苍术等药活血通经、理气化痰。“消炎”与“驱邪”配合，痰瘀尽去，冲任自通，炎症自消。

现代药理学研究已证实清热解毒类中药可以增加机体对微生物的抵抗能力，提高吞噬细胞的吞噬功能，抑制痤疮丙酸杆菌等病原微生物的繁殖而起到治疗作用。王珂认为即使是虚寒性或者是非感染性疾病，只要局部有炎症的表现，就可以运用清热解毒之药“消炎”，并且不会损伤正气。

4、痰结血瘀终致瘢痕色沉形成

痤疮后期，肺胃湿热郁久，炼液成痰，痰随气动，循经脉阻于面部，表现为面部暗紫色或皮色痰核结节，或红肿热痛；或无痒痛。这类皮损用拔脓药后一般很少酿脓，针刺挑破后挤出的多为清晰样血水物质，表明毒热渐消，局部以痰湿瘀阻为主要病机。肝主疏泄，调畅全身气血运行，湿热、痰湿又易阻滞气机，肝气被郁，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于面部，一是导致病情迁延反复，皮疹此起彼伏；二是反复搔抓挤压导致局部气血失和、形肉失充，色素沉积，瘢痕形成，严重影响患者外貌和身心健康。王珂认为此时既要轻利残存的湿热，还应注重化痰软坚散结、行气活血。除了用黄芩、黄连之类的清热燥湿药之外，王珂还常用白芷、当归、白僵蚕、石菖蒲、香附这几味药，白芷和白僵蚕都能化痰散结，白芷能消肿止痛，当归补血活血，石菖蒲、香附醒脾化湿，活血行气止痛。上述之药，共奏轻利湿热、化痰软坚、活血行气之功。后期痰湿尽去，多补益脾胃以固疗效，一者祛除湿热之源，防止病情复发；再者，正如《外科理例》所言：“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主”，促进气血生化，局部气血旺盛，色沉渐去，形肉复生。

王珂还提出久病、血瘀皆易致病邪入络，病程迁延。痤疮病位多表浅，与络脉相邻，加之局部湿毒血瘀侵袭，反复发作，可导致病邪入络，故在治疗病程较久的痤疮患者常配合解毒通络之法，常加用丝瓜络、首乌藤、鸡血藤、桑枝等。还可以通过刺络放血、针刺等方法祛除局部邪气，疏通经络。

5、验案举隅

患者胡某，女，12岁。2022年2月11日因“颜面部丘疹反复发作4月余”就诊。患者述自进入初中后，学习压力较大，经常熬夜，嗜食辛辣肥甘，平素性格易急躁，贪凉喜冷，近4个月来颜面部丘疹反复发作，伴压痛，近期体重增长较迅速，形体偏胖，患者曾求“中西医治疗”，具体用药不详，效不明显，经常发作，刻症见：纳可，小便黄，大便秘结，夜寐欠安，多梦。10岁月经初潮，末次月经：2022年1月23日，不痛经。专科检查：面部皮肤油腻，前额散在较多粟米大小红色丘疹、白头粉刺，触之疼痛，可挤出白色分泌物，少量浅红色肿大结节，触之硬，有痛感。舌红，舌尖甚，边稍有齿痕，苔黄微腻，脉滑数。中医诊断：肺风粉刺；辨证：肾阳偏亢，湿热瘀阻。西医诊断：痤疮。治法：滋肾凉血，清热除湿，化瘀和营。处以王珂自拟滋阴消疮方加减，药物组成：生地黄10 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，白茅根10 g，白鲜皮10 g，熟大黄3 g，白芍10 g，厚朴6 g，土茯苓20 g，柴胡6 g，苍术6 g，白芷6 g，莲子10 g，金银花9 g，连翘6 g，炒枳壳10 g，7剂，水煎服，日1剂。并嘱患者饮食清淡，保持情绪舒畅，作息规律，勿搔抓挤压颜面皮疹。

2022年2月20日二诊，患者服药后面部炎性丘疹明显缩小，压痛减轻，仍有散在结节，较多闭口粉刺，新发皮疹较前明显减少，食欲欠佳，大便调，小便稍黄，眠安，舌红，苔黄不腻，脉滑。处方如下：生地黄10 g，白茅根10 g，牡丹皮12 g，莲子10 g，白鲜皮10 g，薏苡仁20 g，白芍10 g，厚朴6 g，土茯苓15 g，柴胡6 g，苍术6 g，白芷6 g，白扁豆10 g，鸡内金12 g，陈皮6 g，佩兰6 g，共14剂，水煎服，日1剂。月经前3 d停服。

2022年3月10日三诊。患者颜面部原有丘疹大部分消失，基本无新起皮疹，前额留有较多色素沉着，结节有部分消散，部分触之软，痛感明显减轻，纳食、二便正常。舌稍红，苔白，脉滑。处方：生地黄10 g，薏苡仁20 g，白芍10 g，莲子10 g，陈皮10 g，桃仁10 g，白术10 g，水红花子10 g，土茯苓12 g，白扁豆10 g，苍术6 g，当归10 g，党参6 g，炒山楂12 g，甘草6 g，佩兰6 g，共10剂，日1剂，水煎服。嘱患者家属服上方14剂后，如病情未反复，可继服上方1～2剂巩固疗效。后电话随访，未复发，面部未遗留色沉瘢痕，效果满意。

按语：王珂认为本病究其病机，始于肾中阳气偏亢，兼有脾虚湿盛，肝郁化热，故与肾、脾、肝三脏有关。《素问》中有述“女子二七天癸至，月事以时下，故有子”，而该患者10岁初潮，此乃天癸期前而至，肾阳偏盛；患者偏食生冷易困脾生湿，加之此患者情绪不稳，学习压力大，肝气郁结，郁易化热；肝郁乘脾，湿热互结中焦，湿热随阳明经上犯结于头面，故成痤疮；阳盛恋湿热阻面部经络，气机不畅，易化痰成瘀，故有肿大的结节。故君用生地黄、牡丹皮滋肾阴而泄火；熟大黄、白鲜皮、金银花、连翘、泽泻、白茅根、土茯苓、苍术、莲子为臣药，清热凉血，健脾化湿；佐用柴胡、白芍、厚朴、枳壳养肝疏肝以调畅气机；使以白芷阳明载药上到头面。诸药并用滋肾凉血利尿以平衡肾中阴阳，健脾除湿清利中焦湿热，疏肝行气疏通局部气机，标本兼顾，源头得治，祛邪有出路。二诊患者肾中阳亢、胃肠湿热较前好转，但患者平素饮食差，脾胃虚，在前方基础上增加健脾化湿之力。三诊肾中阴阳调和，中焦湿热已去，局部气血亏虚、痰瘀阻滞，治疗以健脾益气活血为主。本例患者就诊及时，就诊前未过度搔抓挤压及滥用药物，王珂从肾、脾肝三脏论治，不同时期主次分明，临床取得较好疗效。

6、总结

痤疮位列全球流行疾病的第8位[11]，是皮肤科最常见的疾病之一，各年龄段皆可发病。本病一般不会引起严重机体功能障碍，预后良好。但临床易复发，随着人们对外貌的重视，皮疹以及形成的色沉瘢痕常常导致患者产生自卑、焦虑等心理问题，严重影响患者的正常社交活动。目前仍有很多家长都认为痤疮是青春期的正常现象，青春期过后即可自愈，不及时加以干预，促使患者养成搔抓挤压、物理遮盖等不良习惯，加重了病情的同时，还易遗留永久性瘢痕，后期很难恢复至正常皮肤质地。为提高基层医务工作者痤疮诊疗水平，减少后期损容，西医诊疗指南[12]根据皮疹表现将本病分为“三级四度”，指导临床用药。有的患者根据指南去给药往往不能改善病情，以至于患者最后直接放弃用药，后期导致严重瘢痕的产生，故个体化的诊疗是痤疮患者更需要的。

王珂对痤疮的病机认识及治疗颇深，以先天“天癸理论”结合后现代人生活习性易损后天来认识痤疮：认为天癸失政，先期而至，肾中阴阳失衡，因肾中阴阳的平衡依赖先天天癸的作用，阳不入阴，阴不敛阳，阳易升上犯头面；王珂注重因人治宜，重视个体体质、情志、生活习性，今之人，情志不安，焦躁易怒，肝失条达，气机郁滞；饮食不节，喜食生冷，易损脾湿困；故王珂因人而论，兼以疏肝健脾，且不止着眼于局部皮损，注重调肾、脾、肝三阴脏，标本兼顾，识病机辨证，对“证”下药，减少后期复发。并以自拟经验方滋阴消疮方加减治疗，随诊多年效显，治疗过程没发生任何毒副作用及不良反应，安全性高，值得推广应用，王珂认为痤疮不仅需要药物治疗，仍需对患者情志、起居、饮食进行指导，以降低复发率。

参考文献:

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2013:1165.

[2]普莱维格,梅尔尼克,陈文杰.痤疮与玫瑰痤疮[M].北京:北京大学医学出版社,2021.

[3]周培培,向楠.向楠从肝肾论治痤疮经验[J].湖北中医杂志,2019,41(5):23-25.

[4]彭贵敏,桑杲,黄佳芸,等.桑杲运用和稳论治疗性早熟经验[J].浙江中西医结合杂志,2022,32(5):479-480.

[5]段娟,刘莱莱.性发育与性早熟的中医认识及辨治思路[J].环球中医药,2022,15(11):2189-2193.

[6]管弦.利湿消痤方治疗女性青春期后痤疮临床观察[J].山西中医,2019,35(10):21-23.

[7]贾瑞玲,黄莺.黄莺教授三焦辨证论治痤疮经验[J].四川中医,2016,34(5):6-7.

[8]段公,陈志颜,王亮,等.王珂教授治疗脾胃病经验临床体悟[J].四川中医,2019,37(3):5-8.

[9]丁嘉瑶,陈力.冲任失调型痤疮病机探析[J].江苏中医药,2019,51(10):49-52.

[10]蔡宛灵,闫小宁,杨雪圆.韩世荣从瘀论治､调和冲任治疗寻常性痤疮经验分析[J].中国美容医学,2019,28(9):152-155.

基金资助:国家中医药管理局全国基层名中医药专家传承工作室建设项目; 北京市中医管理局北京中医药“薪火传承3+3”工程建设项目(2009-JC-28);

文章来源:张贤耀,田野,王亮,等.王珂名老中医基于“天癸理论”论治痤疮经验[J].长春中医药大学学报,2024,40(07):730-734.