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孙达武运用宣痹汤治疗急性期痛风湿热蕴结证经验

2024-08-15 9 上传者：管理员

摘要：介绍孙达武运用宣痹汤治疗急性期痛风之湿热蕴结证的经验。痛风急性发作期以湿热蕴结证为最，孙达武认为其以里湿不化为因，外邪入里或诱因引动为由，邪气郁而化热、湿热痹阻经络为果。其临证时强调湿与热邪胶着难解，蕴结于筋络关节，须得分而治之，各个击破，并引药力直达病所，直捣黄龙方可奏效。由此确立了分消湿热、宣痹止痛之法，以宣痹汤为基础方，随症加减施治。

关键词：
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痛风是一种代谢性疾病，特指反复发作的急性关节炎和慢性痛风石疾病，主要病因是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少，导致血尿酸水平升高后单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积，引发炎症及疼痛，长期则形成痛风石[1]。急性期痛风主要临床表现为突然发作的单侧关节红、肿、热、痛，起病急骤，常可在24 h内达到高峰，初次发作常累及单个关节，多首发于足第一跖趾关节，反复发作则受累关节增多，间歇期缩短，未经治疗者后续常转归为慢性痛风石疾病[2]。在我国，痛风患病率为0.86%～2.20%，其中男性患病率较高，为0.83%～1.98%，女性为0.07%～0.72%，均有逐年增高趋势[3]。治疗方面，西医常将秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素作为急性期控制症状的一线治疗药物[2,4]，其见效较快，但仍存在一些不可忽视的不良反应，如胃肠道反应、肝肾功能损害，甚至增加上消化道出血及心血管风险等[2]。而中医药在治疗痛风方面疗效确切，优势独特，不良反应较小，更易被患者接受[5]。

孙达武教授，湖湘张氏骨伤学术流派第六代代表性传承人，第二、三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其勤求古训，博采众长，行医60余载，在伤科及痹证等领域颇有建树。对于痛风一病，孙教授见解独到，尤擅于湿热蕴结型急性期痛风的治疗，他常运用“分消湿热、宣痹止痛”治疗大法，临床遣方严谨，用药精炼，效如桴鼓。笔者曾长期跟诊于孙教授，有幸听其教诲，现将孙教授对此类痛风的临证思想及治验介绍如下。

1、病因病机

痛风的发病机制颇为复杂，其临床常见证型可大致概括为湿热、痰瘀、正虚之证，而其中最为常见的当属痛风急性发作期的湿热蕴结证[6-7]。

1.1 湿热之邪致病特点

湿与热各具特性，湿热相合亦是特性突出。湿性趋下，易袭阴位，正如《素问·太阴阳明论》所言：“伤于湿者，下先受之。”又如《备急千金要方》所载：“地之寒暑风湿皆作蒸气，足常履之，所以风毒之中人也，必先中脚。”故痛风多好发于下肢关节，如第一跖趾关节，或踝、足背、膝等关节[2]。热邪与火，异名同类，热极便是火。《素问·至真要大论》云：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”火热之邪流窜筋脉，客于关节则见红肿热痛，难以触碰，故痛风发作之时，《外台秘要》言：“其疾昼静而夜发，发即彻髓酸疼，乍歇，其病如虎之啮。”湿为阴邪，其性趋下；热为阳邪，其势炎上，二者相合，胶着难解，加之湿性黏滞，《温病条辨》言湿：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”故湿热之为患，漫长而缠绵，也导致了痛风发作之病程反复，迁延难愈。

1.2 湿热蕴结证之病因病机

孙教授认为，急性期痛风当先有里湿蓄积，尔后多由邪气外感，合于里湿，或受诱因引动，以致郁而化热，湿热痹阻，诸症皆发。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”或久居湿地，湿邪外侵；或天气数变，骤感于寒；或贼风狡黠，无孔不入。凡此种种，皆为外邪侵犯，客于人体。叶天士曰：“外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”《类证治裁·痛风》载：“寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛。”外来之邪内合里湿，郁而化热，胶结于内，痹阻经络，不通则痛。《金匮翼·热痹》又提到：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”痛风多见肥人，其内多有痰湿蓄热，每遇外邪侵袭，最易从热而化，内与里湿相合，湿热痹阻经络。此外，诱因常可加重湿热为患，激活、放大痛风发作，如饮食不节、情志不畅等。时人“以酒为浆，以妄为常”，恣食肥甘厚腻、辛辣炙煿，酗酒过饱，伤及脾胃，脏腑升降之枢纽失职，脾失健运，胃失和降，则运化失司，水湿内生，酿而生热，湿热乃成。若情志不畅，肝失条达，气机失调，木郁克土，则升降失调，脾不升清，胃不降浊，内湿难以运化，郁热久而自发。

2、临证经验

孙教授有着多年治疗痛风的临证经验，对于痛风急性发作期之湿热蕴结证，从根源处立法，确立了“分消湿热、宣痹止痛”的治疗总则。孙教授常言“治病如打仗，遣方如布阵，用药如用兵”，以兵法喻医理，启示我们克疾之关键所在。

2.1 分而治之，各个击破

痛风发作之时，当先有里湿蓄积于内，而后又遇众邪环伺在侧，邪气外感，内合里湿，诱因相引，郁而化热，是时湿热痹阻，诸症皆发。湿性本黏滞，病势易缠绵，此复合热邪胶着更难解，湿热之邪痹阻于筋络关节，尤像负隅顽抗之敌寇，两者合抱之势，常法较难除之。因此，孙教授言湿与热须分而治之，以分消之法各个击破，如《温热论》所载“或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，同样指出湿热相裹时，分而治之是治疗的关键。又因里湿蓄积乃痛风发病之关键，故祛除湿邪乃重中之重，孙教授临证之时常宗吴鞠通“宣上、畅中、渗下”之法使湿邪三消，待湿邪尽去，热势必孤，则清之易矣。

2.2 犁庭扫闾，直捣黄龙

急性期痛风以湿热蕴结证多见，若仅以清热化湿之法却常难顺利奏效，因痛风总属“痹证”，病邪常“蕴结”于筋络关节之处，此病位恰如敌方之本营，在外之敌剿灭再多，其本营未倒则兵源不绝，此亦为痛风迁延难愈的原因之一，所以克敌之要，莫若攻其腹地，直捣黄龙。因此，孙教授指出凡病所起，皆有其因，凡病所治，皆须求本，唯有明确病位所在，引其药力直达病所，精准施治，宣其痹阻，通其经络，方能达到治本之效，如《温病条辨》所治湿热痹“此条以舌灰目黄，知其为湿中生热，寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣”，亦指出既知其为痹，治当循经入络，宣痹通络，以攻病邪之所在，犁庭扫闾方能克敌制胜。

2.3 理法方药

孙教授临床上常用宣痹汤加减来治疗湿热蕴结证之急性期痛风。宣痹汤一方出自清代吴鞠通所著《温病条辨》“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”，主要用于湿热痹的治疗，后世医家沿用为治疗湿热蕴结证痛风之经典方。宣痹汤应源自于《临证指南医案·湿》之徐某案，案中所载患者温疟愈后不久即进食浊腻，致湿热蕴结于经络，寒热相杂，骨节烦痛，舌灰滞，面萎黄，此般表现与吴鞠通所述别无二致，正是湿热痹。叶天士宗张仲景之法，言湿家忌投发汗，恐阳伤变病，当以苦辛通法为准则，遂以防己、醋炒半夏、杏仁、连翘、山栀子、薏苡仁、滑石、野赤豆皮共8味药组方施治。吴鞠通在此基础上加一味晚蚕沙，并指明赤小豆皮来自五谷之赤小豆，而非药肆之野豆，而后标明各药剂量，便组成宣痹汤。宣痹汤方中防己苦寒，长于清经络之湿而宣痹止痛，同时既入肺经以发散水气，又归膀胱而通利小便，引湿下行，故为君药；杏仁宣开上焦肺气，通调水道，助水下行；半夏健脾燥湿化浊，以绝生湿化痰之源；滑石、薏苡仁甘淡渗利，疏导下焦，引湿邪从小便而去，薏苡仁又主挛痹，可助防己宣经络之痹；山栀子泻火除烦、连翘清气分之热，可解骨节热炽烦痛，此六者皆为臣药；晚蚕沙和胃化湿，合半夏、薏苡仁可健脾而制湿于中，畅通中焦；赤小豆既可引湿下行，通利水道，又可入血分，清血中湿热，具为佐助之药。纵观全方，药力得以直入而宣经络之痹，宣上、畅中、渗下皆备，湿邪得以三消而出有其道，热邪无所依附，苦辛相合，湿热得以分消，则痹可除矣。孙教授临证之时常根据患者实际情况不同加减用药，灵活施治。痛风者病位偏下，常以川牛膝载药下行；痛甚者加片姜黄、海桐皮、延胡索以增强行气通络止痛之效；热重于湿者，加玄参、黄柏以凉血解毒，泄三焦之火；心烦躁扰、口苦咽干、脉弦滑者，可加柴胡、黄芩等解郁清热；病情反复者，常予土茯苓通利关节，鸡血藤、鸡矢藤舒筋活络、化痰防瘀。

3、验案举隅

患者杨某，男，37岁，2022年7月18日初诊。主诉：右踝关节及右足背疼痛伴活动受限1月，再发加重1 d。患者体型偏胖，平素喜食辛辣炙煿之物，好酒，诉平日偶感右踝酸胀不适，无明显疼痛，关节活动可，久行及劳累后较明显，休息可自行缓解，未曾治疗。1月前患者与朋友聚食烧烤并大量饮用啤酒，次日突感右踝及右足背疼痛，活动部分受限，自行口服布洛芬缓释胶囊0.6 g后症状缓解，遂未就医诊疗。1天前，患者于家中自饮白酒后致上述症状再发加重，今未见明显改善，遂来诊。刻诊：右踝关节及右足背疼痛，较难忍受，伴关节活动受限，晨起口干口苦，纳寐可，二便调。既往无外伤史，否认高血压病等慢性病史。查体：右踝关节及右足背肿胀，右踝外侧为甚，压痛明显，皮色深红，肤温高，屈伸受限，舌质红、苔黄腻，脉浮滑数。血清尿酸：618μmol/L，白细胞：12.76×109/L，超敏C反应蛋白：37.2 mg/L，肌酐及尿素（-）。西医诊断：急性痛风性关节炎；高尿酸血症。中医诊断：痛风（湿热蕴结证）。治宜分消湿热、宣痹止痛，予宣痹汤加减治疗。处方：防己15 g，苍术10 g，杏仁15 g，滑石20 g，薏苡仁20 g，山栀子12 g，连翘12 g，黄柏12 g，赤小豆20 g，晚蚕沙12 g，土茯苓15 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。同时予湖南中医药大学第二附属医院院内制剂消炎贴敷散外敷右踝关节以清热止痛，嘱患者清淡饮食，忌烟酒，勿剧烈运动。

2022年7月25日二诊：患者诉右踝及右足背疼痛明显改善，活动稍不利，肿胀明显消退，皮色较红，肤温略高，舌淡红、苔黄，脉滑。复查血尿酸：477μmol/L，超敏C反应蛋白：16.2 mg/L。前方行之有效，患者急症解除，后续当加以巩固，并治以健脾除湿，兼以活血以防复发。处方：防己15 g，苍术10 g，滑石20 g，薏苡仁20 g，山栀子12 g，连翘12 g，土茯苓15 g，陈皮15 g，晚蚕沙12 g，鸡血藤15 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7剂，煎服法同前。嘱患者继续规律饮食，作息。

2022年8月3日三诊：患者诉右踝无明显疼痛，关节活动正常，肿胀已消退，皮色皮温可，舌淡红、苔黄，脉濡滑。复查尿酸：387μmol/L，超敏C反应蛋白（-）。效不更方，嘱继服7剂以巩固疗效，嘱患者坚持清淡饮食，规律作息与运动。半年后随访未再复发。

按语：患者为中年男性，久居湿地，素体偏胖，加之嗜食辛辣炙煿、喜好酒腥，损伤脾胃，脾失健运、胃失和降，体内湿邪不化，客于经络，成为痛风发作的内在基础。湿邪久积，郁而化热，湿热蕴结于筋络关节，遂导致痛风急性发作。故初诊以宣痹汤加减以分消湿热、宣痹止痛。二诊患者症状改善明显，急性期渐往缓解期转归，故适时调整用药以转攻为守，健脾除湿，兼以活血通络防治复发及痰瘀生成。三诊患者急性期症状已基本消退，故效不更方，续以健脾化湿活血之法固本。现代研究中，姚佳等[8]运用Mate分析法，从多个数据库中检索建库至2019年宣痹汤治疗痛风性关节炎的22篇随机对照试验，发现宣痹汤加减治疗痛风性关节炎总有效率高于西药组，具有良好的治疗效果。殷贝等[9]则用网络药理学分析发现，宣痹汤可通过抑制炎症因子及相关的炎症通路，抑制痛风中的炎症反应，减少尿酸生成和排泄，从而发挥抗痛风的作用。

4、小结

急性期痛风以湿热蕴结证最为多见，孙教授认为痛风急性发作之时，先有里湿蓄积，而后由外邪入里，或由诱因引动，以致郁而化热，湿热相合痹阻经络，则诸症毕至。治法上，孙教授言湿热两邪难解难分，须分而治之，各个击破，同时更应注意引导药力直达病所，直捣黄龙，以求速效，因此确立了“分消湿热，宣痹止痛“治疗大法，以治湿热痹名方宣痹汤为基础，因人随症加减施治，使痹阻之经络得以宣通，蕴结之湿热得以分消，临证用之无往而不利。

参考文献:

[1]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].浙江医学,2017,39(21):1823-1832.

[2]中国民族卫生协会重症代谢疾病分会.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)[J].中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480.

[3]中华中医药学会风湿病分会.痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南[J].中医杂志,2021,62(14):1276-1288.

[5]刘婷,张霞,李飞燕.急性痛风性关节炎的中西医治疗进展[J].中国中医急症,2019,28(2):374-376.

[6]韩曼,何东仪,尹维贤,等.205例痛风患者中医证候与临床特征分析[J].北京中医药,2020,39(12):1286-1290.

[7]杨雨竹,姜威.356例痛风性关节炎患者中医证候学特点[J].光明中医,2023,38(15):2920-2923.

[8]姚佳,龚夏雨,史晓燕,等.宣痹汤治疗痛风性关节炎疗效的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):281-283.

[9]殷贝,毕艺鸣,夏亚情,等.宣痹汤治疗痛风机制的网络药理学研究[J].中药新药与临床药理,2020,31(10):1189-1197.

基金资助:湖南中医药大学校级科研项目重点项目(2022XYLH002); 湖南省中医药管理局科研计划项目一般项目(B2023032); 湖南省教育厅科研项目一般项目(23C0158);

文章来源:逄仁诚,叶心雨,吴洁,等.孙达武运用宣痹汤治疗急性期痛风湿热蕴结证经验[J].江西中医药,2024,55(08):27-29.