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化痰活血通络汤治疗不稳定性心绞痛临床观察
摘要：目的 观察化痰活血通络汤治疗冠心病不稳定性心绞痛患者的临床疗效。方法 选取2022年4月—2023年2月宁夏回族自治区中医医院心内科诊治的60例不稳定性心绞痛痰瘀互阻证患者为试验对象，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组采用常规西药治疗，观察组在对照组治疗基础上加服化痰活血通络汤。治疗4周后，观察2组中医证候、西雅图心绞痛量表积分、白细胞介素-1β(IL-1β)、C-反应蛋白(CRP)水平。结果 治疗4周后，观察组胸闷、胸痛、心悸、气短症状严重程度低于对照组(P<0.05)。治疗后2组西雅图心绞痛量表积分高于治疗前(P<0.05),观察组高于对照组(P<0.05)。治疗后，2组患者血清IL-1β、CRP水平低于治疗前(P<0.05),观察组IL-1β、CRP水平比对照组低(P<0.05)。结论 化痰活血通络汤可改善患者中医证候积分、西雅图心绞痛量表积分、血清炎症因子水平，提升患者的生活质量。
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冠心病是一种慢性非传染性疾病，严重影响着人类的生活和健康，分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性心肌缺血综合征。ACS又分为不稳定性心绞痛(UA)和急性心肌梗死。UA是介于急性心肌梗死及猝死和劳累性稳定型心绞痛之间[1,2],其表现为心绞痛症状的进行性加重，新发作的夜间性或者休息性心绞痛或者心绞痛出现的持续时间增加，如果没有及时有效的救治，有可能会发展为急性心肌梗死。其发生机制可能是冠状动脉内膜斑块破裂、血栓形成、血流减慢，导致心肌缺血，最终出现各种临床表现[3]。据统计，该病的发病率和病死率不断升高，趋于年轻化，可能与人口老龄化、生活压力大有关，且在中国冠心病的发病率已超过1100万人[4,5]。因此，使用何种方法能有效提高冠心病患者的生存质量，改善预后是处理问题的关键[6]。目前的治疗手段有减轻心肌细胞水肿、降低心肌坏死量、预防血栓再生和改善局部微循环等。通过西医内科保守治疗，部分患者临床疗效较好，而另一部分患者疗效不佳。如果一些患者没办法改善临床症状或出现耐药性，会影响临床疗效[7]。临床研究发现，中西医结合治疗冠心病，可有效提高患者生存质量，改善预后[8]。中医学认为不稳定性心绞痛属“胸痹、厥心痛”等范畴，主要由饮食不节、外感寒邪、劳逸损伤、内伤情志以及久病体虚，脏腑阴阳亏虚及功能失调而致病，且痰阻和瘀血是其主要致病因素。因此，从痰浊、血瘀角度治疗不稳定性心绞痛患者具有重大意义[9]。在此基础上，本研究观察化痰活血通络汤对不稳定性心绞痛痰瘀互阻证患者的中医证候、西雅图心绞痛量表积分、白细胞介素-1β(IL-1β)、C-反应蛋白(CRP)水平的影响，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取宁夏回族自治区中医医院心内科2022年4月—2023年2月住院的UA患者60例。根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。观察组中男16例，女14例；年龄40～80岁，平均年龄(60.4±5.7)岁；病程0.6～38年，平均病程(13.4±1.7)年。对照组中男17例，女13例；年龄39～79岁，平均年龄(58.3±4.8)岁；病程0.5～40年，平均病程(14.6±1.4)年。2组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准
西医诊断标准：根据《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[10]和《非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[11]中制定的UA诊断标准：①冠状动脉造影显示为冠心病或冠状动脉CTA显示单支或多支冠状动脉管腔狭窄超过50%。②具有UA的临床表现：静息性心绞痛：在休息期间发生的心绞痛，持续时间超过20 min; 初发心绞痛：1个月内新发的心绞痛，表现为自发性发作与劳力性发作并存；恶化劳力性心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月心绞痛发作频率、持续时间或严重程度增加；变异性心绞痛：心绞痛是自发性的，心电图显示发作时ST暂时段抬高；梗死后心绞痛：AMI后1个月内发生的心绞痛。③心电图：静息心电图显示为ST-T动态缺血性改变。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]和《中医内科学》[13]中符合辨证痰浊证和血瘀证诊断标准(痰瘀互阻证)。冠心病痰瘀互阻证临床表现：主症：胸闷如窒，胸痛，或引起肩背部疼痛，呼吸急促。次症：心悸、烦躁，肥胖，大便黏腻不爽，或便秘。舌象：舌淡或胖或紫黯，或有瘀斑、瘀点，苔浊腻或滑。脉象：弦滑。如出现不少于3种主要症状和次要症状，或合并不少于2种次要症状，参照舌脉，即可诊断。
1.2.2 纳入标准
①年龄18～80岁；②符合UA诊断标准，并符合以下标准之一：冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实冠心病；在此之前，进行了冠状动脉血运重建治疗；陈旧心肌梗死病史；③中医辨证为痰瘀互阻证，入院前1个月未服用化痰活血为主要治法的中药制剂；④自愿参与临床研究并签署知情同意书。
1.2.3 排除标准
①妊娠和哺乳期；②对试验药物成分过敏；③严重心力衰竭(左心室射血分数<30%);④合并其他心脏病：心脏瓣膜病、扩张型心肌病、限制性心肌病、肺心病、先天性心脏病；⑤肝功能异常(谷丙转氨酶或谷草转氨酶是正常值上限的2倍以上)、肾功能异常(Cr>265.2 umol/L);⑥恶性肿瘤；⑦血液病；⑧计划30 d内行PCI或CABG治疗；⑨痴呆症。
1.2.4 剔除标准
①在观察期内未服用药物并在必要时不能进行随访，导致无法评估疗效的人员；②在观察期间，使用了其他具有化痰逐瘀功效的中药制剂。
1.3 治疗方法
2组均按照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[14]给予抗血小板聚集、调脂稳斑、扩冠、控制心室率等药物治疗。观察组在常规治疗的基础上，联合自制化痰活血通络汤口服。方药：瓜蒌12 g, 薤白9 g, 法半夏9 g, 陈皮12 g, 丹参10 g, 枳实12 g, 当归10 g, 延胡索10 g, 川芎12 g, 枳壳10 g, 三七粉3 g, 炙甘草6 g。中药汤剂由宁夏中医医院药房煎药室提供，每日1剂，水煎服，200 ml/袋，每日2次，分早晚温服。2组均连续治疗4周。
1.4 观察指标
1.4.1 中医证候积分
比较2组治疗前后的中医证候评分，具体评分标准[15]:胸闷、胸痛按无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)进行评分；心悸和气短等，按无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)进行评分。
1.4.2 西雅图心绞痛量表(SAQ)评分
在治疗前、治疗4周后，用SAQ对2组患者进行检查，评估心绞痛状态，量表分为5个维度，包括：躯体活动受限程度(PL)、心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作频率(AF)、治疗满意程度(TS)、疾病的认识(DS),共有19个问题，每个问题法的总分为100分，患者的评分越高，治疗效果越好，患者对疾病的了解程度就越高[16]。
1.4.3 血清炎症因子IL-1β CRP水平
治疗前、治疗4周后次日，空腹采集2 ml静脉血，通过血细胞分析仪检测2组治疗前、治疗4周后的血清IL-1β、CRP水平表达。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以
表示，采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 2组患者中医证候积分比较
与治疗前比较，2组患者治疗后胸痛、胸闷、气短、心悸症状均有所减轻，差异有统计学意义(P<0.05),此外，观察组各项积分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者中医证候积分比较 (分，
2.2 2组患者SAQ积分比较
治疗后，2组患者SAQ积分均显著高于治疗前(P<0.05),且观察组躯体活动受限、心绞痛发作、治疗满意度、疾病认知度评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者SAQ积分比较 (分，
2.3 2组患者血清IL-1β CRP水平比较
治疗后，2组患者血清IL-1β、CRP水平降低，差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组血清IL-1β、CRP水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 3。
表3 2组患者血清IL-1β CRP水平比较
2.4 2组患者不良反应比较
在服药过程中，患者在治疗前后没有出现与药物治疗相关的特殊症状，患者血、尿常规及肝肾功能未见异常变化。
3、讨论
不稳定性心绞痛是冠心病发作中常见的临床综合征之一，属于急性冠状动脉综合征一类[17]。如果冠状动脉中斑块出现以下情形，如内膜下出血、血小板聚集、纤维帽破裂、血栓形成，局部的心肌血流就会下降，发生心绞痛症状。发生心绞痛的患者应该及时治疗，不然有可能发生心肌梗死，危及生命。随着人们生活节奏加快、饮食改变，心绞痛患者越来越多，是严重威胁中老年人生命安全和健康的重要疾病[18,19]。扩血管、减少心肌氧耗和抗血小板聚集是心绞痛治疗的主要方法。然而，长期实践显示，西医治疗不稳定性心绞痛的临床效果并不理想，容易引起许多不良反应[20]。目前，中西医结合治疗心绞痛具有很大优势。
人体免疫细胞可以分泌炎症因子，可以介导多种免疫反应，促使动脉粥样斑块破裂，与心绞痛发生有密切的关系[21]。CRP是心血管病的危险因素，在心绞痛的发生发展中有重要意义，CRP发生炎症反应可能与动脉粥样硬化、血管内皮细胞分泌黏附分子和趋化因子相关；CRP可增加黏附因子的分泌[22],调节各种细胞，增加体内炎症因子的分泌，促进炎症反应；CRP可增加低密度脂蛋白的表达水平，调节巨噬细胞对低密度脂蛋白的吸收，促进斑块形成；CRP可促进PAI-1的分泌，引起血栓产生；CRP刺激体内炎性因子的分泌，调节炎症介质的促炎形成，并参与斑块的出现和发展。研究表明，某些炎性因子，如IL-1β、TNF-α等介导的炎症在心肌缺血再灌注损伤的发生发展中发挥着重要作用，可预测心血管事件发生的独立指标，在冠心病的早期诊断和严重程度评估中起着重要作用[23]。
冠心病心绞痛属中医学“胸痹”的范畴。最早由汉代张仲景在《金匮要略》中提出，其主要发病机制为“阳微阴弦”。《诸病源候论》将胸痹分为“真心痛、久心痛”,并分为“脾心痛、胃心痛、肾心痛”。《难经》将其分为“五脏气相干”的“厥心痛”与“其痛甚，但在心，手足青者”的“真心痛”。中医学认为，动脉粥样硬化斑块的形成和发展与痰瘀密切相关。一些学者指出动脉粥样硬化的过程是痰浊—痰结—痰瘀的发展演变过程[24]。前期研究发现，同时治疗痰瘀致病因素可以有效降低胸痛发作频率，缓解疼痛及临床症状，提高生活质量[25]。本研究结果表明，观察组胸痛、胸闷、心悸、气短中医证候评分均低于对照组，观察组SAQ各积分明显优于对照组，提示化痰活血通络汤可改善不稳定性心绞痛治疗效果和预后。
本研究从病证结合的治疗体系和相应的方证，自拟化痰活血通络汤，以《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤为基本组方思路。方中瓜蒌具有宽胸利气、清热化痰功效；薤白具有行气导滞功效；法半夏具有燥湿化痰功效；丹参具有活血祛瘀、除烦安神功效，与三七配伍以活血化瘀止痛；当归、延胡索胡活血祛瘀通络止痛；川芎具有行气止痛、散寒通络功效；枳壳理气宽中，化痰除满；炙甘草具有调和作用。现代药理研究发现，瓜蒌通过抗炎、保护血管内皮、调节氧化应激等途径发挥对冠心病的治疗作用[26]。薤白具有降血脂、抗动脉粥样硬化、抗氧化等多种药理作用[27]。丹参具有扩张冠状动脉、保护心肌、改善微循环、降低胆固醇、抗动脉粥样硬化等作用[28]。川芎具有抗动脉粥样硬化作用，可能与降血脂、抗凝、抗血小板等有关[29]。
本试验在常规治疗的基础上，采用自拟化痰活血通络汤辨证治疗冠心病不稳定性心绞痛患者。中医证候积分、SAQ积分改善，血清IL-1β、CRP水平明显下降，表明该方治疗不稳定性心绞痛具有较好的临床疗效，值得临床推广。
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基金资助:宁夏自然科学基金项目(No.2022AAC03405);宁夏自然科学基金项目(No.2020AAC03428); 宁夏卫生健康委科研课题(No.2022-NWKY-026);
文章来源:刘超,甘佳乐,董联伟,等.化痰活血通络汤治疗不稳定性心绞痛临床观察[J].光明中医,2024,39(12):2389-2392.
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期刊名称：中医临床研究
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主办单位：中华中医药学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1674-7860
国内刊号：11-5895/R
邮发代号：80-108
创刊时间：2009年
发行周期：旬刊
期刊开本：16开
见刊时间：4-6个月
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