张磊教授，国医大师，河南中医药大学第三附属医院主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师[1],获得首届中华中医药学会中医传承特别贡献奖、河南中医药事业终身成就奖。张老从医70载，理验俱丰，机圆法活，以“一理”应万变，创立了“动、和、平”学术思想。在此学术思想的指导下，形成了独具特色的临证“八法”,“燮理法”即是其中之一。

汗是人体生命活动及病理变化的产物，而汗证是指不因外界环境的影响，以多汗、汗液外泄异常为主要表现的临床病证[2]。西医称为“原发性多汗症”,目前认为该病由免疫功能低下、体表外泌汗腺神经源性过度分泌所致，累及头面部、掌跖、背部、腋下、足底、腹股沟等部位，无明显器质性病因，是一种自主神经功能紊乱的疾病[3]。一般采取口服药物治疗、手术治疗、物理治疗等，存在不良反应及并发症多、价格昂贵、易反复、难推广等缺陷。中医药通过辨证论治、整体调治汗证有独特优势。张磊教授认为人体阴阳失和，营卫不调，致腠理不固，汗液外泄，可运用“燮理法”进行辨治。现将张老从“燮理阴阳”论治汗证的临床经验总结如下。

1、“燮理法”阐释

“燮理法”取自《素问·生气通天论》“阴平阳秘”的平衡观，用于久病、慢病所致阴阳、气血、脏腑功能失调，通过调和、治理等方法，恢复阴阳平衡的方法[4-5]。燮是和、理、调之意。燮理即是调理、和调，包括和调脏腑、调理气血、调和阴阳等[6]。对于阴阳、气血、脏腑功能失调等病证，一般病程较长、病情不重，用此法燮理阴阳，豁痰涤浊，效果较好[7]。燮理的目的，就是建立新的平衡、和谐，使脏腑功能恢复，机体得以安康，也是治病立法的原则[8]。燮理法以“平”为本，“平”即平衡的、运动的、协调的[9]。张老在调整阴阳平衡之时常用独创的燮理法，重以和、理、调之本意，明理阴阳之盛衰，调理不忘阴阳互根互用[10]。

2、阴阳失和，营卫不调是汗证的总病机

张老认为血瘀、湿热内蕴、邪热郁蒸、阳亢、阴伤、气虚等皆可成为汗证病因[11-12]。王清任在《医林改错》中言：“血瘀亦令人自汗、盗汗……湿为汗之渐，汗为湿之极。”李七一教授认为有一分汗，即有一分热象，湿热内蕴是汗证发作的基本病理因素[13]。陈美艳等[14]将少阳不利作为汗证病机的关键。张崇泉教授将汗证病机分为大气下陷、水饮攻冲、外邪束缚、里热蒸腾等[15]。目前认为汗出与阴阳运动关系密切。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”这是对于汗证病机的最早阐述。《伤寒论》第54条曰：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。”汗证的总病机是阴阳失和，营卫不调，腠理开阖失利，而致津液外泄失常[16-17]。

3、燮理阴阳，辨证论治

对于汗证的治疗，张老强调，不可见汗止汗，也不能拘泥古法，囿于“阳虚自汗，阴虚盗汗”的成例，应谨守病机，详审证候，权衡用药。张老认为，汗证的病理性质有虚实之分，治疗时应首辨虚实，再辨气血阴阳，正气亏虚为本，邪实内盛为标。汗证总的治疗大法为燮理阴阳。

3.1 阴虚者，治以滋阴止汗

《素问·评热病论》曰：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”临证常见面赤口干、心烦唇燥、盗汗、溲赤、舌红、少苔、脉细偏数。张老针对阴虚汗出者，治以滋阴止汗，常选用当归六黄汤、知柏地黄丸、麦味地黄丸、柴胡加龙骨牡蛎汤等加减。当归六黄汤为滋阴泻火、固表止汗的代表方[18]。李中梓云：“六黄汤唯火实气强者宜之。”方中当归、生地黄、熟地黄养血增液，既益阴又凉血清热，阴血充则水能制火。黄连、黄芩、黄柏苦寒、甘寒，主除烦、泻火同时坚阴；黄芪性温，归肺、脾经，益气实卫，助中焦脾胃健运，营血滋养全身，善补肺气，使津液得以正常输布。诸药合用，达阴平阳秘、精神乃治之目的。杨晓丹[19]通过实验证明，当归六黄汤能抑制大鼠血清胆碱酯酶的分泌，减少足底汗腺细胞的分泌，发挥止汗功效。若兼见腰膝酸软，疲倦乏力，双目干涩，手足心热、早泄、遗精、耳鸣者，用知柏地黄丸加减以滋肾阴、清虚火，方中熟地黄大补真阴，滋阴补肾；山药、山茱萸补肾养肝；知母甘寒质润，上清热润肺，下滋润肾阴，与熟地黄相合，增加培本之力；佐以牡丹皮清热凉血，茯苓健脾渗湿，泽泻利水清热。若伴咽干口燥等症状，选麦味地黄丸以收敛肺金、补益肝肾，金收水藏相火自不外越，不止汗而汗自止。方中山萸肉、五味子味酸性温，山萸肉平补阴阳，五味子敛肺滋肾，熟地黄甘寒滋阴养血，山药甘平补气养阴，茯苓、泽泻味甘淡、性寒，茯苓健脾渗湿，泽泻利水化浊，牡丹皮味苦清泻肾火，麦冬味甘微苦，润肺养阴，全方治以滋阴补肾，适用于肺肾阴虚之盗汗。见汗多伤心神，心神失养，出现情绪烦躁、怕热等神气浮越于外的表现，选柴胡加龙骨牡蛎汤，方以柴胡为君，畅枢机，调中上焦郁闷之气，合桂枝畅达气机，通心脉；龙骨、牡蛎重镇安神，收敛止汗。全方相配，共奏安神止汗、补气固表之功。

3.2 卫阳虚者，治以固表、调营卫

表邪犯卫，卫阳虚弱，以致阳浮而津液外泄。《临证指南医案》云：“劳伤，阳虚汗泄。”叶天士言简而意赅，指出阳虚卫表不固则汗泄[20]。张老认为，凡符合营卫不调这一病机，无论表里虚实之证，均可选用桂枝汤加味治之。桂枝汤常用于治疗太阳中风表虚自汗，而见发热、汗出、恶风、脉浮缓者。方中桂枝解肌发表、调和营卫；白芍酸收敛阴，养肝和血，桂、芍相合，温阳和阴，相须为用；炙甘草益气和中，合白芍以化阴养营；姜、枣同用，配伍白芍调气血、合营卫。上五药组成桂枝汤，外可解肌、调营卫，内可温中、燮阴阳。伴气虚甚者，选桂枝加黄芪汤；症见自汗，动则尤甚，咳嗽、痰白、气短、乏力、恶风、易感冒、面色白、舌质淡苔薄白、脉弱或缓或数者，选玉屏风散。正如《景岳全书》所言：“肺气虚者，固其皮毛，玉屏风散。”

3.3 气血虚者，治以补气养血

《灵枢·营卫生会》记载：“夺血者无汗，夺汗者无血。”汗出之由腠理疏松，汗之源为谷气转化入营血。脾为生气之源，化生水谷津液。若脾胃气虚，津液不固以致汗液外泄，病位在脾，患者常有脾胃不适、纳差、乏力等表现，予四君子汤。现代药理研究表明，四君子汤具有调节胃肠运动、促进消化吸收、抗黏膜损伤、改善肠道黏膜免疫功能等多种作用[21]。若见身体虚弱、面色苍白、食欲不振、呼吸短促、四肢乏力、精神萎靡、胸闷气短、头晕等心血虚之证，常兼有失眠、心烦等症状，可予甘麦大枣汤，以养心安神、缓急育阴、镇阳理阴。《临证指南医案》云：“汗出总由于心火不宁。”浮小麦味甘性凉，功擅益气、除热止汗，甘能益气，补虚宁心，凉可除热止汗，亦入心经以养心退热，汗为心之液，津不为火扰，则自汗盗汗可止。甘草甘平，补益心气、解毒补气，能降低药物毒性及增强药效，又能泻火解肌肤之热；大枣甘温质润，润燥补血，和中缓急。全方共奏燮理阴阳、调整气机之效。无论何种汗出，均可用生脉饮[22]。方以人参为君，补气、补肺；臣麦冬以清气，即清肺；佐五味子以敛气、敛肺。其中生晒参大补元气，麦冬凉润，清虚火，生水上之源，五味子收敛肺之津液，降而收藏于肾。三药并用，共同发挥敛阴止汗、益气生津之功效，可敛、可补、可清。

3.4 邪热郁蒸者，治以清肝泻热

湿、热为汗证发病的基本病理因素，二者常相互兼夹为病。肝火、湿热郁蒸于里，邪热无法外达，迫津外泄，则见蒸蒸汗出，汗液粘衣或衣服黄染，常以龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤主清肝泻热，方中龙胆草大苦大寒，泻肝胆实火，除下焦湿热，山栀泻火下行，木通、泽泻、车前子清利湿热火盛必伤阴，所以配生地黄、当归滋养肝血，甘草缓急止痛，柴胡促肝气条达。诸药合用，共奏清肝泻热、化湿和营之效。

4、脏腑辨证，五脏皆与汗证相关

汗液出自玄府，玄府联络五脏六腑，五脏的生理功能均与汗液的生理病理相关[23]。王燕昌在《王氏医存·即汗处知其虚处》中言：“五脏皆有汗……心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗。”《灵枢·五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”反映了肺与汗出的联系。《素问·经脉别论》言：“疾走恐惧，汗出于肝。”《证治汇补》言：“肝热自汗，口苦多眠。”若火热炽盛，内扰于肝，热迫津液外出而为汗[24]。《医碥·汗》指出：“汗者……肾之所主也……外泄则为汗。”肾阴不足，肾水不能上济心火，心火亢盛，也可迫津外泄致汗出[25]。《素问·宣明五气》提出：“五脏化液：心为汗。”汗为心之液，可见汗证与心的关系十分密切。汗泄异常提示心系疾病的发生，汗证治疗也可从心入手[26]。脾与汗的生成也有密切联系。明代虞抟《医学正传》云：“夫各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳。”认为汗证的病位与五脏相关，但以心与脾最为密切。

5、典型病案

患者，女，39岁，于2019年7月26日初诊。主诉：多汗伴乏力两年。现病史：夏季汗出多，以面部、头部、前胸后背为主，伴乏力身困，精神不振，时有心烦，活动后心慌、气短，胸闷不痛；纳可，眠可，可睡 5～6 h, 大便成形，每日1次，小便调；月经先期7～10 d, 经期5～7 d, 量色可，有血块，经前乳胀痛，白带色量可。查体：舌淡红，苔根部白厚腻。中医诊断：汗证，暑热津伤证。苦伤津，暑多夹湿，因此，以益气养阴，清热燥湿为治则。方选当归六黄汤加减，处方：当归10 g, 生地黄10 g, 熟地黄10 g, 黄柏 10 g, 黄芩10 g, 黄连6 g, 黄芪30 g, 浮小麦30 g, 桑叶10 g, 煅牡蛎(先煎)30 g。10剂，每日1剂，水煎服。

2019年8月16日二诊：服上方10剂效可，下肢肿胀，上肢麻木郁胀感减轻。现四肢稍肿，眼屎多，晨起头两侧胀痛，盗汗，汗出如漏沾湿衣被，右胁下时有胀痛，咽炎，白黏痰，咽痒，气短。纳眠可，二便调，舌质淡，舌体大，苔薄黄滑，脉细。张老考虑先止其汗，后再酌方，继予当归六黄汤加减。处方：熟地黄10 g, 生地黄10 g, 当归10 g, 黄芩10 g, 黄连6 g, 黄柏10 g, 生黄芪30 g, 浮小麦30 g, 煅牡蛎(先煎)30 g, 桑叶10 g。6剂，每日1剂，水煎服。

2020年8月19日三诊：服上方效果好，现症：上周劳累后突然晕倒、心慌、汗出，意识清楚，右胁胀而不痛(考虑胆囊结石复发);舌淡红，苔薄黄，脉沉滞。后半夜盗汗较重。以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10 g, 黄芩10 g, 清半夏10 g, 炒枳实 10 g, 生白芍10 g, 大黄(后下)6 g, 郁金10 g, 浮小麦30 g, 煅牡蛎(先煎)30 g, 生姜3片，大枣3个为引。10剂，每日1剂，水煎服。

2020年9月11日四诊：服上方效果好，现症见：大便转常，盗汗稍轻，但盗汗仍明显，以前胸为甚，晨起上眼睑肿，近1周视物不清，下午脚背稍肿，纳可，二便正常，夜间口干，不苦；舌淡红，苔薄白，脉沉。处方：熟地黄10 g, 生地黄 10 g, 当归10 g, 黄芩10 g, 黄连6 g, 黄柏10 g, 生黄芪30 g, 浮小麦 30 g, 煅牡蛎(先煎)30 g, 桑叶10 g。10剂，每日1剂，水煎服。

2020年10月20日随访，汗出明显好转，大小便可。

按语：本案患者为中年女性，首诊以“多汗伴乏力两年”为主诉。汗出以头面部、前胸后背为主，平素易乏力身困、精神不振、心烦、心慌、气短、月经先期、经前乳胀痛。病位主要在脾胃，平素多操劳，饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，脾失健运，运化失司。《素问·上古天真论》曰：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”本案患者正值“五七”与“六七”之间，足阳明胃经气血不再旺盛，处于更年期前期，阳明经气血日渐虚损，则见月经先期，心慌气短、乏力、精神不振；气虚不运，中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，升降枢转失常，三焦郁滞，阴火内生，则见头面及前胸后背汗出。治疗以当归六黄汤为基本方滋阴降火，加入浮小麦增固表止汗之功；经前乳胀痛，佐桑叶起疏肝、平肝之用；时心烦、胸闷，兼用煅牡蛎安神。二诊出现盗汗，汗出如漏沾湿衣被，张老考虑先止其汗，故予前方继服。三诊时患者右胁胀，考虑胆囊结石复发，选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中黄芩清热除烦；柴胡疏肝清热，调畅气机；煅牡蛎重镇安神；半夏、生姜降逆止呕，调畅气机，健脾益胃；大枣益气补血；大黄通腑泻热，釜底抽薪；加炒枳实助大黄祛实之功，郁金行气解郁，白芍柔肝，佐柴胡疏肝，浮小麦益气除热、养心敛液。四诊时诸症好转，前胸仍有盗汗，故继以首诊方巩固疗效以善后。1个月后回访，汗出明显好转。

6、结语

汗证的病机复杂，主要与阴阳失和、营卫不调有关。汗证在现代临床中极为常见，又极易辨证错误、药证不符，而致病情迁延难愈。张老以其独创的“燮理法”,认为治疗汗证时需着重考虑与心、肾、肺、肝、脾的关系，明理阴阳之盛衰，调理不忘阴阳互根互用，做到虚实同治。

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基金资助:河南省卫生健康委员会中医药传承与创新人才工程(仲景工程)河南省中医药拔尖人才培养项目(202115); 第七批全国老中医药专家学术经验继承项目{国中医药人教函[2022]76号};

文章来源:张恒,周月玲,蒋士卿.国医大师张磊从“燮理阴阳”论治汗证[J].中医学报,2024,39(08):1713-1717.