《中医内科学》[1]将梅核气列为“郁证”,认为其基本病机属“气滞痰郁”,主要症状为“咽中不适如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷或兼胁痛”,主方半夏厚朴汤。该方源自张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[2]。《千金要方》释之曰：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有脔肉，吐之不出，吞之不下”。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》将其定名为“梅核气”。此病发病率高，为临床所常见，历代医者对此多有阐发，但多囿于半夏厚朴汤之痰气交结证治。验之临床，深感此病病因多端，病机复杂，治法多种。研读仲景原著，其对此病的相关症状表述有“炙脔”“气上冲咽”“炙肉”“咽喉塞噎”等，并从脏腑等系统立论探讨其生理病理，重视风寒痰郁致病，创立8种系列治法。

1、梅核气发病机制类证鉴别

1.1 发病机制

梅核气的病位在咽喉，咽喉是食道和胃的必经之处，与脏腑关系密切。《素问·太阴阳明论》谓：“喉主天气，咽主地气，故阳受风气，阴受湿气”[3]。《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也；咽喉者，气之所以上下者也”。肺主气司呼吸，主宣发、肃降，肺气失和，气机不利，郁于喉咙则成病；脾胃位居中焦，主受纳运化，为气机升降之枢纽，脾胃升降失常，咽喉失利也成病；肝主疏泄，调畅情志，肝气郁滞易生风逆上，扰于咽喉而致病；心主血脉，主藏神，若心失藏神，心脉瘀滞，亦致咽喉异常，《素问·咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状”,《景岳全书·郁证》[4]曰：“凡五气之郁，则诸病皆有……至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。肾主水，内寄元阴元阳，若阳虚寒盛，冲脉失固，则寒水冲气上逆而成梅核气[5]。五脏功能失调均可导致梅核气，肺胃为咽喉病直接因素，《灵枢·经脉》阐述了五脏经脉均循行咽喉以输布气血津液：脾足太阴之脉“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”,肝足厥阴之脉“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”,心手少阴之脉“上挟咽，系目系”,肾足少阴之脉“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。这些经脉均循行交集于咽喉，咽喉又为气、食之共同门户通路，且咽喉狭窄，启闭交替，最易为风寒痰郁之邪积滞，复因脏滞经气不利，亦易气滞咽喉，引发梅核气[6]。

风寒痰郁之邪，最为常见是风邪，因风为百病之长，易兼挟寒痰为病。风有内外之异，外风直接犯于喉咙，与寒痰郁阻咽喉而成病；内风源于肝脏，肝主疏泄调畅情志，若七情所伤，肝气郁积，久而肝体失柔，厥阴风木恣疟而生内风，逆而挟痰上结于喉而发病。此内风非四逆散、柴胡疏肝散类理气疏肝方药所能祛除，宜用祛风之品以泻肝息风，与祛除外风之品同类，仲景善用的祛除风邪之风药主要有桂枝、生姜、麻黄、防风、淡豆豉、白芷、紫苏叶等。其他病邪之寒邪有寒邪外侵之外寒和阳虚生寒之内寒之分；痰有无形之痰和有形之痰之异，梅核气多以无形之痰为主；气郁有肝气郁积和胃气郁滞不同，尚有肾虚冲脉之气上冲病机。这些病邪与脏腑功能失调合而为病，形成梅核气的病理基础。

1.2 类证鉴别

梅核气是一种患者主观感受性疾病，咽喉无器质性病变，相当于西医的咽异感症、咽部神经官能症和癔球症[7]。但因咽喉及其邻近器官组织乃至远离部位的疾病均可引起咽异物感，诸如慢性咽炎、扁桃体炎、颈椎病、鼻窦炎、胃食管反流病、绝经期等疾病易影响迷走、舌咽、副神经、三叉神经和颈丛分支神经裸露在咽部的神经末梢，使其黏膜表面受体点位离子通道在介质作用下开放，从而产生咽部异常感觉。

张仲景重视咽喉部疾病的整体系统性辨证施治，对梅核气的类证鉴别多有论述，以下简介几类。

脏躁：《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。本证以神绪烦躁不宁为主要症状，但神志清楚有自制能力，或可伴有咽喉异物感，但梅核气的情绪烦躁不甚明显，属实性郁证。脏躁属心脾双亏型虚性郁证，治用甘麦大枣汤补益心脾，安神宁心。

刚痉：《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。刚痉系风寒外束肌表，卫气闭塞所致，其症状中有气从脘腹上冲胸咽与梅核气类似。治疗刚痉以葛根汤开泄腠理、发汗祛邪、滋养津液、舒缓筋脉。

狐惑：系湿热虫毒引起，其主要症状为口腔咽喉及前后阴部位有溃疡，可伴有发音嘶哑。其咽喉部无梅核气的吞咽异物感，望诊有疮面可见，或伴有发热，形如伤寒，治疗用《金匮要略》甘草泻心汤清热解毒、化湿安中，其中甘草重用至四两以解毒缓急。

阴阳毒：《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证治》所论阴阳毒系感受疫毒所致，均以咽喉痛为主症，面赤红斑，吐脓血为阳毒；面目青色，身痛如被杖为阴毒，两者均有咽喉部实质损伤，与梅核气之咽喉表面无异常有明显区别。阳毒用升麻鳖甲汤清热解毒、散瘀利咽；阴毒用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒以解毒利咽。

肺痿：《金匮要略》所论肺痿有多种表现，其中麦门冬汤主治“大逆上气，咽喉不利”,属肺胃津亏、虚火上炎，其中咽喉干涩不利，咳痰量少不爽之症状与梅核气类同，但无梅核气的肝郁气滞症状，梅核气亦不具备咳逆上气症状，故以清养肺胃、止逆下气之麦门冬汤治之。

奔豚气：属情志病，《金匮要略》描述其症状为“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”,其与梅核气类似点均伤于七情及气逆上冲，不同点在奔豚气有一过性情志躁动异常，无咽喉异物感。其治疗若为肝郁气逆、侮脾犯胃型，用奔豚汤养血平肝、和胃降逆；若为心肾阳虚、寒饮上逆型，用桂枝加桂汤调和阴阳、降逆平冲，或用茯苓桂枝甘草大枣汤通阳降逆、培土制水。

胸痹：胸痹为心阳痹阻之病，主要症状有“胸闷，胁下逆抢心”,尚可伴有心悸短气、脉结代等，其中“胁下逆抢心”意为有气上冲胸心或胸咽，咽喉不适感与梅核气类似，但梅核气无心悸短气、脉结代症状，治疗上实证胸痹用枳实薤白桂枝汤通阳开结、泻满降逆；虚证胸痹用人参汤补中助阳、扶正祛邪。

喉积：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中”。喉积类似于咽喉部肿瘤、息肉、囊肿等实质性病变，早期症状可有咽喉部不适或伴有声嘶等症状，与梅核气之功能性病变有本质区别，应高度重视予以鉴别。本证药物治效较差，仲景未列治法方药。

喉痹：仲景用麻黄升麻汤主治“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止”,其中喉咽不利与梅核气类似，然其吐脓血唾液或咽痛可资鉴别，其病机为厥阴病上热下寒，正虚阳郁，以麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下。

2、梅核气辨治八型八法

基于脏腑生理病理的整体观，仲景论治梅核气主要有以下八型八法。

2.1 肾虚阳浮 气逆挟痰型

治用温阳补肾、降逆化痰法。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“病者苦水……气上冲咽，状如炙肉”,系“阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲”所致，此为肾气并发梅核气。盖因肾脉上贯咽喉，肾阳衰于下，不能内守，虚阳上浮，气逆挟痰结于咽喉所致。治宜补肾壮阳、引火归原、行水化痰，金匮肾气丸主之。有研究表明肾气丸能升高随增龄而降低的CD4+/CD8+、IgM水平，增强阳虚型人群的免疫功能[8,9],从而改善神经调节功能而消除咽喉异物感。

2.2 脾虚失运 痰饮阻结型

治用温运脾阳、化痰行饮法。《伤寒论》第67条以苓桂术甘汤主治“心下逆满，气上冲胸”,系脾阳受损，运化失司，水饮内阻上冲胸咽所致。验之临床，患者伴有咽喉梗塞不顺，胸闷气逆，眩晕头重，舌苔白腻，舌质淡，脉细滑等症状。网络药理学研究表明，苓桂术甘汤能够多成分、多靶点、多通路治疗抑郁症，改善抑郁小鼠海马内神经元损伤[10],以此改善咽喉部神经功能异常。

2.3 肺脾阳虚 痰气上扰型

治用辛甘合阳、运脾降肺法。《伤寒论》第29条论述肺脾阳气受损导致痰气上扰之“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆”,治用甘草干姜汤。第75条曰：“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤”。其咽喉干涩不适与情志烦躁不安同见，亦属梅核气。其中甘草之甘与干姜之辛，辛甘合阳，温补脾肺，干姜辛温降逆，能运脾降肺，输津于上。有研究表明，甘草干姜汤含活性甘草苷、6-姜酚、6-姜烯酚、甘草素等，能调节细胞增殖、凋亡、氧化应激、炎症等机制[11,12],从而修复局部神经损伤。

2.4 肺寒痰阻 风扰气逆型

治用温肺祛风、化痰敛气法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“青龙汤下已……手足厥逆，气从小腹上冲胸咽”“与茯苓桂枝五味甘草汤治气冲”。此为痰饮病合并梅核气，临床上以慢性支气管炎与梅核气交替发作为特征。症见咳喘时作，喉间痰阻不适，时而气上冲喉，形寒肢冷，夜寐欠佳，舌苔白腻舌质淡，脉弦细滑。方中桂枝与甘草辛甘合阳散寒，桂枝祛风平冲，五味子收敛冲气，茯苓化痰引气下行。有医者体会梅核气从肺失宣降论治疗效显著[13],与此机制类同。

2.5 胃膈郁热 风邪上扰型

治用祛风透热、凉膈和胃法。《伤寒论》第221条用栀子豉汤治“咽燥”“腹满而喘”“烦躁不得眠”,系阳明中风、热郁胸膈所致，有咽喉干涩、腹胀气逆、神志异常三联征，亦属梅核气，由外感风邪引发。方中栀子清透郁热，淡豆豉气味轻浮，祛风降胃，合之能清透郁热，利咽除烦。有研究表明，栀子豉汤能改善突触损伤，增强神经可塑性，而发挥抗抑郁作用，并能调节脑组织神经递质NE、5-HIAA含有量，发挥镇静催眠作用[15],从而改善咽喉不适感。

2.6 肝郁犯胃 痰气交阻型

治用化痰顺气、调和肝胃法。半夏厚朴汤是临床治疗梅核气经典处方。仲景虽仅论述其主治“妇人咽中如有炙脔”,然本证伴随症状可有胸脘作胀，咽喉部有黏液，情绪低落，舌苔白腻等，系肝郁痰阻、肝胃失和引起。方中半夏、厚朴、茯苓化痰和胃顺气，生姜、紫苏叶祛风泻肝散结。本方仅以本型有效，其他证型则疗效不显[16,17]。

2.7 痰饮阻胃 风痰交结型

治用涌吐痰实、祛风和胃法。《伤寒论》第166条用瓜蒂散催吐治疗“胸中痞硬，气上冲所致咽不得息者”,系风犯肺胃，痰饮阻结胸膈胃脘，门户失利，故有梅核气症状，方中瓜蒂配赤小豆味苦性升催吐痰涎，香豉轻清宣透祛风，待痰涎吐出后，可用仲景苦酒汤(半夏、鸡子清、米醋)涤痰散结，润燥利咽。贺娟等[18]实验证明，瓜蒂散可升高大鼠大脑皮层NE含量，从而改善单胺神经递质释放，减轻咽喉不适感。

2.8 风热伤津 肝脾失调型

治用祛风生津、调和肝脾法。内伤杂病中“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食”,类似于咽喉部肝郁化热，生风上逆，耗津伤阳，肝脾失调，咽喉部既有风扰伤津，又有寒热交错。乌梅丸系厥阴病主方，具有祛风润燥、交通阴阳、调和肝脾、利咽散结之功。现代研究发现，乌梅所含有机酸具有镇静催眠、抗惊厥及抑制黑素合成作用[19-21],能够促进咽喉部及胃食管神经复常。

3、验案举隅

周某，男，59岁。2021年5月25日初诊。主诉：咽喉部梗塞不顺如有痰阻半年余。起因于劳累和家庭矛盾，伴有脘胁胀满，似有气从脘腹上冲胸咽，嗳气则舒，腰背酸痛，畏寒肢冷，夜寐不佳，夜尿频多达4～5次，耳鸣头昏，心情抑郁，形体虚胖，下肢轻度水肿，舌苔薄白腻，舌质淡，脉弦细滑。望咽峡部色淡无占位。胃镜提示胃炎伴糜烂。其他体检无异常，先前曾服柴胡疏肝散、化肝煎、半夏厚朴汤、小柴胡汤等方剂加减治疗，效果不佳。中医诊断：梅核气、水肿；辨证为肾虚肝逆、风痰扰喉型。治拟温肾泻肝、祛风化痰、利咽和胃，金匮肾气丸加减：淡附片(先煎)10 g, 桂枝8 g, 熟地黄20 g, 山萸肉10 g, 淮山药20 g, 茯苓30 g, 泽泻10 g, 白芍30 g, 白芷15 g, 威灵仙20 g, 蔓荆子20 g, 玄参15 g。14剂，每日1剂，水煎服，日2次。

2021年6月9日复诊：药后心情好转，咽喉异物感明显减少，下肢水肿消退，夜尿减至3～4次，余症亦减。舌苔薄白，质淡，脉弦细。此肾阳来复，肝气得疏，水有所主则痰源得除，肝体复柔则肝风自除，是则风痰渐消。原方去威灵仙、泽泻，加黄芪30 g, 狗脊30 g以补益肾气，再进14剂后诸症消失，随访1年来未复发。

按语：本案患者花甲男性，肾气渐衰，复因劳累加情志不畅而肾阳不足，水气失主，每因肝郁而气逆生风，形成肾虚肝逆，风痰上扰之证。此即《金匮要略·水气病》所论：“年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛”。方中金匮肾气丸去牡丹皮之凉血，用以滋阴补阳，冀其阳盛主水以祛痰水之效，白芷、威灵仙、蔓荆子辛散祛风，泻肝降逆，重用白芍、玄参柔肝利咽。复诊时肾肝功能已复大半，风痰基本消退，故去威灵仙之辛散、泽泻之利水，加用黄芪、狗脊峻补肾气以复肾元以善其后。

张仲景论述的梅核气，可以概括为临床“三联症”,即咽喉不适、气逆上冲、心烦失眠。其中咽喉不适又有“咽中炙脔”“咽喉炙肉”“咽喉塞噎”“咽喉干涩”“咽中帖帖”等差异化自我感受，但均无器质病变。其辨证并非一证一方，仲景从心、肝、脾(胃)、肺、肾五脏生理病理立论，重视风寒痰郁病邪复合致病，精于与咽喉部其他病证的类证鉴别，形成了梅核气辨治的八型八法，对目前临床诊治有重要的指导意义和实用价值。

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(No.国中医药办人教函[2021]270号);

文章来源:王建康,陈璐佳,张婷素,等.基于脏腑学说探讨张仲景辨治梅核气[J].光明中医,2024,39(20):4067-4070.