慢性荨麻疹(chronic urticaria，CU)是以24 h内能完全消退的风团伴皮肤瘙痒为主要临床表现的局限性水肿反应，该病病程往往超过6周，反复发作，迁延难愈[1]。现代医学研究指出，慢性荨麻疹的核心病理机制在于肥大细胞脱颗粒释放组胺等炎性介质，从而增加血管的通透性，引起局部的暂时性水肿[2]。尽管目前国内外指南普遍推荐第二代抗组胺药物(second-generation antihistamines，SGAs)作为慢性荨麻疹的一线治疗方案，但在临床治疗时，超过60%的患者存在抗组胺药物治疗抵抗，导致病情控制不佳，治疗更为棘手[3]。中医药在治疗慢性荨麻疹方面具有独特的优势，不仅能明显改善患者瘙痒等临床症状，提高患者生活质量，且在预防复发方面也显示了一定的潜力。

许铣教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医皮肤科临床工作60余载，对多种难治性皮肤病见解独到，在运用中医药治疗慢性荨麻疹方面形成了其独特的诊疗思路。许教授结合自身多年临床实践，认为“营卫不和，气失权衡”是慢性荨麻疹发病的核心病机，针对慢性荨麻疹可同时存在“多虚多郁”的特点，提出“从卫取气，从荣置气”的治疗法则，临证效果显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其经验总结如下。

1、“营卫不和，气失权衡”是慢性荨麻疹发病的核心病机

凡病之发于皮肤，无不与营卫息息相关，盖因机体之御外功能，皆有赖于营卫之和谐。慢性荨麻疹之发病，起于肌肤之表，乃人体之藩篱为邪气所侵，《灵枢·营卫生会》记载：“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休”，营卫相伴而行，顺应四时之阴阳变化，互根互用，交会畅行于皮肤之间，构筑成抵御外邪之屏障。慢性荨麻疹患者因营卫之气失调，腠理失密，皮毛受邪之侵，久之则营卫不和，气失权衡，形成“多虚多郁”之病理状态，此二者往往并见。

1.1 卫气浮越，营卫不和

营卫之气，以调和为顺，营卫和谐则肤柔腠密。《四圣医书》[4]载：“营卫调和，是以无病……营卫不调，是以病也。”许教授认为，慢性荨麻疹尤其是病程缠绵者常表现为营气不足之态，营气虚于内，以致卫气失制，不与营和，浮越于上，邪气与卫气搏结于皮肤之间，发为风团瘙痒。此外，人与天地自然相应，营卫之气为神明之使者，其运行与昼夜节律密切相关[5]，共同主宰睡眠与觉醒活动。当营气衰少，卫气浮越过度，一方面，夜间卫气不能按时敛降，阳不入阴，以致阴阳不相顺接，临证可见风团夜间发作频频，并伴失眠、多梦等症状；另一方面，患者罹患睡眠障碍、焦虑、抑郁等精神疾病的风险也随之增加[6]，进而可能形成心身相互影响的疾病状态。

1.2 荣卫行涩，气失权衡

许教授认为，慢性荨麻疹发病与营卫气机运转失衡，影响营卫周流往复亦相关。营卫以气血为体，作流通之用[7]，周流以顺，气行畅通，方能保证“荣卫流行，不失衡铨”[8]。《素问·皮部论》云：“邪客于皮则腠理开”，意味着当腠理失密，表虚机体难以御邪，卫气内伐，邪气亦留滞于内，势必干扰营卫二气流转，导致荣卫行涩，发为瘾疹。如《金匮方论衍义》[9]载：“经虚邪入，荣卫不布于皮肤，血凝津滞，发为身痒瘾疹。”首先，慢性荨麻疹多因感受外邪而发病[10]，当外邪袭表，皮毛受邪之时，卫气具有明显感知性和趋病性的特点[11]，能感应邪气，卫气得以激发，聚集于表，与邪相争，故临床常表现为风团鲜红而肿，呈点状、片状或条索状，且发作时瘙痒难耐。营卫之气稽留于腠理，气郁不行，亢逆于内，生风化热，是以病情反复，迁延难愈。正如黄元御言：“风外泄而气内闭，营郁不宣，必成瘾疹，盖风性疏泄而气性收敛，风欲泄而气闭之，泄之不透，则营郁而为热……郁于皮腠之内，隐而不显，是为瘾疹。”此外，许教授临证还发现此类患者多伴有皮肤干燥、出汗减少等津液代谢障碍，此乃营气郁遏、卫气内束、无力排汗所致。

此外，《丹溪心法》[12]曰：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来。”肺主一身之气，外合皮毛，秉宣发肃降之责，为营卫升降之枢机，故营卫之气升降权衡、敷布流通于皮毛腠理有赖于肺。肺气宣降失司，浊阴不得降，清阳不得升，营卫升降有序的状态被打破，殃及皮毛。营卫之气宣发疏布失常，水湿不化，凝聚于皮毛，形成皮肤黏膜局部水肿，临床上可表现为皮肤多发大小不一的水肿性风团，色淡红或呈皮色，或伴发血管性水肿；肺气上逆，不得肃降，患者亦可见喘促、鼻塞不通等呼吸系统症状。有研究发现，“肺主皮毛失司”是支气管哮喘和慢性荨麻疹的共同发病基础[13]。

2、慢性荨麻疹治疗贵在调治营卫

“从卫取气，从荣置气”源于《难经·七十六难》：“何谓补泻?当补之时，何所取气?当泻之时，何所置气?然：当补之时，从卫取气；当泻之时，从荣置气”，许教授认为，“从卫取气”虽视为补，“从荣置气”虽视为泻，整体而言当属调和之法。当补之时，从卫取气，移气于不足，敛气以充营；当泻之时，从荣置气，导气以开郁，以调营卫之气权衡。实质在于通过补虚纠偏，使营卫循行敷布正常。

2.1 从卫取气，移气于不足，敛气以充营

许教授认为，慢性荨麻疹与其他虚损病症在治疗上有所不同的是，切不可妄投补气养血之品，宜遵“从卫取气”，移气于不足[14]，将阳气从阳引阴，引气入内，收敛浮越之卫气归于脉内，以充养营气。斯法之用，一方面通过移气于不足，转输阳气，将浅部浮越之卫气引入深部虚衰之所，可使营气得到充盈，营气充则卫气得制；另一方面，“动极者镇之以静”，可平亢逆之阳气，复营卫之和谐，皮毛得以坚固，阴平阳秘，诸症自消。

临证遣方时，许教授常运用黄芪、白术、山药、茯苓之类，仿玉屏风散之意，以健脾益气，助化生营卫。遣方时尤重黄芪用量，常用剂量为30 g，因黄芪具有补益及固摄的双重作用[15]，既能大补营卫生化之源，又能固摄以卫表，以防邪侵。许教授亦强调，用药须酌量适时，以防长期使用潜镇收敛之品及补气之药以致气乱，增壅塞瞀郁之虑，免“闭门留寇”之弊。在敛气之余，许教授常常在上方基础上加龙骨、牡蛎各15 g以收敛潜镇，使卫气不至于进一步浮越，如《金匮要略心典》[16]云：“加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为精神间病。非此不足以收敛其浮越也。”

2.2 从荣置气，导气以开郁，以调营卫气之权衡

针对慢性荨麻疹之荣卫行涩，气失权衡者，许教授治疗上侧重“从荣置气，导气以开郁”，运用此法，使内伐之卫气出于脉外，透郁开闭，畅达营卫，使其能外达于皮毛，又可使郁遏之营血得以周流，血行则风、火自消。许教授临证喜用桂枝汤加减，其中重点在于桂枝与白芍两药配伍，旨在解郁和营、调卫散邪[17]，使营卫循行有度，正如《伤寒论本旨》所述：“此方姜桂之辛，配甘枣之甘以化阳；芍药之酸，配甘枣之甘以化阴。阳走表而入卫，阴走里而入营，阳胜则阴从阳，阴盛则阳从阴，阴主收摄，阳主疏通，以姜桂之辛多，芍药之酸少，则阳胜于阴，阴从阳而疏通者也。”并常常辅以风药，如荆芥、防风等，取其发散之功，以宣通腠理，取“郁而不散为壅，必宣以散之”之意，再加栀子、淡豆豉清解透散郁热，郁解则风自消，透郁开闭，畅达营卫，使营卫运行不滞不塞，周流通顺，无所不至。

许教授运用“从荣置气”之法时并不拘泥于通补，还重视平调升降，将调肺作为调节营卫气机升降的支点，扭转枢机，以升提之药升举下陷之气，以通降之药平抑上逆之气，使气归于权衡，则营卫气机升降有序，周流有度。“治上焦如羽，非轻不举”，许教授在用药加减上主张清灵以使药物达肺走皮，以桑叶、桑白皮理气清肺、泻肺行水，以苦杏仁、桔梗宣降肺气，《本草备要》[18]曰：“气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可降。”临床上还善用枳壳、藿香、薄荷等味薄之品，取其芳香走窜之意，交通内外，使营卫气机条达互济。

2.3 守正创新，拟验方“调营敛卫汤”

许教授临证注重从整体上把握营卫的关系，治疗主张“从卫取气，从荣置气”，强调慢性荨麻疹之治疗重在调治营卫，自拟验方“调营敛卫汤”加减使用，屡获佳效。该方由桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散化裁而成。药物组成：生龙骨15 g、生牡蛎15 g、生黄芪30 g、防风10 g、白术10 g、桂枝6 g、白芍15 g、荆芥10 g、五味子10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g。全方既可收敛潜镇浮越亢逆之卫气，又能解郁和营、祛风固表，有补中寓疏、散中寓补之意。方中以生龙骨、生牡蛎为君潜阳摄纳，敛浮越亢逆之卫气；生黄芪为臣，益营气又敛卫气；佐以白芍酸寒敛阴，辅以桂枝蕴调和营卫之意；荆芥、防风为“治风通用之品”，有开腠理、祛风散邪之效，与生黄芪、白术相须为用，一则益气升阳以使表固，二则补后天之本以资气血生化之源，共奏健脾益气固表之效，助生化以实腠理，可使风邪祛而不复，营卫和谐而愈；茯苓健脾利水；五味子收敛固涩，防发散太过；炙甘草为使药，调和诸药同时有调和中气、安内攘外之能。对于血分有热者，常加牡丹皮、赤芍、紫草以清热凉血；热毒炽盛者，常加黄芩、栀子、黄柏以泻火解毒；湿热蕴肤痒甚者，常加苍术、苦参、泽泻、萆薢、白鲜皮、白茅根以清热燥湿止痒；血瘀者，常加桃仁、红花、丹参、鸡血藤以活血化瘀；久病入络者常加白花蛇舌草、僵蚕以搜风通络；气血两虚者，常加太子参、党参以补气养血；津液亏虚者，加玄参、天冬、麦冬、石斛、玉竹以养阴生津。同时在整体辨证的基础上，兼眠差者加煅磁石以重镇安神；兼心肝火旺、脾气急躁者加牡丹皮、栀子、柴胡以清肝泻火；兼大便欠畅者加通草、生大黄等泻下通便；日久不愈、营血内虚者配伍生地黄养血滋阴和营。在治疗过程中应时刻注意卫气营血之变化，随证加减，以防滋生变证，迁延难愈。

3、验案举隅

邓某，女，32岁。2022年3月22日初诊。

主诉：皮肤起风团1年，加重3个月。患者1年前无明显诱因皮肤出现红色风团，累及全身，搔抓易起，瘙痒无度，口服依巴斯汀合并盐酸西替利嗪治疗，症状近3个月控制不理想，遂前来求诊。刻下：全身散在大小不等红色水肿性风团，搔抓后随手起红色条块，每日发作，瘙痒明显，夜间加重，伴失眠多梦，平素压力大，畏寒畏热，汗出不畅，小便可，大便滞下。舌偏红、苔薄白，脉弦细数。皮肤科查体：皮肤划痕症(+)。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹(卫气浮越、营气郁滞证)。治则：潜镇敛阳，和营解郁。方选调营敛卫汤加减。处方：

生龙骨15 g，生牡蛎15 g，荆芥10 g，防风10 g，赤芍15 g，桂枝6 g，白芍15 g，生磁石10 g，生黄芪30 g，白术10 g，茯苓10 g，五味子10 g，白鲜皮15 g，炙甘草6 g。30剂。每日1剂，水煎，早晚分服。发作时可联合SGAs治疗。

2022年4月22日二诊：风团间断发作，皮肤搔抓后尚有条块，水肿减轻，皮肤划痕症(+-)，仍感瘙痒，睡眠改善，服药后自感困乏，大便转稀，畏寒畏热，舌偏红、苔薄白，脉弦细。在初诊方基础上去生龙骨、生牡蛎、生磁石，加僵蚕10 g、生地黄30 g、牡丹皮15 g，14剂。

2022年5月6日三诊：服药后皮疹稳定，皮肤划痕症(+-)，大便偏稀，睡眠转佳。舌暗红、苔薄白，脉弦细。予二诊方去僵蚕，生地黄减为15 g，加党参10 g、苍术10 g，14剂。

2022年5月20日四诊：服药后瘙痒好转，已不影响睡眠，已停西药，皮肤划痕症(-)。考虑三诊方有效，守方续服14剂。并嘱患者节饮食、畅情志。

后随访，患者诉未再复发。

按语：本案患者为青年女性，但罹患慢性荨麻疹病程较长，素体亏虚，营气不充，营阴亏于内，不能制约卫气，卫气浮越亢逆已极，与外来之风邪相搏，故发为风团瘙痒，夜间尤甚，伴失眠多梦；营卫不和，腠理失密，易感外邪，外风引动内风，气机郁滞，故皮肤搔抓后起风团，汗出不畅。结合患者舌苔脉象，辨证属卫气浮越、营气郁滞。许教授选用验方“调营敛卫汤”加减，辅以赤芍等凉血活血之品，使血热得清，郁滞得散。全方根据患者卫气浮越及营卫行涩的程度进行灵活加减，故而取效。二诊时皮疹较前改善且睡眠转好，故守其治则。然许教授认为重镇之品亦会影响脾胃健运，应中病即止，故去生龙骨、生牡蛎等重镇敛气之品，同时加僵蚕取其味辛行散之性以祛风止痒，加生地黄、牡丹皮以增清解透散营卫郁热之力。三诊时结合患者舌脉可知郁闭之势渐去，又因患者病程日久，以防正虚太过，故在二诊方基础上去僵蚕的同时减少生地黄用量，以减透散郁热之力，加党参、苍术以健营卫化生之源，因病既去宜以食养之，标本兼治，亦体现了许教授扶正祛邪的学术思想。若脾气虚弱，胃气受戕，则营卫之气馁难复。许教授指出，治疗慢性荨麻疹应当摄养远欲，顾护营卫，食物一方面作为营卫生化之源，另一方面作为可能的过敏原成为致病原因之一，临床嘱咐患者除了避免食入可能引起过敏的食物之外，亦当饮食有节，以摄养脾胃为要，使正气沛然。此外，许教授亦十分重视心身同治，即对患者进行心理疏导，嘱其保持情志舒畅，使营卫气机条达，从根源截断病程发展，以取得最大疗效。

4、结语

许铣教授认为“营卫不和，气失权衡”是慢性荨麻疹发病的核心病机，患者病程日久，具有“虚”与“郁”并存的特点，在治疗上贵在从调治营卫出发，注重补泻兼施，清补并调，虚实兼顾，以使营卫既济、宣通得宜、升降有序，则收效甚佳，值得临床借鉴。

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基金资助:中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目——传承名老中医药专家学术经验专项(HLCMHPP2023025); 中国中医科学院科技创新工程(CI2021A02309);

文章来源:张洪雨,李一平,罗婉婷,等.许铣基于“从卫取气,从荣置气”论治慢性荨麻疹之经验[J].江苏中医药,2024,56(09):19-22.