郭为汀教授是第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师､福建省名中医,从事中医临床､科研及教学工作50余载,医术精湛,医德高尚,尤擅诊治疑难杂病｡现将其运用扶正化瘀祛痰法治疗脑卒中恢复期合并医院获得性肺炎的临证经验总结如下｡

1、“中风”与“风温肺热”的病机

中医认为,脑卒中属于“中风”范畴,病机多为本虚标实之证,以肝肾亏虚为本,以痰瘀阻络为标｡张馨月等[1]指出,中风多发于年老体弱､正气不足者,常由于情志过极､饮食不节､劳累过度或外邪侵袭,导致气血逆乱,脑脉痹阻或血溢脉外,进而神机失用｡渠井泉等[2]认为,气滞是中风的核心病机,瘀血痰浊阻滞气机是后遗症迁延难愈的关键｡刘泽华等[3]依据“一气周流”理论,强调肝肾亏虚为中风发病之本,主张从补益肝肾论治｡

医院获得性肺炎可归属中医“风温肺热”范畴｡西医中的急性肺炎､支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染性疾病均可参考此病进行辨证论治[4]｡医院获得性肺炎是脑卒中常见的并发症之一[5]｡郭师强调“中风”与“风温肺热”二者发病均为因虚致实､虚实夹杂,且二者发病存在内在联系｡正气不足时,痰瘀内停,夹风火上扰,可致中风;正气亏虚,外邪易袭,肺失清肃,则可致风温肺热｡正虚是二者的根本原因,且二者均常有痰､瘀作祟,故二者常合而发病｡

2、扶正化瘀祛痰法的确立

郭师认为,“中风”与“风温肺热”在病机上关系密切,二者均以正虚为根本,且痰､瘀多贯穿疾病始终｡因此,在治疗上,郭师主张两病合治､标本兼顾,以扶正､化瘀､祛痰为基本治法｡其中,扶正之法是中风与风温肺热并病治疗的核心｡补气扶正是治疗中风的关键｡研究发现,治疗低灌注所致缺血性脑卒中患者时,常规使用活血药等具有血管扩张作用的药物往往效果不佳,甚至可能加重病情,但以补气扶正法治疗时临床收效显著[6]｡气旺则血行,瘀祛络通,脑窍得养,中风得以缓解｡中风患者以老年人居多,此类患者多有脏腑内伤的基础,且常因久病致正气亏虚,卫外不固,易因外感风温邪气而并发风温肺热病｡因此,治疗应扶正祛邪､肺脾同治[7]｡扶正益气可使正气充实于内,从而鼓舞邪气外出｡

化瘀是治疗中风的关键,可使脉道通利｡郭师认为,无论是缺血性中风还是出血性中风,均应采用活血化瘀的治法｡《血证论》曰:“凡离经之血,与荣养周身之血已睽绝而不合｡”“此血在身不能加于好血,而反阻新血生化之机,故凡血证总以祛瘀为要｡”脑出血后脑损伤的病理机制主要包括血脑屏障破坏､脑水肿､炎性反应､氧化应激､细胞自噬与凋亡等方面[8]｡在治疗出血性卒中时,无论是急性期还是恢复期,均应采用活血化瘀的治法｡

祛痰是治疗中风与风温肺热并病的关键｡痰可分为无形之痰与有形之痰｡中风多因无形之痰所致,痰浊蒙蔽清窍,清阳不升,导致神昏及肢体失用;风温肺热则多因有形之痰引起,痰湿内蕴,肺失宣降与清肃,肺气上逆,从而引发咳嗽气喘｡无论痰之有形或无形,治法均以祛痰为主｡扶正､化瘀､祛痰三法并用,谨守病机,疗效显著｡

3、扶正化瘀祛痰汤的方意

基于中风与风温肺热并病的发病机制,郭师结合多年的临床经验,自拟扶正化瘀祛痰汤,随症加减治疗,疗效显著｡该方的药物组成为红景天15g,黄芪30g,白术10g,防风10g,桔梗15g,苦杏仁10g(后下),桃仁10g,地龙12g,路路通15g,野马追10g,甘草片5g｡方中红景天既能补肺益气､活血通脉,又可平喘,是郭师治疗脑卒中合并医院获得性肺炎的首选药物;黄芪可补脾肺之气并助行血,与红景天共为君药｡白术益气健脾､培土生金,协同黄芪以益气固表､增强卫气,地龙､桃仁活血通络､止咳平喘,三药共为臣药｡防风疏散风邪,与黄芪､白术相伍,取玉屏风散之意,补而不滞,扶正而不留邪;桔梗与杏仁,一宣一降,调理肺气､止咳祛痰;野马追清肺止咳平喘;路路通祛风通络以助活血;上述诸药共为佐药｡甘草既能补脾益气､祛痰止咳,又可调和诸药,为使药｡诸药合用,共奏益气活血､祛痰止咳之功｡临证时,依据患者的不同症状,酌情进行加减｡痰白量多､舌淡苔白者,加姜半夏12g,陈皮12g;痰黄者,加鱼腥草30g,黄芩片15g;发热､舌红苔黄者,加石膏15~30g(先煎),黄芩片15g;便秘者,加大黄5~10g(后下),枳实10g,莱菔子30g,瓜蒌仁15g;气喘者,加紫苏子12g,葶苈子10~15g(包煎)｡

研究表明,红景天可抑制脑缺血再灌注后的炎性反应,改善神经功能缺陷,从而对脑组织起到保护作用[9-10]｡黄芪甲苷与山萘酚作为黄芪的活性成分,具有显著的神经保护作用,可有效缩小脑梗死面积并改善神经损伤[11]｡防风能抑制金黄色葡萄球菌､溶血性链球菌及肺炎链球菌的生长,从而发挥抗炎､抗菌作用[12]｡桃仁提取物能够显著延长凝血酶时间,桃仁所含的苦杏仁苷具有止咳之功[13]｡地龙中的纤溶酶､蚓激酶及蚓胶原酶具有抗凝与溶栓的双重作用,对脑血管疾病和肺纤维化具有治疗作用[14]｡野马追抗呼吸系统感染是多成分､多途径､多靶点协同作用的结果[15]｡

4、典型医案

患者,男,61岁,因意识模糊伴肢体乏力2个月余,于2022年7月8日入院治疗｡现病史:2022年4月22日,患者被家人发现意识模糊､肢体乏力,随即送至当地医院急诊｡头颅CT及头颅血管造影术检查结果显示:考虑左侧基底节区脑出血破入左侧脑室,双侧颈内动脉C5至C7段多发钙化灶｡肺部CT检查结果显示:双肺散在小及微小结节,双肺多发炎症性病灶,纵隔多发小淋巴结,双侧胸腔少量积液｡医生建议采取手术治疗,但家属拒绝｡因患者痰液量多且咳痰无力,故行气管切开术,并给予抗感染､止血､降颅压及化痰等治疗｡治疗后,患者意识状态较前略有改善,能够自主睁眼,但仍存在意识模糊及肢体乏力等症状｡在康复治疗过程中,患者多次并发急性肺炎,表现为咳嗽､痰液黄稠且量多｡2022年6月27日,痰培养结果显示:存在鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌感染,且为多重耐药菌株,对头孢哌酮､米诺环素及莫西沙星敏感｡先后给予抗感染､平喘化痰等治疗,但效果不佳｡2022年7月8日,为寻求进一步康复治疗患者转入我院｡入院症见:神志模糊,精神欠佳,肢体乏力(右侧尤为明显),处于气管切开状态,痰液黄稠量多,咳痰无力,已留置鼻饲管,二便失禁,夜寐一般｡既往史:患者有冠心病病史,曾于2021年行冠状动脉支架置入术;吸烟史长达数10年,每日吸烟量约为2包｡入院查体:患者神志模糊,处于气管切开状态,经气切套管吸痰时,可见痰液黏稠,色黄量多｡听诊双肺呼吸音粗,双下肺广泛分布湿啰音｡患者四肢肌力差,无法维持坐位及站立位｡2022年7月2日,胸部CT检查结果显示:双肺存在多发斑片条索状影及片状密度增高影,并伴有双侧胸腔积液｡2022年7月8日,实验室检查结果显示:白细胞计数13.61×109/L,中性粒细胞绝对值11.41×109/L,单核细胞绝对值0.96×109/L,中性粒细胞百分比83.80%,C反应蛋白水平31.92mg/L,白细胞介素-6水平37.85pg/mL｡在治疗方面,依据药敏试验结果,采用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替加环素进行抗感染治疗｡2022年7月14日,实验室检查结果显示:白细胞计数11.42×109/L,中性粒细胞绝对值9.25×109/L,单核细胞绝对值0.65×109/L,中性粒细胞百分比80.90%,C反应蛋白水平43.85mg/L,白细胞介素-6水平25.40pg/mL｡鉴于炎症指标仍处于较高水平,遂请郭师进行会诊｡

2022年7月14日,郭师会诊时,患者神志朦胧,处于气管切开状态,气切套管在位,痰液黄稠量多,咳痰无力,每日需床旁吸痰数10次,四肢乏力,舌红,苔黄厚,脉沉细｡西医诊断:脑梗死恢复期合并医院获得性肺炎,冠心病支架植入术后｡中医诊断:中风､肺热病｡证型:气虚血瘀､痰热壅肺证｡治以补气活血通络､清热化痰,方选扶正化瘀祛痰汤加减｡药物组成:红景天15g,黄芪30g,白术10g,防风10g,桔梗15g,苦杏仁10g,桃仁10g,地龙12g,路路通15g,甘草片5g,鱼腥草30g,黄芩片15g,野马追10g｡7剂,颗粒剂,以开水溶解至约150mL,鼻饲给药,每日2次｡

2022年7月25日,家属代述患者精神状态略有改善,可出现眼神追踪,能够配合闭眼及伸舌指令｡咳嗽与气促症状稍有缓解,但痰液仍黏稠､咳痰无力,需使用吸引器吸出淡黄色痰液,每日吸痰10余次｡实验室检查结果显示:白细胞计数8.55×109/L,中性粒细胞绝对值6.48×109/L,中性粒细胞百分比75.80%,淋巴细胞百分比16.20%,C反应蛋白水平45.23mg/L,白细胞介素-6水平18.45pg/mL｡上方继用7d｡

2022年8月1日,患者精神状态好转,在服药过程中,家属自行经口喂食后出现误吸,导致咳嗽､咳痰加重,痰液黄稠,且痰量增多,并伴有腹胀､便秘等症状｡舌红,苔黄偏厚,脉沉细｡实验室检查结果显示:白细胞计数9.72×109/L,中性粒细胞绝对值8.00×109/L,中性粒细胞百分比82.30%,白细胞介素-6水平19.99pg/mL,C反应蛋白水平77.32mg/L｡在上方基础上加枳实10g,瓜蒌仁15g｡7剂,颗粒剂,冲服法同前｡目前患者精神状态有所改善,建议配合吞咽功能训练及肢体功能锻炼,每日1次｡

2022年8月9日,患者精神状态好转,能够配合执行多项指令动作,如闭眼､伸舌及肢体小幅屈伸等,吸引器吸出的白色黏痰量仍较多,每日吸痰约10余次｡实验室检查结果显示:白细胞计数7.75×109/L,中性粒细胞绝对值5.74×109/L,单核细胞绝对值0.58×109/L,中性粒细胞百分比74.1%,C反应蛋白水平12.82mg/L,白细胞介素-6水平21.93pg/mL｡2022年8月5日痰培养结果显示:正常菌群生长｡该阶段塑料套管已被更换为金属套管,并尝试堵管,同时配合心肺功能锻炼｡在堵管期间,鼓励患者将痰液经口咳出｡复查炎症指标显示基本正常｡继予扶正化瘀祛痰汤以巩固疗效｡药物组成:红景天15g,黄芪30g,白术10g,防风10g,桔梗15g,苦杏仁10g,桃仁10g,地龙12g,路路通15g,甘草片5g,姜半夏12g,陈皮12g｡7剂,冲服法同前｡

2022年8月17日,患者精神状态佳,肢体可自由活动,试堵管过程顺畅,呼吸平稳｡每日使用吸痰管吸出白黏痰5~6次,患者偶尔能自行咳痰｡2022年8月15日实验室检查结果显示:白细胞计数7.72×109/L,中性粒细胞绝对值5.64×109/L,单核细胞绝对值1.30×109/L,中性粒细胞百分比73.1%,C反应蛋白水平18.07mg/L｡肺部CT检查结果显示:双肺炎症较前有所吸收,双肺下叶部分膨胀不全的情况较前好转,存在轻度肺气肿｡守前方续服7剂,冲服法同前｡继续加强心肺功能､肢体功能锻炼及吞咽训练｡

2022年8月25日,患者精神状态良好,痰量显著减少,试堵管过程顺利,呼吸平稳｡每日使用吸痰管吸出白黏痰2~3次,患者可自行咳痰｡2022年8月24日实验室检查结果显示:白细胞计数6.45×109/L,中性粒细胞绝对值4.64×109/L,单核细胞绝对值1.25×109/L,中性粒细胞百分比71.8%,C反应蛋白水平12.39mg/L,白细胞介素-6水平11.48pg/mL｡2022年8月26日痰培养结果显示:正常菌群生长｡继续采用扶正化瘀祛痰汤加减治疗｡药物组成:红景天15g,黄芪30g,白术10g,防风10g,桔梗15g,苦杏仁10g,桃仁10g,地龙12g,路路通15g,甘草片5g｡14剂,颗粒剂,冲服法同前｡

2022年9月8日,患者精神状态良好,气管切开套管已持续封堵超过48h,呼吸平稳,偶有轻微咳嗽,能经口腔咳出少量痰液｡实验室检查结果显示:白细胞计数6.57×109/L,中性粒细胞绝对值4.34×109/L,中性粒细胞百分比66.2%,C反应蛋白水平10.45mg/L,白细胞介素-6水平8.19pg/mL｡经五官科专业评估后,拔除气管切开套管｡继续采用前方鼻饲治疗1周｡在此期间,患者气管切开口愈合情况良好,偶有少量白色稀薄痰液经口咳出｡1周后,患者顺利出院｡随访至今,患者未再出现肺炎发作的情况｡

按语:虽然西医在呼吸道感染的对症治疗方面效果显著,却难以从根本上解决反复呼吸道感染的问题｡该患者正处于脑卒中恢复期,且住院时间较长,使患者体内定植了多种耐药菌｡当患者免疫功能出现下降时,这些原本处于定植状态的耐药菌有可能转化为致病菌,从而引发医院获得性肺炎｡扶正化瘀祛痰汤具有补益正气､祛痰化瘀的功效｡郭师强调,对于脑卒中并发肺炎的患者,心肺功能锻炼至关重要｡通过采取腹式呼吸训练､振动排痰等措施,有助于增强患者的呼吸肌力量,提升咳痰能力,从而促进痰液的顺利排出｡

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基金资助:福建中医药大学临床专项校管科研课题(XB2022147);

文章来源:李英莲,郭为汀,吴志平,等.郭为汀治疗脑卒中恢复期合并医院获得性肺炎的临床经验[J].中国民间疗法,2025,33(05):18-21.