银翘马勃散出自《温病条辨》，原方用于湿温喉阻咽痛，由连翘、牛蒡子、金银花、射干、马勃组成，以鲜苇根汤煎服，为辛凉微苦之剂。伍炳彩国医大师在60余年的临床工作中，对本方极为推崇，认为本方不离于咽喉，又不止于咽喉，喜用银翘马勃散合其他经方，治疗内科疑难杂病，效果明显[1]。既往研究中以临证个案报道为主，未体现伍炳彩教授运用银翘马勃散的证治规律。本研究从伍炳彩教授运用银翘马勃散医案入手，利用数据挖掘技术对其进行统计挖掘，以期总结伍炳彩教授使用本方的证治规律及学术思想。

1、资料与方法

1.1 资料来源

病例资料来源于2021年1月—2022年6月就诊于江西中医药大学附属医院国医堂伍炳彩名老中医工作室的门诊病例。

1.2 纳入标准

(1）江西中医药大学国医堂伍炳彩教授的门诊病例；（2）医案处方必须含有银翘马勃散原方；（3）病案记录完整。

1.3 排除标准

(1）排除重复纳入的医案；（2）排除四诊信息（症状、舌脉象）、处方用药缺失的医案；（3）未运用银翘马勃散原方治疗的患者。

1.4 数据库的构建

运用Office Excel 2019软件，以双人双份录入的形式建立银翘马勃散医案信息数据收集表。进一步分类录入经筛选银翘马勃散信息（包括性别、年龄、四诊情况、病名、证型、方名、药物组成等），并以此为基础构建银翘马勃散证治信息数据库。

1.5 数据库规范

医案中涉及的中药首先参考2020年版《中华人民共和国药典》[2]对中药名称进行规范化处理，部分未收录的中药依据第九版《中药学》进行名称规范化处理。例如炒麦芽改为麸炒麦芽，夜交藤改为首乌藤等。医案中涉及的症状、舌象、脉象等内容，根据《中医临床常见症状术语规范》[3]、第九版《中医诊断学》进行规范，均规范到最小单元，如脉弦寸浮改为脉弦、寸浮；舌淡红苔薄黄改为舌淡红、苔薄黄。部分症状未纳入者也进行规范处理，如咽中异物感、咽喉不利、咽部堵塞感，统一为咽梗。

1.6 数据处理与分析

本研究运用R语言和SPSS进行数据分析。将Excel 2019数据库导入，运用SPSS软件对纳入医案的疾病分布、四诊信息、证型、组方用药等进行频次分析，并采用R软件中Apriori算法的关联规则分析及K-Means算法的聚类分析法进行对主要症状及加味药物、证候挖掘分析。

2、结果

2.1 描述性频次分析

2.1.1 症状频次分析结果

统计205例患者症状频次达到1 813次，共计95个症状。排名居前31位的症状中，咽红为出现频次最高的症状，达到117次；排名第2的是口干，频数为89次；咽梗居第3位，频次为77次。除咽部症状外，还可见脾、心及肺系症状等。频数较高的症状详细分布见表1。

表1 症状频次分布情况（频次≥24)

2.1.2 舌象、脉象频次分析结果

对运用银翘马勃散的医案舌、脉象情况进行分析，将舌象信息分为舌苔和舌质分别进行统计，出现频次排名前16位的舌象，其包含8种舌质和8种舌苔；最高频次的舌象为舌红，达到129次；其次为苔薄白，频数为63次；苔黄腻第3位，频数为55次。将脉象进行统计，主要涉及9种，累积频次达到476次。脉象出现频次最高的为脉弦，达到149次；排名第2是寸浮，达到77次；位居第3为脉细，达到72次。频数较高的舌象信息与脉象分布情况见表2、表3。

表2 舌象频次分布情况（频次≥7)

表3 脉象频次分布（频次≥11)

2.1.3 药物频次分析结果

统计除银翘马勃散原方外加味中药共192味，累积频次达到1 877次。药物使用频次排列前6位的分别为甘草、茯苓、法半夏、陈皮、浙贝母、竹茹，占所有加味药物种类的28.3%；使用频次前3依次为甘草124次；茯苓108次；法半夏90次。高频加味药物详细信息见表4。

表4 除银翘马勃散原方外加味药物频次分布情况（频数≥15)

2.1.4 证候频数分析

对205例医案的证候类型进行分析，参考第九版《中医诊断学》和《中医临床诊疗术语国家标准·证候部分》对证候名称进行规范处理。将其提取中医证候中辨证的最小单元，并把证素分为病性证素与病位证素，如脾胃湿热，脾胃病位证素拆分为“脾”“胃”，湿热病性证素拆分为“湿”“热”。经统计分析，共提取证候证素14个。其病性证素主要涉及湿、热、痰等病邪，病位证素主要是咽喉、肺、心等脏腑，具体证素频数分析结果见表5。

表5 证素频次分布情况（频次≥3)

2.1.5 中医诊断频数分析结果

经过分析含有银翘马勃散的医案205则，中医诊断主要涉及肺系、脾胃系、心系等疾病。其频数前居1位是咳嗽，前居2位是胃痞病，前居3位不寐病，具体中医疾病频数分布见表6。由于西医诊断依据过繁杂，205例患者经过门诊诊治，未做各项辅助检查等，为了减少一定的误差，西医疾病未予整理。

表6 中医疾病频数分布情况（频数≥3)

2.1.6 银翘马勃散联合它经方频数分析结果

205则医案除含有银翘马勃散外，部分病例合用一些经方。银翘马勃散合它经方的统计结果，包含22个经方，累积频次达到135次。使用频次前3位依次为温胆汤64次、桑杏汤18次、杏仁汤11次。合用经方详细信息见表7。

表7 银翘马勃散合用经方频数分布情况（频次≥2)

2.2 描述性关联规则分析

2.2.1 症状关联规则分析结果

选取高频症状并将其导入R语言软件中进行数据建模，运用Apriori算法进行关联规则分析。将分析参数值设定为相关支持度≥10.0%，置信度≥70.0%。对31个症状分析获得14条关联规则。支持度最高的关联为口苦→口干、咳痰→咳嗽；最高置信度的关联为口苦-口干、咳痰-咳嗽；最高置信度的是入睡困难→失眠、易醒→失眠；提升度居前的的是入睡困难-失眠、易醒-失眠；提升度居前为咯痰，咽红→咳嗽。具体关联规则分布情况见图1、图2。

图1 症状关联矩阵图

图2 症状关联网状图

2.2.2 中药关联规则分析结果

将高频用药（除银翘马勃散原方外）导入R语言软件，运行Apriori算法做关联规则分析。将分析参数值设定为支持度≥10.0%，置信度70.0%。经分析得出37味药2的关联为法半夏→物的关联规则，其中支持度前2的关联为法半夏-茯苓、法半夏→陈皮；置信度排列前2的关联药物茯苓、法半夏-陈皮；置信度排列前2的关联药物依依次次是是竹茹，麸炒枳壳→法半夏、杏仁，枇杷叶，茯苓→→郁郁金金；；提提升升度度排排列列前前22的的为为茯茯苓苓，，郁郁金金→枇杷叶、杏杏仁仁，，郁郁金金→→枇枇杷杷叶叶。。具具体体中中药药关关联联规规则则见图3、图4。

图3 中药关联矩阵图

图4 中药关联网状图

2.2.3 证素关联规则分析结果

将高频证素导入R语言软件，运行Apriori算法做关联规则分析。将分析参数值设定为支持度≥10.0%，置信度70.0%。经分析得出14个证素的关联规则，其中支持度前3的关联为湿-热、热，肺-湿、咽喉，热→湿；置信度关联为湿→热、热，肺→湿、咽喉，热→湿；置排前3的关联证素依次是咽喉，湿，脾，胃→热、湿，信度排前3的关联证素依次是咽喉，湿，脾，胃→痰，肺→热、咽喉，热→湿；提升度居前3的为咽喉，热、湿，痰，肺→热、咽喉，热→湿；提升度居胃→脾、咽喉，湿，热，胃→脾、咽喉，脾→脾胃。前3的为咽喉，胃→脾、咽喉，湿，热，胃→脾、具咽体喉证，素脾关→联胃规。则具见体图证5、素图关6联。规则见图5、图6。

图5 证素关联矩阵图

图6 证素关联网状图

2.3 描述性K-means算法聚类分析结果

2.3.1 症状K-means算法聚类分析结果

将症状数据经过Excel 2019处理症状矩阵（0101格式），如咽红“0”表示无，“1”表示有。再导入到R软件中，运用K-maens算法对31个核心症状进行聚类分析。采用K-maens算法聚类将其聚为5类，聚类结果如下，聚类核心症状组合1类为咳嗽、咽痒、咯痰、干咳；聚类核心症状组合2类为咽痛、便秘、咽干、咽部滤泡增生、口苦、倦怠乏力、腹胀、恶寒怕冷、口黏、嗳气、反酸、汗出、腹痛、纳差；聚类核心症状组合3类为头痛、头晕、易醒、梦多、入睡困难、心悸、失眠、胸闷、烦躁；聚类核心症状组合4类为咽梗、口干；聚类核心症状组合5类为咽红。从聚类结果图7可以看出，聚类1组合主要为肺系症状；聚类2组合主要包括脾胃系症状；聚类3组合主要是心系症状；聚类4、5组合主要涉及咽喉症状。

图7 症状聚类分析图（K-maens算法）

2.3.2 中药K-means算法聚类分析结果

将37味中药数据处理为中药矩阵（0101格式），如法半夏“0”表示“无”，“1”表示“有”。再输入到R软件中，运用K-maens算法对高频中药进行聚类分析。采用K-maens算法聚类将其聚为5类，聚类结果如下，聚类高频中药方1类为紫菀、白鲜皮、矮地茶、桔梗、百部、款冬花；方2类为柴胡、白前、厚朴、黄芩、紫苏梗、焦栀子、黄连、川芎、知母、豆蔻、大枣、酸枣仁、滑石、桑叶、首乌藤、麸炒枳实、香附；方3类为甘草、法半夏、陈皮、竹茹、麸炒枳壳、茯苓；4类是浙贝母、僵蚕、蝉蜕、煅牡蛎、王不留行；方5类为枇杷叶、郁金、杏仁。主要包括解表药、清热药、利水渗湿药、化痰止咳平喘药、安神药、理气药等，聚类分析详细结果见图8。

图8 中药聚类分析图（K-maens算法）

3、讨论

在临床上，银翘马勃散被应用于急慢性咽炎、急性扁桃体炎、鼻咽癌放疗副反应中出现咽喉梗阻感，色红肿痛，伴有滤泡，脉寸浮偏旺（表证），或一部反沉（湿郁偏盛），热偏盛则咽痛明显而干，湿毒则伴有滤泡[4]。伍炳彩教授不仅将本方治疗咽喉疾病，且更擅长以之治疗发热、感冒、咳嗽、胸闷、不寐病等。通过本研究分析结果可知伍炳彩教授运用银翘马勃散的特点如下。

3.1 呼吸之气升降失调，杂病丛生

伍炳彩教授认为咽喉与五脏六腑有一定联系，如《三因极一病证方论》说：“夫喉以喉气，咽以咽物，咽接三脘以通胃，喉通五脏以系肺。”清代黄元御[5]在《四圣心源》中提到“咽喉是阴阳升降之路也……五藏六腑之经，不仅循于咽喉，而咽为六腑之通衢，喉为五藏之总门，脉有歧出，而呼吸升降之气，则别无他经也。”进一步指出咽喉不仅与脏腑之间关系密切，且其是呼吸升降要道。伍炳彩教授强调：病邪由2个途径进入机体，一是从皮毛腠理等部位，由外向内传变；二是从口鼻、咽喉等部位，由上向下传变。咽喉亦是病邪入里传变的门户，若其病变，可能累及脏腑，呼吸之气升降失调则导致宗气不畅，引起一系列不适症状。结合本研究疾病分布情况看，咳嗽、心悸、胸痹心痛、不寐病等疾病发生、发展与咽喉有密切关系。伍炳彩教授认为咽喉与十二经络有一定联系，经脉所过，疾病所及。如《素问·缪刺论》曰：“夫邪之客于……邪客于手少阳之络，令人喉痹舌卷，口干心烦，臂外廉痛，手不及头。”结合症状聚类结果，可知除咽喉病变外，多数兼夹其他脏腑病变。

3.2 诊察咽喉，辨别表里，重视表证

伍炳彩教授临床诊治讲究治病分先后，先表后里或表里同治，先重后轻，如《素问·阴阳应象大论》所言“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”。“表”是相对于里而言的，所指的病变部位并不固定的。表里是反映疾病的病位内外和病势深浅的纲领，据此便能掌握疾病病势发展，从而抓住时机治疗，防止疾病传变。伍炳彩教授认为临床常见杂病往往夹表证，其表证未解，病程缠绵，不能痊愈。正如喻嘉言《医门法律·痢疾》所言“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，但从里去，不死不休”，且提出“逆流挽舟”法治疗外感夹湿型痢疾，进一步强调表证在内伤杂病中的影响。

伍炳彩教授临证时极其重视诊察咽喉，其一，咽部位居人体上部，咽喉是肺胃之门户，属于机体上部，正如《灵枢·忧恚无言》所言：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。”此外，《灵枢·营卫生会篇》进一步阐述“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋循太阴之分而行”，可知咽喉属上焦。其二，卫气行上焦，咽喉腠理较少，血络丰富，卫弱营强，故邪气易上犯，先从口鼻而入咽喉。如夏季吹空调，喜饮冷品和辛辣、肥甘厚味，或长期熬夜致抵抗力下降，均可受外邪侵犯咽喉。伍炳彩教授认为外感时邪侵袭咽喉所致症状，可辨别表证存在，一是病变在体表（咽喉）；二是伴营卫失和表现出发热、微风寒、汗出；三是寸脉浮，寸旺；进一步强调临床内伤杂病，多伴有咽喉病变症状或外感表证不明显，仍可运用表里双解之法，使病邪有外出之路。

3.3 加味中药调和，本方与经方合用，多维并治

关联分析得出加味药物，其主要作用为健脾、祛风、止咳、清热、化痰、利湿。从药物聚类分析来看，组合1、4均治疗肺系疾病，重在祛风除湿化痰。组合3、5，均用于脾胃疾病如反酸、呃逆、痞满等，主要作用为健脾和胃、理气止痛。组合2不仅包括酸枣仁汤的主方，也包含运用于温病中的杏仁汤，并含有药对柴胡与黄芩；在养血安神的基础上，加理气化湿、健脾药物；配用药对，兼以清热。伍炳彩教授认为湿热夹燥，合用杏仁汤；湿热郁于咽喉夹中焦湿热合用温胆汤，兼顾上中焦；肝血不足，虚热扰心神夹湿证，合用酸枣仁汤；湿阻咽喉，夹痰饮郁肺证，合用茯苓杏仁甘草汤；湿温闭阻咽喉伴发热，合用杏仁汤；风湿郁热夹血分证，合用麻黄连翘赤小豆汤。总之，伍老临证时注重整体观念，不局限于咽喉，且兼顾其他脏腑及邪实的祛除，以银翘马勃散为基础，同时表里兼顾，可达到多维并治。

本文通过对国医大师伍炳彩运用银翘马勃散医案的挖掘，探讨了银翘马勃散的证治规律与加味遣方用药经验，进一步提供银翘马勃散临床应用客观依据。伍炳彩教授对咽喉辨证及疾病的整体发展十分重视，强调辨治的精准与细致，其理论与证治经验值得临床应用与传承。在后期临床研究中，应进一步扩大数据量，注重数据管理，对银翘马勃散的证治规律进行全面研究，并逐渐扩大适用病种，以期为指导临床实践提供循证依据。

参考文献:

[1]夏鑫华.伍炳彩运用银翘马勃散经验[J].江西中医药, 2003, 34(10):5-6.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典·一部[M].北京:中国医药科技出版社, 2020.

[3]黎敬波,马力.中医临床常见症状术语规范[M].北京:中国医药科技出版社, 2005:12.

[4]钟成,彭桂原.浅谈银翘马勃散对咽痛的治疗[C]//中华中医药学会,世界中医药学会联合会.中华中医药学会耳鼻喉科分会第二十五次学术年会暨世界中联耳鼻喉口腔科专业委员会第十一次学术年会论文集, 2019:228-229.

[5]黄元御.四圣心源[M].孙中堂,吕芹,译注.北京:人民卫生出版社,2017.

基金资助:江西省中医药管理局科技计划项目(2020A0137);

文章来源:吴梦文,伍建光,胡子毅,等.基于数据挖掘的伍炳彩运用银翘马勃散的证治规律分析[J].江西中医药大学学报,2024,36(04):20-25.