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王茂泓从“伏邪”论治顽固性耳鸣

2024-08-13 75 上传者：管理员

摘要：耳鸣一般责之于肾虚髓海不足，清气不升或风热上扰。而王茂泓认为“二阴一阳结则耳鸣”，其病位多在少阴和少阳。对于顽固性耳鸣，一般从伏邪论治，其中伏寒常用当归四逆汤合小柴胡汤加减，伏火常用小柴胡加石膏汤加减，伏风常用通气散合乌梅丸加减，伏瘀常用四逆散合桂枝茯苓丸加减，效果良好。

关键词：
中医临床
伏邪
六经辨证
王茂泓
顽固性耳鸣
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1、伏邪与顽固性耳鸣的关系

“伏邪”是邪气藏伏于体内，不立即发病，伺机而发的一类病邪[1]。旴江名医万密斋在《伤寒摘锦》中提出“冬时感寒，伏藏于经中，不即发者，谓之伏气”。因伏邪具有发病隐匿、不易识别、易于反复、顽固不愈等特点，故常成为一种潜在的致病因素。在顽固性耳鸣的发病中，伏邪常常与正虚的病机交结在一起，正虚可致伏邪，伏邪又可加重正虚，从而虚实夹杂，外感内伤相兼，导致耳鸣顽固难愈。

1.1 虚致伏邪

王茂泓认为，耳为少阳循行部位，肾又开窍于耳，故耳鸣多责之于少阳及少阴。少阴为病多虚，少阳为病多实。《灵枢·本脏》曰“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，同时唐容川《血证论》曰“肾者水脏，水中含阳，化生元气……达于膀胱，运行于外，则为卫气”。当肾元亏虚、元阳不足之时，三焦气化失源，卫气疲弱，易受外邪[2]，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中提到“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。依元气虚损的程度，可分为表虚和里虚，表虚则病邪易犯少阳，里虚则可直中少阴。表虽虚但里却实，故病在少阳之耳鸣多为实证，耳鸣声多尖锐且持续时间较短，可伴有耳内胀痛、头痛、咽干、口苦等症；病位单纯在少阴之耳鸣多为虚证，其声多低微，且持续时间较长，可伴有腰膝酸软、乏力头晕等症状。

临床所见，少阴之耳鸣常伴少阳证。《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”体虚则肾精难藏，出现“冬不藏精”。另外，正气虚弱，无力祛邪外出，外犯之邪便可从太阳深入少阳甚至少阴形成伏邪。正气虚弱不仅难以祛邪出表，同时也无力与邪气抗争，不表现出明显的临床症状，即“无正则邪不显”，由此导致伏邪难察[3]。正邪在相对平衡时虽无明显临床症状，但由于伏邪蛰藏于内，伺机而发、待时而动，一旦劳累或外感，损耗正气，病证即显，或者加剧，故在临床上常表现为耳鸣的反复性或渐进性。此外，正虚还可致脏腑正常的气化功能失常，因而产生水饮、瘀浊等病理产物，上述病理产物又因正虚无力排出体内，其停积日久又形成新的伏邪，从而导致耳鸣顽固难治。

1.2 伏邪致虚

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”马莳注解曰：“凡邪之凑于阳经者，阳经之气必虚，邪之凑于阴经者，阴经之气必虚。”顽固性耳鸣伏邪多藏于少阴肾和少阳三焦，可以进一步加重或导致其虚损，但其致病特点各有不同。伏邪藏于少阴肾者，多表现为肾虚精气不足，日久伤及脾，出现脾虚之清气不升，最终导致五脏虚损，出现耳鸣、目眩、头晕等症。伏邪藏于少阳三焦者，可出现几种不同的表现。其一，虚实夹杂，以实为主。受伏邪的影响，三焦腑对气、血、津、液等精微物质的输送会受到阻碍，同时三焦失司易聚水生痰，形成痰浊瘀毒，导致人体虚弱、易生百病[4]。其二，虚实夹杂，以虚为主。《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦。”伏邪藏伏日久，易郁而化热，耗气伤津，精微物质生成不足，运输受阻，若耗伤更增，则其体愈虚。

2、从伏邪论治顽固性耳鸣

2.1 从伏寒论治

伏寒之耳鸣其本多为少阴阳虚，涉及少阳、太阴、厥阴，多见于阳虚的患者。若本肾阳不足，伏寒内藏，则肾阳更伤，肾水不温。且少阳胆为甲木，若患者喜食辛辣、熬夜等可使胆火升而不降，胆火不得降，肾水愈不得温。而《四圣心源·阳虚》有云：“阳气长养，爰生木火……而木火之生长，全赖脾土之升……脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚……脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒。”肾水寒一方面致火不暖土，脾运失司，升降失常，脾土不左升，木火无以上行；另一方面水寒则不生肝木，肝木下陷，然厥阴肝木喜条达，下陷则郁，加之脾运失常，致水火不交，下寒愈甚。

《济生方·耳门》有云：“夫耳者，肾之所候。肾者，精之所藏，肾气实则精气上通，闻五音而聪矣。”伏寒在内还可导致精微物质外散，因肝木下陷化风，风的疏泄之性会耗散更多精微物质，致耳窍失养，故可进一步加重耳鸣。伏寒所致之耳鸣的临床诊断要点，王茂泓认为，主要在脉象上可表现为沉而细弦，舌质淡白或淡暗、舌尖可见红点，苔色白，苔分布不均，舌尖苔少，苔向后逐步增厚，根部苔白、厚、腻。临床常以当归四逆汤合小柴胡汤为基础方，方中白芍降胆火于肾水中，细辛透伏寒，桂枝同当归温养木气以息风，桂枝合芍药一升一降，炙甘草补中气，小柴胡汤疏利少阳。常加制附片、巴戟天温肾阳，蝉蜕升清阳。如此，伏寒得除，水得温、土得运、木火得升，精微物质得以正常上达则耳鸣自除。

2.2 从伏火论治

伏火之耳鸣病位多在少阳之表，常见于长期扁桃体肿大的患者。清代伤寒名家尤在泾在《金匮要略心典》中指出“痞坚之处，必有伏阳”，伏火凝结积聚在少阳之咽喉部，临床上常表现为扁桃体肥大，在耳常表现为耳鸣等。

所谓“同气相求”，伏火在上可与未潜降之胆火、心火相合，在中可与脾胃不足所生痰饮郁而所成之“阴火”相合[5]，在下可与肾水中失位之相火相合；再者火性炎上，若肝木下陷，郁而化风，则三火并至，与风相煽，导致邪气直至头面，侵扰耳窍，出现耳鸣、耳聋、耳内闷堵感等。王茂泓认为，伏火所致耳鸣的临床诊断要点主要在脉象可表现为弦而数，舌可见舌体较小、尖，舌质较红，舌面可望及红刺，苔色薄黄或黄。临床治疗常以小柴胡加石膏汤为基础方进行加减，少阳为枢，柴胡合黄芩可透邪散热，同时半夏祛痰，人参、生姜、大枣、炙甘草扶正都可增强其透邪之力，常加蝉蜕、木贼疏风清热。此外，现代经方名家胡希恕先生认为石膏有“解凝”的作用，即石膏可解阳明之凝结积聚，故用小柴胡汤加石膏可解伏火之凝，透邪外达，伏火不存，耳鸣自解矣。

2.3 从伏风论治

伏风之耳鸣病位多在少阳之里，常涉及厥阴。多见于反复感冒者。李可老中医认为“反复感冒，风寒积于体内，深伏不出”是邪气内伏的重要途径。风邪伏内，与外界风淫之邪同气相求，使风邪更易伤人为病[6]。伏风导致耳鸣，机理有二：一是风为阳邪，易袭阳位，可直接蒙蔽耳窍而出现耳鸣；二是耗散气血，导致气血不能输送于头面以养耳窍。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听。”十二经脉与耳关系密切，皆可输送气血于头面以养耳窍，若伏风在内，则气血散而不聚，耳窍失于濡养，即可发为耳鸣。

王茂泓认为，伏风所致耳鸣的临床诊断要点主要在脉象多弦而散大，舌诊可见舌尖段较舌中部、根部饱满，或舌尖顶部可望及一突出物。临床治疗常以通气散合乌梅丸为基础方进行加减，通气散药用柴胡、川芎、制香附，以透邪疏风，推陈出新；乌梅、当归可补养肝体、柔肝息风，黄连、黄柏清在上之热，细辛、附子、干姜、桂枝相伍可温水养木，祛风外达，透邪出表。风火相煽者临床常加木贼去风湿、散火邪。

2.4 从伏瘀论治

伏瘀之耳鸣病位以少阳为主，常在少阳与厥阴之间，多见于气滞血瘀日久者。《金匮要略》曰：“病者如热状，烦热，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”瘀血久留于体内，日久可成为伏瘀，且血本属阴，即也可称之为“阴伏”，同时清代唐容川《血证论》提到：“旧血不去，则新血断然不生，瘀血之去，则新血日生。”血为气之母，伏瘀日久，气难化生，新血难成，且瘀血停滞，气行受阻，正如《难经·二十二难》曰“气主呴之，血主濡之”，气血生成及运行受阻，则脏腑、经脉、形体、官窍失养，在耳则出现耳鸣，其病机多为虚实夹杂。

王茂泓认为，伏瘀所致之耳鸣的临床诊断要点主要在脉象多弦而涩或细弦而沉，望舌可见舌质色暗并可望及瘀斑瘀点、舌下络脉怒张。治疗临床多选用四逆散合桂枝茯苓丸加减以达化瘀兼透邪之功，柴胡扬气行血及疏透，枳实破滞降气除旧血，芍药通营和血通经络，甘草安中补虚生新血，若瘀血停留部位偏上则可去白芍，若无则赤芍与白芍可同用，桂枝与甘草合用，辛甘化阳，温阳活血通络，桃仁、丹皮化瘀，茯苓可健脾除湿，中土得安，营卫自和。临床常加石菖蒲开窍化痰，升麻、葛根升举清阳。

3、验案举隅

邹某，女，40岁，于2023年4月26日初诊。主诉：耳鸣4个月。现病史：平素喜熬夜，4个月前因熬夜，晨起后出现持续性耳鸣，耳鸣声较小，伴双耳闷堵感，闷堵感右耳较左耳剧，无听力减退，劳累后易出现头眩，视物昏花，每食辛辣刺激食物或情绪不佳时，自觉有热气从胸中上冲至鼻随后即出现左侧鼻衄，血量少，色鲜红。刻下症：乏力，口干口苦，晨起甚，饮水较多，纳一般，夜寐欠佳，眠浅易醒，多梦，大便日1～2次，质黏，不成形，小便日7～8次，量多，色淡黄。舌色淡红，舌质嫩而润，舌边及舌中有裂纹，苔薄白，舌尖剥苔，脉左细弦滑寸浮。诊为耳鸣，证属寒伏少阴厥阴，少阳郁热，上热下寒。治法：温散伏寒，疏散风热，清利耳窍。处方如下：柴胡18 g，法半夏15 g，黄芩10 g，党参15 g，炙甘草10 g，当归15 g，细辛6 g，通草6 g，桂枝20 g，炒白芍20 g，制附片15 g先煎，厚朴12 g，蝉蜕4 g，桑叶15 g。14剂，水煎服，日1剂。

5月10日二诊：耳鸣已除，耳内闷堵感较前缓，右耳闷堵感仍剧于左，口干口苦较前缓，前几日受风寒后出现左侧鼻衄，色红，量少，喉中有痰，色白，唯晨起时色黄绿，量少，质黏，难咯，精神佳，纳一般，二便平。舌色淡红，舌质嫩、润，舌中及舌边有裂纹，苔薄白，舌尖部剥苔范围较前减少，脉细弦滑，左寸浮。证治同前，守4月26日方去蝉蜕，加合欢皮30 g，桑叶改20 g,14剂，水煎服，日1剂。

经回访，患者服10剂药后耳内闷堵感已除，耳鸣未复发。4个月后回访，耳部诸症安。

按语：该患者因伏寒内结于下且胆火不降，水火不交，致上热下寒，结合舌脉，治宜当归四逆汤加减以温散在下之伏寒，并配以小柴胡汤和解枢机，使心火、胆火下行，肾水得温，君臣相安，脾土得暖，肝木得疏，伏邪得以外透。此外再配合蝉蜕祛风除耳鸣，厚朴、桑叶以肃降肺气。耳鸣除后便去蝉蜕，增加桑叶剂量，并以合欢皮解郁安神，如此便得寒祛、热清、邪散三全之法，而药至症除病解矣。

参考文献:

[1]戴丁辉,王茂泓.旴江医家对伏邪的认识[J].中华中医药杂志,2020, 35(6):2861-2863.

[2]何雁云,马玉萍,徐佳星,等.从肾-命门-三焦气化探讨老年衰弱的中医病机演变[J].北京中医药大学学报, 2022, 45(9):929-933.

[3]吴文军,刘西洋,冯全生,等.试论伏气学说之“伏”[J].中华中医药杂志, 2021, 36(10):5804-5806.

[4]田合禄.《黄帝内经》腠理论[J].中华中医药杂志, 2022, 37(3):1237-1241.

[5]任润媛,雷刚,任全伟,等.从“脾胃不足,痰瘀滞络”辨治耳鸣[J].中国中医基础医学杂志, 2022, 28(12):2063-2065.

[6]李福生,王茂泓.从“伏邪”论治肾病综合征[J].中华中医药杂志,2017, 32(3):1092-1094.

基金资助:国家自然科学基金项目(82160879);

文章来源:付娟,申继强,王茂泓.王茂泓从“伏邪”论治顽固性耳鸣[J].江西中医药,2024,55(08):24-26.