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任务导向性平衡训练对踝关节扭伤患者平衡功能障碍的影响

2024-08-13 68 上传者：管理员

摘要：目的：探究任务导向性训练对踝关节扭伤患者平衡功能障碍的疗效。方法：将符合入选标准的40例踝关节扭伤受试者按随机数字表法分为试验组（A组）、对照组（B组），每组20例。在两组均给予常规训练基础上，A组进行任务导向性平衡训练，B组进行平衡板训练。两组受试者在持续4周训练前后进行静态平衡功能[LOS：最大移动距离（MXE）、移动速度（MVL）、反应时间（RT）]和动态平衡（Y-balance）和坎伯拉量表（Cumberland ankle instability tool,CAIT）评估。结果：治疗前，两组受试者肢体各项评分比较差异均无显著性差异（P>0.05）。训练4周后，组内前后比较：(1)LOS评估：A组平衡功能MXE、MVL、RT评分较治疗前均有显著性改善（P<0.05）；但B组评分较治疗前无显著性差异（P>0.05）；(2)Y-Balance评估：A组与B组治疗后评分均较治疗前改善，且均有显著性差异（P<0.05）；(3)坎伯拉量表评估：A组评分较治疗前改善（P<0.05）,B组评分较治疗前改善但无显著性差异（P>0.05）。组间比较：Y-balance前后变化值和坎伯拉量表评分A组均优于B组（PP<0.05）;LOS评分A组与B组比较无显著性差异（P>0.05）。结论：任务导向性训练可改善踝关节扭伤后患者的平衡功能障碍及运动功能。

关键词：
任务导向性训练
创伤性踝关节炎
平衡功能障碍
肌肉骨骼损伤
踝关节扭伤
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踝关节扭伤是最常见的肌肉骨骼损伤之一，其发病率占所有运动相关损伤的45%[1]。踝关节扭伤易导致踝关节静态稳定性不足[2]；扭伤后踝关节周围肌肉反应出现失调，腓骨长肌反应延迟，胫骨前肌激活增加[3]，使得踝关节的动态稳定性也遭到破坏[4]。研究显示，高达70%的踝扭伤患者因静态与动态稳定性破坏引起的平衡能力障碍而出现重复性踝关节扭伤，发展为慢性踝关节不稳[5]。慢性踝关节不稳不仅会影响患者的各种运动功能，也会导致距骨关节退行性改变，增加创伤性踝关节炎发生的风险，造成巨大的社会经济负担[6]。

任务导向性训练即以任务导向为基础的康复训练方法已成为康复治疗的重要策略，其在提升运动表现上的有效性已被证实[7]。此方法侧重于通过目标导向的练习来提高功能任务的表现，重点是训练功能性任务，而非损伤。单独的非任务导向的重复运动不足以引起大脑皮质的变化，而任务导向性技能的学习可以起到这一作用，增强相应大脑皮质对应区域的神经肌肉控制，改善整体平衡及运动能力，这与神经可塑性理论相一致[8]。任务导向性训练能够改善髋关节骨折患者及老年患者的平衡能力，降低跌倒风险[9—10]，且结合视觉反馈能够对健康成人的运动迟滞现象有所改善，增强整体的运动平衡功能[11]。

当前，对于特定人群（如：髋关节骨折、儿童脑瘫、成人偏瘫等）的研究显示任务导向性训练较常规训练更优，但是没有对踝扭伤患者进行过任务导向性训练的相关研究。Prokin平衡测试训练系统现今大多用作为一个评估工具，并没有广泛地将其用于踝扭伤的干预训练。Prokin中以任务为导向的运动控制训练是一种可以专门针对踝关节的康复训练，它的三维运动更贴近现实中踝关节的运动。该训练可以根据患者的平衡能力及踝关节稳定性进行难易程度调节，找到最适合患者训练的水平，并且还可以通过视觉反馈进行实时动态的调整，在提高患者功能的同时激起患者对训练的兴趣，减少对单一动作的乏味感[12]。故本研究拟探讨Prokin平衡测试训练系统中任务导向性训练对于踝关节扭伤患者在平衡功能障碍方面的影响及相较于非任务导向训练的差异，从而为临床治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)之前有明确踝关节扭伤史，造成关节肿胀疼痛、活动受限或功能活动障碍等；(2)年龄18—50岁；(3)自愿参与该研究，可接受为期4周的治疗及随访，并签署知情同意书。

排除标准：(1)踝关节活动度严重受限；(2)曾行踝关节手术和内固定；(3)其他肌肉、骨骼、神经系统损伤，包括髋、膝关节和腰部疾病等问题引起下肢运动障碍、步态异常；(4)存在重度骨质疏松、骨折、妊娠，并发感染、肿瘤；(5)严重心脑血管疾病、严重的周围神经疾病、偏瘫、截瘫、精神疾病等；(6)目前疾病疼痛程度严重，视觉模拟评分>7分，不能配合踝关节训练。

经上海市养志康复医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020—045），选取2019年7月—2020年6月在我院进行治疗的患者，人数40例，上述人员均符合入选标准，按随机数字法分为试验组（A组）、对照组（B组），每组受试者20例，两组受试者的性别、年龄、病程、健患侧等一般资料经统计学分析显示，差异均无显著性差异（P>0.05），见表1。

表1 各组受试者一般资料

1.2 治疗方法

所有纳入受试者均做如下训练，且所有训练均在患者疼痛可耐受下进行：

常规训练：(1)踝关节周围的肌肉训练（胫前肌、胫后肌、腓骨长短肌用弹力带进行训练，15个/组，3组/天，5天/周；小腿三头肌：垫脚训练，10个/组，3组/天，5天/周）；(2)核心训练（单桥：15个/组，3组/天，5天/周；四点跪位：1min/次，3次/天，5天/周）；(3)踝关节手法松解及关节松动（踝关节前后向松动及周围粘连松解，10min/次，1次/天）

A组进行Prokin任务导向性训练（10min/次，1次/天，5天/周，共4周）；

B组进行常规平衡板控制训练（10min/次，1次/天，5天/周，共4周）。

1.2.1 Prokin任务导向性平衡控制训练：

Prokin训练：选择仪器PK254型Pro-Kin平衡测试训练系统（意大利TECNOBODY S.R.L.公司生产）进行训练，该系统由平衡板、传感器、计算机等构成。开始体位为患者站在Prokin平台上，患侧脚放在圆盘上（第二脚趾放在A1—A5轴上，纵弓最高点放在A3—A7轴上），健侧腿放置于圆盘侧面固定平台上，以舒适为主，双眼平视于屏幕，身体重心偏向患腿。开始训练前进行一次多轴评估，确认患者理解及运动控制较弱方向。训练时，选取适合患者的任务训练，10min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.2.2 常规平衡板控制训练：

选取一平衡板—圆盘，患者患侧脚置于圆盘上，健侧脚放置于与圆盘高度相当的平面上，以舒适为主，身体重心偏向患腿。开始训练前让患者踝关节在圆盘各个方向运动进行适应训练，确认其能够完成后进行单腿各个方向运动控制训练，10min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.3 评定指标

于治疗前、4周治疗后分别对两组受试者进行静态平衡功能、动态平衡功能、功能量表评估。

1.3.1 静态平衡功能评估：

应用Smart Balance Master (SBM,Neuro Com International Inc.,Clackamas,OR,USA）进行评估，评测平衡能力（maximum excursion distance,MXE）表示受试者可移动的距离（最大距离的%，百分比越大，距离越大）；反应时间（reaction time,RT）表示受试者起始动作的反应时间（以s表示），数值越大，所需反应时间越长；移动速度（movement velocity,MVL）（以m/s表示），数值越大，移动速度越快。测试前要求受试者脱掉鞋子，按要求站立在测试平台上，为了确保安全，每位受试者在测试过程中都需穿戴保护衣。在LOS测试中，电脑屏幕显示8个目标（分别为前、后、左、右及这些两两方向中间的4个方向），受试者通过重心（COG）移动以尽可能达到相应目标。整个测试过程，受试者双脚不能离开测试平台。最终数值取8个方向的平均值[13]。该评估由一位专业的有资质的治疗师负责进行数据收集。

1.3.2 动态平衡功能评估：

动态平衡的评估采取Y-balance进行检测，Y-Balance作为动态平衡的评估指标，具有良好的信度和效度[14]。受试者将患侧脚放在Y型支架的中心处，测试中尽可能地将前侧、后内侧、后外侧方向上的方框往远处移动。如果测试过程中受试者失去平衡，则需重新进行评估。每个方向进行3次有效测试，最后取3次结果的平均值为最后结果[15]。该评估由一位专业的治疗师负责进行数据收集。

1.3.3 功能量表评估：

应用坎伯拉量表（Cumberland ankle instability tool,CAIT）进行评估。该量表重点关注踝关节扭伤患者运动功能的严重程度。它由9个项目组成，共得分为30分。得分越高，说明整体功能水平越好。CAIT是一份有效、可靠的功能调查量表[16]。该量表问卷由一位专业的治疗师负责进行数据收集。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0版统计学软件进行数据分析。对于计量资料，均进行正态和方差齐性检验。若计量资料满足正态分布和方差齐性条件，则采用均值±标准差表示。对于两组组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。若计量资料不满足正态分布和方差齐性条件，则采用中位数和四分位数间距进行表示。对于偏态分布的数据，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon检验。设定P<0.05为有显著性差异。

2、结果

治疗前，两组受试者各项评分比较差值均无显著性差异（P>0.05），见表2。治疗4周后，组内前后比较：(1)静态平衡功能评估：A组平衡功能MXE、MVL、RT评分较治疗前均有显著性差异，且A组评分较前改善（P<0.05），但B组评分较治疗前无显著性差异（P>0.05);(2)动态平衡功能评估：A组与B组治疗后评分均较治疗前改善，且有显著性差异（P<0.05);(3)功能量表评估：A组评分较治疗前改善（P<0.05），但B组评分较治疗前无显著性差异，见表2。治疗4周后，组间差值比较：功能量表和动态平衡评分A组均优于B组（P<0.05）；静态平衡评分A组与B组比较无显著性差异（P>0.05）。

表2 两组患者治疗前后各评分组内对比

(±s)

3、讨论

踝关节损伤后复发率非常高[17]，扭伤后若不进行有效治疗，完全恢复率不佳，大约40%的患者会出现踝关节不稳[18]，长期的不稳定及受力不均常导致踝关节进一步损伤，使踝关节发生骨性关节炎和退行性疾病的风险增加[19]。由于踝关节扭伤后会导致踝周围机械感受器受损，踝关节周围肌肉韧带本体感觉输入减少[20]，导致中枢神经系统对踝关节运动调控变差，使踝关节对微小运动反应迟钝，易引起踝关节再次扭伤。据有关报道，平衡能力与踝关节扭伤呈负相关[21]，换言之踝关节扭伤患者的平衡能力较没有扭伤人群更差。因此，强化踝关节扭伤患者的平衡能力对于其愈后及预防再次损伤就显得尤为重要。任务导向性训练是一种针对性的康复训练，其基本原理为以任务为导向，主要是通过指导患者在可变的训练中通过强化、使用特定任务进行练习[22]，提高其中枢神经系统的适应能力，从而促进患者的功能恢复。有研究显示，任务导向性训练在改善患者平衡及行走能力上优于具有相同强度和持续时间的传统物理或者作业治疗[23]。

静态平衡能力：研究中，经任务导向性训练的A组LOS功能（MXE、MVL、RT）评分均较治疗前改善，且具有显著性差异；B组LOS功能指标（MXE、MVL、RT）评分较治疗前无显著性差异。说明任务导向性训练有助于改善患者平衡功能中的稳定极限、移动速度及反应时间。单侧踝关节扭伤后，患者存在一定程度的平衡能力缺失[24]，稳定极限减小。这主要是由于韧带中关节机械感受器受损和神经肌肉控制受损而导致的。而踝关节不稳患者所表现出来的肌肉迟滞和神经肌肉控制问题将引起患者整体运动速度及反应时间变差[25]。动态平衡仪中的任务导向性训练通过视觉反馈运动及特定任务的设计，能够牵张和放松踝关节周围的肌肉，踝关节周围软组织形变及负荷的改变可激活本体感受器功能，发出的神经兴奋传至大脑皮质运动感觉中枢，引起大脑皮质改变，经过大脑分析综合后可感知人体的空间位置及姿势[26]，从而有效的促进踝关节周围肌肉的激活及本体感觉功能的恢复，改善整体的平衡能力及运动功能。任务导向性运动控制训练可以通过任务目标设定引导患者进行主动躯干运动以增加患者的最大重心位移范围，以改善患者的稳定极限[27]；然而圆盘训练，患者无法通过视觉获得反馈，且其无目标的引导，这可能是B组患者在LOS功能指标没有明显改善的原因。组间比较，A组平衡功能评分较B组比较差异无显著性差异，但改善幅度较B组增加。关于任务导向训练对踝关节扭伤患者静态平衡能力影响的研究前人少有涉及，故这一结果后期还需要进一步验证。

动态平衡能力：A组及B组Y-balance评分较治疗前均有改善，且均具有显著性差异。踝关节扭伤后动态平衡能力下降[15]，主要原因为踝关节扭伤除了引起周边韧带损伤外，关节内的各种机械感受器亦会受损，这些感受器不仅提供关节的位置觉和运动觉，也提供关节的压力和张力反馈。而这些信息通过神经、前庭和视觉系统进行进一步处理，用于姿势控制和协调[28]。若这些环节出现问题，会使踝关节周围神经肌肉控制能力降低，影响关节的动态防御系统，即动态平衡稳定性下降[29]。Y平衡测试是一项复杂的动态平衡测试任务[30—31]，它需要在不失去平衡的情况下完成一个功能性任务，要求受试者具有较强的核心肌肉及肢体运动能力的参与[32]。单足的平衡板训练可以提升踝关节周围肌肉的力量、耐力及协调能力，提高踝关节的肌肉运动性能；在不稳定平面进行神经肌肉控制训练能够改善动态平衡控制[33]。这一结果与Benis等[34]和Filipa等[35]的结论一致。这可能与在不稳定平面训练过程中增加了支撑腿的稳定性与活动腿的灵活性有关。而A组与B组组间比较发现，其任务导向性的训练较常规训练更有效果，且具有显著性差异，这主要是由于任务导向性训练能够引起大脑皮质的改变，增加踝关节周围肌肉激活和本体感觉恢复，且任务导向训练中视觉的反馈能够进一步改善患者踝关节周围肌肉迟滞性问题[8—9,26]。

功能量表指标：A组及B组的CAIT量表得分前后有显著性差异，且干预后的结果优于干预前。CAIT是一份自我报告的结果问卷，已经被翻译成多种语言[36]，它已被证实具有评估踝关节不稳定严重程度的信效度[37]。包括9项问题，用以评价患者在行走、奔跑、上下楼梯及跳跃等不同类型日常活动中踝关节处的主观感觉，这些问题的总分在0—30分之间，评分越低，踝关节越不稳定[38]。A组CAIT评分的提高，说明A组患者踝关节稳定性明显改善。这可能与任务导向性训练增加了踝关节周围的神经肌肉控制和踝关节周围本体感受器有关[28]。这一结果与Wright等[39]指出的在4周的单任务康复干预后CAIT问卷的结果有所改善相一致。组间比较，A组得分较B组比较，有显著性差异，且A组结果优于B组，说明任务导向性运动控制训练较常规训练改善踝关节稳定效果更佳。

4、结论

经多种客观指标分析证实，任务导向性运动控制训练对于踝关节扭伤患者在动态平衡能力及踝关节稳定性改善均较常规训练疗效更佳，值得临床上介入，以更好地恢复踝关节扭伤患者的整体功能，减少踝扭伤的再发风险。而对于静态平衡，本研究显示任务导向性训练并没有比常规训练更有效果。

本研究也存在一定的局限性：(1)干预周期较短，未能全面地观察任务导向性训练的长期疗效；(2)本研究样本量较少，未按年龄分层选择，使得临床病例观察有着一定的局限性。因此，在后续的研究中，需考虑进一步扩大样本量、延长干预周期。

参考文献:

[12]李海勇,张国庆.太极拳步法联合Prokin平衡训练仪对脑卒中偏瘫患者平衡功能障碍的影响[J].山西中医,2014,30(9):1012—1016.

基金资助:上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)院级科研青年项目(YJKYQN202013);

文章来源:罗小清,胡国炯,罗小权,等.任务导向性平衡训练对踝关节扭伤患者平衡功能障碍的影响[J].中国康复医学杂志,2024,39(08):1162-1167.