中医药是我国传统文化的重要组成部分，其理论体系和医学经典源远流长，是国家医疗体系中不可或缺的一部分。在现代医学体系下，中医药与西医学相结合，形成了中西医结合的医疗模式，通过综合运用中西医的优势，更全面地满足患者的医疗需求。

2009年我国启动的新医改，首次提出破除“以药养医”,到2015年全国县属公立医院取消药品加成，再到2017年9月底全面取消加成政策(中药饮片除外)[1]。众多学者研究指出，取消药品加成政策在一定程度上调整了医院的收入结构[2,3],但当前相关文献主要针对综合医院，关于中医院的相关研究较少。目前我国医药卫生体制改革已进入关键时期，有必要从医院等级角度探究中医院取消药品加成的政策效应。基于此，本研究从宏观角度出发，以省属和县属中医院为切入点，探究取消药品加成政策下公立中医院医疗收入结构变动，以期为中医院医改工作提供参考。

1、资料与方法

1.1 资料来源

省属和县属中医院的数据来源均为《全国中医药摘编》,选取2015-2021年院均医院收入数据，医院收入由医疗收入、财政补助收入、科教收入和其他收入组成；门诊收入包括挂号、诊察、检查、化验、治疗、手术、卫生材料、药品和其他收入9个细项；住院收入包括床位、诊察、检查、化验、治疗、手术、护理、卫生材料、药品和其他收入10个细项；药品收入可细分为门诊和住院中的西药、中草药和中成药收入，但不包括基本药物收入。

1.2 研究方法

结构变动度(Degree of Structure Variation, DSV)分析法是一种动态数据处理方法，可以反映出医疗收入的特征及变化情况，主要指标包括：结构变动值(VSV)=Xi1-Xi0,结构变动值的数值越大，说明该项目变化越显著，若VSV>0,则为正向变动，若VSV<0,则为负向变动；结构变动度

衡量了数据集内部结构的波动程度，结构变动度越高，意味着该期间的结构变动程度越大；结构变动贡献率：结构变动贡献率

这个指标表示每个项目对整体结构变动的贡献程度，分析哪些项目在结构变动中起到主导作用。其中X代表项目的占比，i表示项目名称，0和1分代表期初和期末。

2、结果

2.1 门诊收入

2.1.1 门诊收入构成

省属和县属中医院的门诊收入以药品、检查和治疗收入3项为主。2015-2021年，省属中医院的药品收入占比超过60.00%,县属中医院从50.14%下降到43.87%,提示传统中医院更依赖药品收入，且省属中医院更甚。省属中医院的检查和化验收入占比年均16.00%左右，历年比例以增长为主；县属中医院两者合计约29.00%,检查收入的比例逐年下降，化验收入的占比逐年递增，仍提示着县属中医院相对省属更偏向于“以检补药”,原因可能是县属中医院先实行取消药品加成政策，而其中挤压出来的空间被物耗性项目占据。省属和县属中医院的劳务性收入(挂号、诊察、治疗和手术)占比情况相似，年均15.00%左右。见表1。

表1省属和县属中医院门诊收入构成单位：%

2.1.2 门诊收入结构变动值和变动度

从总体数据来看，省属中医院2015-2021年总结构变动度为14.71%,只有挂号和药品收入为负向变动，且变动度最大值为药品收入(-6.95),变动度最小的是挂号收入(-0.40)。县属中医院2015-2021年总结构变动度为18.97%,负向变动项是挂号、检查和药品收入3项，药品收入变动值最大为-6.27,手术收入变动程度最小为0.07。见表2。

从年度数据来看，省属中医院的挂号和药品收入持续负向变动，检查、卫生材料、其他正负项变动各占一半，诊察、治疗和手术收入均为正向变动为主，化验收入连年正向变动，变动程度较小。县属中医院的挂号收入连年负向变动，检查和药品收入负向变动为主，手术正负参半，诊察、化验、卫生材料和其他收入均以正向变动为主。见表2。

2.1.3 门诊收入结构变动贡献率分析

从总体数据来看，省属中医院2015-2021年间变动总体贡献率最大的前三位为药品(47.28%)、诊察(16.88%)和化验收入(10.78%);县属中医院2015-2021年期间结构变动贡献率最大的三项为药品(33.08%)、化验(24.32%)和检查收入(14.53%)。见表3。

无论省属或县属中医院的药品收入每年均排名靠前，提示药品收入对住院收入的变动影响较大。医药服务收入中，省属中医院以诊察收入变动贡献率排入前三名；县属中医院以治疗收入贡献率排入前三名，其余的挂号与手术项变动不定，但对住院收入的变动情况不构成主要影响。需要注意的是，检查和化验收入的变动贡献率以此增彼减的情况对门诊收入变化造成较明显的作用。

2.2 住院收入

2.2.1 住院收入构成

2015-2021年，省属中医院的住院收入均由药品、卫生材料和治疗收入三者主导。其中，以药品收入为最大，但历年比例下降明显，自2020年开始已降至30.00%以下。医疗服务收入如治疗收入的占比历年呈现缓慢上升的态势，年均占比18.03%;手术、护理、床位和诊察收入的占比波动起伏，合计年均占比11.77%;即医疗服务价格收入总占比约30.00%。值得注意的是，检查、化验和卫生材料收入的占比以上升趋势为主，到2021年三者的总占比已达49.48%。见表4。

2015-2021年，县属中医院住院收入占比排名前三的依次为：药品、治疗和化验收入。其中，药品收入占比连年下降，在2019年已低于30.00%。值得注意的是，医药服务收入中除诊察和治疗收入呈现上升趋势外，床位、手术、护理收入出现缓慢下降趋势，到2021年，床位、诊察、手术和护理收入占比合计达到16.33%。检查、化验和卫生材料收入连年上升，上升幅度缓慢。至2021年，此三项合计33.91%,远低于省属中医院的占比。见表4。

表2省属和县属中医院门诊收入结构变动分析

表3省属和县属中医院门诊收入结构变动贡献率分析

表4省属和县属中医院住院收入构成

2.2.2 住院收入结构变动值和结构变动度

从整体数据分析，省属中医院2015-2021年住院收入总结构变动度为29.07%,细项中变动贡献率最大者为药品收入(-13.22),变动贡献率最小项为床位收入(-0.45)。县属中医院2015-2021年总结构变动度为26.35%,细项中变动贡献率最大值为药品收入(-11.48),最小值为护理收入(0.05)。见表5。

从历年数据可见，省属中医院2015-2021年住院收入中药品收入均为负向变动。体现医务人员劳务价值的诊察收入、治疗收入、护理收入、手术收入多以正向变动为主，尤其是手术收入历年均为正向变动。检查、化验和卫生材料收入仅一年为负向变动，其余年间均正向变动。县属中医院2015-2021年住院收入中药品收入和床位收入均为负向变动，与医疗服务收入相关的诊察收入、治疗收入均为正向变动，而手术和护理收入以负向变动为主。需要警惕的是，物耗性收入如检查收入、化验收入和卫生耗材收入正向移动明显。

表5省属和县属中医院住院收入结构变动分析

2.2.3 住院收入的结构变动贡献率

省属中医院的最强推动力为药品收入，其次是卫生材料收入、治疗收入，而手术收入、检查收入、化验收入是作为次要推动力影响住院收入的变动。县属中医院住院收入变化的最强推动力为药品收入，其次是卫生耗材收入、治疗收入、化验收入和检查。提示了无论是省属还是县属中医院，药品和卫生耗材均是影响住院收入变化的主要推手，而医疗服务价格收入中除治疗收入的变动贡献率较大外，其余床位、诊察、手术和护理项的贡献率较低，贡献率忽升忽降，对住院收入的变化情况影响不大。见表6。

表6省属和县属中医院住院收入结构变动贡献率分析

2.3 总收入分析

医疗收入和财政补助收入构成了中医院的主要收入，可以发现县属中医院的财政补助占比大于省属中医院。省属和县属中医院的药品收入均在逐年下降，并表现为西药和中成药收入比例连年下降，中草药略有增长。物耗性收入占比略大于医疗服务收入占比，历年来两者多表现为比例上升。省属和县属中医院药品收入占比的异同表现在，县属中医院的药品收入依赖度比省属中医院低，但表现为中医西化更明显，西药占比远高于中草药。见表7。

表7省属和县属中医院医疗收入和财政收入分析

3、讨论

3.1 县属、省属中医院药占比降低明显，但医疗服务价格仍需进一步提高

本研究结果提示，药品零加成背景下中医院药占比呈下降趋势。具体来看，省属中医院与县属中医院相比，住院收入相对门诊收入负向变动效果更加明显；省属、县属中医院西药和中成药占比均逐年下降，而中草药收入处于上升状态，提示政策的实施在一定程度上改善了医疗机构依赖药品销售来维持其经济运作的情况。在药品收入构成中，西药占比在药品收入中仍处于较高水平，省属中医院西药占比近50%,县属中医院西药占比近60%。这一现象与宋佳明[4]研究一致。可能原因如下：①中西医结合程度，在现代医学实践中，“中西医结合”能为患者提供更全面、个性化的医疗服务，中医院的医生也会倾向于西医治疗，进而导致西药占比增高。②医保政策和报销机制，如果医保政策更倾向于报销西药而对中药报销力度较小，则医生可能更倾向于开具西药。戴春光[5]分析医疗机构中药制剂医保支付的现状发现，11个中药制剂品种未被纳入医保支付范围，患者需要自费购买，导致患者选择中药制剂的意愿下降。

医疗收入结构中，省属与县属中医院技术性收入占比有所增长但幅度不大，增长幅度均在2%～3%。如护理收入呈负向变动，这提示在住院收入整体增长的情况下，护理收入出现了下降。这可能是因为护理服务的收费标准或收费项目发生了调整或减少，导致护理收入下降。王文昱[6]通过对比广州市某三甲公立医院医疗服务价格改革实施情况发现，护理费和手术费技术性劳务费的调价效果不够明显；王奕婷[7]分析湖南省公立医院医疗服务价格改革实施情况发现部分中医特色医疗服务比价不合理难题、物耗性费用降价效果不显著。这与本研究结果相一致，均说明了目前医疗服务价格改革相对滞后，仍需进一步提高。

3.2 县属与省属中医院收入结构存在差异

本研究结果提示，整体来看，我国省属、县属中医院技术性收入占比2015-2021年处于正向增长，这与2021年9月国务院颁发的《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》中明确指出的“要深挖中医特色，全方位提高中医医疗和中医药科研水平”政策相符合。从不同级别来看，省属中医院医疗服务收入占比(18%～21%)低于县属中医院(25%);物耗收入方面，县属中医院(27%)同样高于省属中医院(25%)。究其原因可能与两者服务定位与广度的不同有关。分级诊疗的实施旨在合理分流利用医疗资源，提高基层医疗机构的服务水平，减轻大医院的压力。县属中医院通常位于县城，主要服务于当地居民，提供基本的医疗保健服务以及预防保健工作。而省属中医院通常位于省会城市，其服务范围更广，医疗服务更为专业化和综合化。从资源约束理论角度来解释技术性服务收入占比的差异时，主要考虑到医院资源限制对服务提供的影响。县属中医院因规模较小、资源相对有限，无法像规模更大的省属中医院那样提供多样化和广泛的医疗服务。受到资源约束的影响，县属中医院可能专注于提供少数特定的技术性服务领域，从而医疗服务收入占比较高。相对而言，省属中医院规模更大，拥有先进的医疗设备等丰富的资源，能够提供更广泛、更全面的医疗服务。这些服务可能分散在更广泛的医疗服务中，在统计上技术型、物耗型收入占比较低。

3.3 县属中医院财政补助收入高于省属中医院

在财政补助收入方面，2015-2021年，县属中医院比例最低达到13.00%,而省属中医院比例最高仅达到11.83%。这提示县属中医院在自身收入来源上有一定压力，需要通过财政补助来弥补。公共财政理论框架下，省属和县属中医院的财政补助可以被视为政府在卫生领域提供公共服务的一部分。县属中医院作为基层医疗机构，为居民提供常规的中医治疗保健服务，特别是在自然灾害、传染病爆发等紧急情况下提供紧急医疗救治。因此财政补助对于县属中医院来说，不仅更好地促进其满足当地的医疗需求，更能促进地方医疗卫生事业的全面发展。省属中医院服务范围不仅覆盖本省居民，还可能接收来自省外的患者。作为中医药领域的高水平医疗机构，省属中医院拥有丰富的医疗设备、完善的基础设施。2022年国务院印发了《国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知》(国办发[2022]5号)强调“做强龙头、做优骨干中医院”,未来省属中医院重心将放在国家临床重点专科建设上，提高对“急、难、危、重”病症的诊治水平，聚焦中医药高质量发展。这提示省属中医院财政补助未来将着重于提升医院的“软实力”。资源分配强调全局协调和规划，即相关部门在分配资源时要考虑整个医疗体系的平衡和协调。省属中医院可能承担更多全局协调的责任，考虑整体财政有限性；因此政府可能更倾向于通过其他方式，如指导性政策和规划来支持省属医院，而非直接增加财政补助。县属中医院相对规模较小，资源较有限，因此政府可能更愿意通过财政补助来弥补其资源相对较弱的状况。

4、建议

4.1 激发中医药活力，深化中医医保改革

DRG支付主要以西医诊断为参考标准入组，与中医“辨证论治”思维与技术特点难以适配[8],部分研究表明因缺少相关中医编码以及对中医医保基金的不足等制约了中医药的发展[9,10]。建议：①持续探索中医特色医保付费方式，综合现行按病种分值付费、按床日付费等方式建立中医药特色费用标准。②适当提高中医医保报销水平，降低住院起付线，同时不断遴选并纳入更多优势中医病种以及中医诊疗技术到医保支付目录，利用优惠鼓励患者选择中医药服务。③动态调整中医药医保目录，积极探索符合要求的中医药，扩大中药、中成药及中药制剂集采范围[11]。

4.2 合理调整医疗收入结构，加强药耗管理

经过多轮药品和耗材集采，药品和耗材两项收入逐年下降，为医疗服务价格调整挤出有利空间。在此基础上建议：①创新医院药耗管理体系，引入大数据系统，形成采购→入库→出库→使用→结算的全程跟踪管理体系， 从而规避风险， 实现使用环节据实列支[12];②鼓励中医院特色中医服务项目的发展，如针灸、推拿、理疗等，加快中医新技术、新项目的设立审批，制定合理的价格范围，激发中医医院开展高难度创新中医疗法[13];③构建体现医务人员劳务价值的收费标准以及薪资制度，以绩效考核等提高医务人员提供中医药服务的积极性，对中医特色科室给予一定政策倾斜。

4.3 发挥城乡不同定位服务特点，优化财政补偿结构

随着“中西医并重”的卫生建设政策不断推进，人们对中医在慢性病管理和轻微病治疗等方面的优势需求逐渐增加。基层中医院承担更多“治未病”和公共卫生服务，导致基层中医院基本支出上涨。建议：①给予基层中医院充足的财政补偿，同时发挥医联体作用，对口帮扶，提升基层中医院医疗水平，并适当拉开医保报销差距引导居民基层首诊[14],实现“大病不出县、小病不出村”的目标；②省属中医院承担更多疑难杂症和对接帮扶的角色，建议打造优势专科，提升疑难杂症诊治能力；③绩效与财政补偿挂钩，引导中医院增收控支，提升财务管理能力，保证财政补助的有效使用，同时进一步协调财政补助、医疗服务定价和医保基金，以促进财政补偿体系建设、医疗服务价格制定和医疗保险制度改革的协同推进[15]。

参考文献:

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基金资助:广东省哲学社会科学规划项目(GD21SQGL01);

文章来源:陈彩娟,邓伟峰,朱嘉莹,等.取消药品加成政策下省属和县属中医院医疗收入分析[J].卫生软科学,2024,38(08):7-12.