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高龄肺血栓栓塞症患者行腹腔巨大肿物切除术的围手术期护理

2024-02-06 27 上传者：管理员

摘要：总结1例高龄合并肺血栓栓塞症患者行腹腔巨大肿物切除的护理体会。护理要点：急性肺血栓栓塞症的识别与预见性护理；全程化抗凝药物分级管理模式的应用；多学科合作术前访视确保手术安全性；阶梯式营养方案的实施；术后实施个体化容量管理，预防容量负荷过重。经过治疗与护理，患者无新发静脉血栓栓塞症及术后并发症，于住院19 d后顺利出院。

关键词：
手术
护理
肺血检栓塞症
腹腔肿物
高龄
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肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍为主的临床综合征[1]。流行病学报告显示，妇科肿瘤患者出现PTE的风险值为5.4%,是非肿瘤同龄患者的4～6倍[2]。同时，高龄为PTE的独立危险因素[3],高龄妇科肿瘤患者由于基础疾病、肿瘤消耗和老年衰弱等因素，常在就诊时已经形成血栓[4]。静脉血栓一旦脱落游走至肺部形成PTE,可危及生命，延误原发疾病的诊治。面对术前准备时间短，高龄合并PTE情况，手术风险极高，可能出现急性PTE、术后出血、感染、血流动力学不稳定等一系列问题。做好患者的全面系统化评估及病情动态观察，加强围手术期护理，预防并发症的发生，对患者预后至关重要。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于2022年2月收治1例高龄PTE合并腹腔巨大肿物的患者，经治疗与护理，患者住院19 d后康复出院。现将护理经验报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

患者，女，80岁，因“发现腹腔包块10年余”入院。既往有高血压病史，5个月前因跌倒致右髋部骨折，经手术治愈。出院后发现腹腔包块明显增大，遂来医院就诊，于2022年2月9日收入肿瘤内科，入院后全腹部CT平扫检查提示腹腔巨大占位，伴盆腔、腹腔积液，肿瘤随时可能破裂；双肾输尿管超声检查提示左输尿管下段狭窄伴上尿路积水，双肾积水。主诉腹部胀痛，数字疼痛评分量表(Numeric Rating Scale, NRS)评分6分，进食、进水困难，营养风险筛查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)评分5分。2月14日行第1次疑难病例多学科会诊(Multi-Disciplinary Treatment, MDT),考虑妇科来源肿瘤可能性大，拟行手术治疗，经充分告知患者家属，知情同意后转至妇科。入妇科后，评估双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，双下肢深静脉超声检查示：左股总静脉及股浅静脉内血栓形成，左胫前静脉血栓形成，右股总静脉、股深静脉起始段内血流缓慢。CT下肺动脉造影(Computed Tomographic Pulmonary Angiography, CTPA)示：肺动脉干稍宽，两肺下叶部分肺段动脉分支内小条充盈缺损影，PTE考虑。D-二聚体9.26 μg/mL,Caprini评分8分，评估PTE风险极高。

1.2 治疗及转归

经血管外科会诊后，2月15日行下腔静脉滤器置入术，术中因患者下腔静脉管腔直径较小，滤网放置失败，予继续抗凝、降压、利尿、补液等对症支持治疗，完善相关辅助检查。全腹增强CT检查示：腹腔、盆腔大部分被巨大欠规则团影延伸占据，横径为28 cm, 肿瘤破裂及播散，右卵巢畸胎类肿瘤可能大，脂肪肉瘤待排。于2月18日经第2次MDT后，急诊全身麻醉下行双侧输卵管、卵巢切除术+肠粘连松解术+大网膜切除术，手术过程顺利。术后诊断：卵巢恶性肿瘤、PTE、下肢静脉血栓形成，转入ICU监护治疗。2月21日转回妇科病房，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8 h 1次静脉滴注抗感染治疗，25%白蛋白100 mL每日1次静脉滴注纠正低蛋白血症，低分子肝素钠0.4 mL每12 h 1次皮下注射抗凝治疗，以及利尿、镇痛等对症支持治疗，密切关注患者术后生命体征及出血情况，准确记录出入量。术后患者恢复良好，于2月27日顺利出院，共住院19 d。

2、护理

2.1 急性PTE的识别与预见性护理

患者术前血栓风险Caprini评分8分，提示高危，双下肢超声检查、CTPA示PTE合并双下肢静脉多发血栓，下腔静脉滤器置入失败，无法过滤下肢静脉血栓，加上术后盆腔、腹腔巨大肿物的移除，解除对下腔静脉的压迫，且PTE 90%的栓子来自下肢静脉系统，各种因素均提示患者发生急性PTE的风险极高，做好围手术期新发急性PTE的预见性护理，早期发现和及时干预，能提高患者的生存质量。高龄患者发生急性PTE的临床表现不一，均缺乏特异性，症状常与自身的心肺疾病交叉重叠，早期诊断的延误率可达47.7%[5]。因此，为了降低急性PTE的误判率，在临床护理期间，重视患者的主诉和临床表现。常见的表现为呼吸困难，发生率80%～90%,多见于活动后；胸痛发生率为40%～70%;咳嗽发生率20%～56%,一般为干咳；以及心悸、晕厥、烦躁不安等[6]。责任护士密切巡视患者，关注患者生命体征及呼吸频率、节律和血氧饱和度，询问有无胸闷、胸痛和心悸、呼吸困难等主诉。当血氧饱和度低于93%或呼吸频率高于24次/min时予以高度警惕，报告医生并及时处理。患者于第2次手术后第3天由ICU转入病房，予鼻导管2～3 L/min低流量吸氧，指测血氧饱和度96%～99%。术后第9天出院时不吸氧状态下，指测血氧饱和度96%,无明显胸闷、气急等不适主诉。

2.2 全程化抗凝药物分级管理模式的应用

医院针对静脉血栓患者的严重程度，建立了抗凝药物的全程化、分级管理系统，协助医生、护士在使用抗凝药物时，准确识别不同抗凝风险的患者，权衡出血与血栓风险，以期达到患者安全管理的目的。根据抗凝药物风险管理，提示该患者属于一级管理的患者，一级管理的患者为抗凝药物高危患者，由药剂师制定全程化药物服务跟踪模式，定期进行药学查房，为临床护士和医生提供抗凝用药咨询服务，并在重要的时间节点，如入院时、术后24 h以及出院时，为患者提供抗凝管理服务。根据药剂师和医生对患者病情的判断，该患者的初始抗凝治疗首选低分子肝素钠0.4 mL每12 h 1次皮下注射，避开手术前后12 h使用，维持治疗至少3个月。护士观察患者腹腔和盆腔引流液、伤口渗血、注射部位、尿色、大便颜色、牙龈等均无出血征象；患者术后血红蛋白95 g/L、活化部分凝血活酶时间48.7 s、D-二聚体3.45 μg/mL,至出院时血红蛋白98 g/L、D-二聚体2.45 μg/mL、白蛋白26.2 g/L;复查双下肢深静脉超声检查无血栓进展。

2.3 多学科合作术前访视确保手术安全性

患者高龄，主诉胸闷无法缓解，术前检查提示各重要脏器功能不全：氨基末端脑利钠肽前体5 168～5 919 pg/mL,提示心力衰竭，心功能Ⅲ级；肌酐184 μmol/L,提示肾功能不全；肺功能检查提示重度通气功能障碍，CTPA示PTE。患者主诉气急，未吸氧状态下血氧饱和度为92%,鼻导管3 L/min吸氧状态下血气分析示氧分压75.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分压32.3 mmHg, 碳酸氢根浓度18.6 mmol/L,剩余碱-5.7 mmol/L,提示呼吸衰竭。术前启动麻醉科和心内科专科医生会诊和访视制度，联合呼吸师制定术前呼吸功能锻炼计划。具体操作如下：协助患者坐起，进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼，每次5～10 min, 每日3～4次。根据心内科医生会诊建议，予补充白蛋白后使用利尿剂，以减轻患者循环负荷，改善心功能。护士每班内准确记录患者出入量，并密切关注实验室检验结果。麻醉师在手术前1 d对患者心肺功能进行评估，患者急诊手术前检验指标提示：鼻导管3 L/min吸氧状态下氧分压86.3 mmHg, 二氧化碳分压31.1 mmHg, 碳酸氢根浓度23.5 mmol/L,氨基末端脑利钠肽前体3 919 pg/mL,较前得到明显改善，手术麻醉健康状态分级(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, ASA)为4级，符合急诊手术要求。

2.4 阶梯式营养方案的实施

研究[7]表明，肿瘤患者营养不良发生率高达40%～80%。患者入院时腹部膨隆，进食困难，肛门无排气、排便，胃肠功能受损，营养摄入不足，同时肿瘤恶病质、炎症反应机制导致机体能量消耗增加，机体营养不良。患者术前NRS 2002评分5分，存在营养风险。根据患者病情及定期营养筛查结果，给予个体化阶段式营养支持治疗[8]。第一阶段：全肠外营养，因患者腹腔巨大肿物压迫，无法进食，留置PICC后，给予全肠外营养，设定热能目标量为1 000～1 200 kcal/d, 蛋白质目标量0.8 g/(kg·d)。每3 d监测血电解质、肝肾功能，每日监测血糖、出入量，以备调整剂量。第二阶段：部分肠外营养+部分肠内营养，术后第2天患者意识恢复，医嘱予拔除气管插管，术后第3天患者肛门排气，过渡至流质饮食，此时患者进食量小于营养师计划的能量需求的60%。第三阶段：全肠内营养，患者术后第3天NRS 2002评分6分，白蛋白20.8 g/L,血红蛋白95 g/L,提示营养不良，根据营养师计划，每日配送5次半流质饮食，患者每餐进食约2/3份量，遵医嘱补充安素肠内营养粉30～50 g/次，每日3次，确保饮食少量多餐，减轻胃肠负担，促进营养物质的吸收。每班评估患者食物摄入情况，准确记录出入量。经阶梯式营养支持，至出院前1 d患者白蛋白26.2 g/L,血红蛋白98 g/L,NRS 2002评分4分。

2.5 术后实施个体化容量管理以预防容量负荷过重

高龄患者的心血管系统应激反应能力逐渐减弱，包括心肌顺应性、心肌β受体反应性和血管内压力感受器功能的降低，机体对失血、体液丢失、麻醉后低血容量的反应代偿能力也减弱，同时对静脉液体过量负荷的平衡能力下降，从而引起容量超负荷[9]。在高龄患者行腹腔巨大肿物切除术时，由于手术创面大，术中需要补充大量液体维持循环血量。为预防容量负荷过重，根据患者的症状、体征和容量状态评估，实施个体化的容量管理，有助于稳定血流动力学，保证组织灌注。依据心内科医生会诊意见，术后口服呋塞米10 mg+螺内酯20 mg每日2次，单硝酸异山梨酯10 mg每日1次，降低心脏前后负荷，同时关注血钠、血钾。设定患者每日出入量负平衡500 mL,控制每日液体输入量<1 500 mL,尿量1 000～2 000 mL,准确记录出入量，控制输液速度20～60 gtt/min, 控制血压120～130/80～90 mmHg。监测患者每日体重，测量双下肢周径，动态观察水肿情况。至出院当天，患者氨基末端脑利钠肽前体由术后的12 549 pg/mL下降至8 263 pg/mL,双下肢水肿好转，且未发生电解质紊乱。

3、小结

患者高龄，腹腔巨大肿物压迫且术前PTE,伴随基础疾病多，病情复杂，易发生心脑血管意外，手术风险极高。做好围手术期急性PTE的识别和预见性护理，重视临床观察和急救处理；应用全程化抗凝药物分级管理模式，降低了抗凝药物使用风险；多学科合作术前访视确保手术安全性；提供阶梯式营养支持，改善患者营养状态，提高免疫力，减少手术应激和感染；针对老年患者容易出现容量超负荷等问题，实施个体化管理。最大程度减少术后并发症的发生，促进患者早期康复。

参考文献:

[1]中华医学会呼吸病学分会肺检塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.

[3]中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识[J].中国普外基础与临床杂志,2023,30(10):1-16.

[4]余杰,道寿丽,刘艳,等.老年妇科肿瘤合并急性肺栓塞患者的临床表现､长期预后和危险因素分析[J].中国心血管杂志,2020,25(6):555-558.

[5]徐琪,周瑞清,王红旗,等.老年肺栓塞早期诊断延误的影响因素研究[J].中国全科医学,2018,21(7):804-808.

[6]张明剑.老年肺血栓栓塞患者的临床特点及影响因素分析[D].长春:吉林大学,2020.

[7]周雪,邓颖.肿瘤患者营养风险和营养支持现状及营养相关生化指标分析[J].现代预防医学,2019,46(5):820-822.

[8]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.卵巢癌患者的营养治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(4):418-420.

[9]陈惠群,张鸿飞,徐世元.老年患者围术期容量管理的优化[J].广东医学,2018,39(9):1269-1272.

基金资助:浙江省卫生健康科技计划项目,编号2021PY048;

文章来源:吴卫利,余晶莉,周娜等.高龄肺血栓栓塞症患者行腹腔巨大肿物切除术的围手术期护理[J].护理与康复,2024,23(02):83-85.