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两种入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效研究

2024-01-19 15 上传者：管理员

摘要：目的比较Hardinge入路与SuperPATH入路行全髋关节置换术(THA)治疗股骨颈骨折的疗效。方法将100例股骨颈骨折患者根据随机数字表法分为SuperPATH组(采用SuperPATH入路THA治疗)和Hardinge组(采用Hardinge入路THA治疗),每组50例。记录两组手术情况、髋臼外展角及其安全区占比、前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差以及并发症发生情况。采用Harris评分评价髋关节功能。结果患者均获得随访，时间12～16个月。切口长度、术中出血量、术后不负重下地时间、住院时间SuperPATH组均短(少)于Hardinge组(P<0.05)。手术时间SuperPATH组长于Hardinge组(P<0.05)。术后6个月髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Harris评分优良率术后6个月SuperPATH组高于Hardinge组(P<0.05),术后12个月两组比较差异无统计意义(P>0.05)。术后并发症发生率SuperPATH组低于Hardinge组(P<0.05)。结论与Hardinge入路比较，SuperPATH入路THA治疗股骨颈骨折虽存在一定的学习曲线，但也可准确置入假体，且具有创伤小、并发症少、康复快、短期疗效好等优点。

关键词：
Hardinge入路
SuperPATH入路
全髋关节置换术
股骨颈骨折
骨折
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股骨颈骨折是临床上常见的骨折类型，可导致髋关节疼痛、肿胀、功能障碍等症状，严重影响患者的身体健康。目前，全髋关节置换术(THA)是治疗股骨颈骨折的主要方法，可有效恢复患者的髋关节结构和功能，其常用的入路方式有Hardinge、SuperPATH入路等[1,2]。2016年1月～2018年1月，我科采用Hardinge、SuperPATH入路THA治疗100例股骨颈骨折患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本研究100例，根据随机数字表法将患者分为SuperPATH组和Hardinge组，每组50例。① Hardinge组：采用Hardinge入路THA治疗。男26例，女24例，年龄39～76(68.03±5.22)岁。体重指数19～31(25.22±4.36)kg/m2。左侧28例，右侧22例。骨折Garden分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型30例。受伤原因：跌倒伤24例，交通伤20例，坠落伤6例。伤后至手术时间1～7 d。② SuperPATH组：采用SuperPATH入路THA治疗。男28例，女22例，年龄40～75(68.52±5.35)岁。体重指数18～33(25.11±4.32)kg/m2。左侧24例，右侧26例。骨折Garden分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。受伤原因：跌倒伤26例，交通伤19例，坠落伤5例。伤后至手术时间1～7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法

全身麻醉。患者仰卧位。① SuperPATH组：从大转子顶点远端1 cm向近端延伸做长约6 cm切口，沿切口方向切开臀大肌，从臀中肌后缘进入并暴露梨状肌及臀小肌，钝性分离臀小肌和梨状肌，切开后侧关节囊，暴露髋关节。于大转子顶点前内侧梨状窝处靠近大转子沿髓腔方向开口，行股骨头开槽，去除髋臼多余骨赘，髓腔锉处理髓腔后，注意保护肌群、神经、血管等组织。选择合适大小的股骨假体，充分内旋下肢，将大转子从侧后方转至外侧，二次股骨截骨，锉磨髋臼后置入髋臼杯，确定髋关节在位后安装髋臼假体及内衬，选择合适的股骨颈假体及股骨头假体试模并复位，活动髋关节良好后安装合适的假体。止血，放置1根引流管，逐层缝合切口。② Hardinge组：以股骨大转子顶点偏前为中点做13～15 cm纵行切口，沿股骨切开臀中肌前1/3肌纤维，顺行切开臀大肌纤维，切开前关节囊并暴露髋关节，屈曲、外旋、内收患肢行髋关节脱位，于小转子1.0～1.5 cm上方截断股骨颈，取出股骨头后，置入髋臼假体和内衬并内旋、屈曲、内收髋关节。暴露股骨近端，扩髓，C臂机透视下判断股骨假体大小，选择合适股骨假体并置入。其余操作同SuperPATH组。

1.3 术后处理

两组术后处理方式相同，根据CT或X线检查评估患者康复情况并制定相应的功能锻炼方案。术后1～3 d根据引流情况拔除引流管。术后第1天实施股四头肌等长收缩训练、踝泵训练。术后第2天实施臀肌等长收缩训练，视患者恢复情况开始逐步拄双拐不负重在床边站立。术后第3天行髋关节外展、后伸训练。术后第4天指导患者站立位屈曲膝关节，并在助步器辅助下实施行走训练。术后第5天实施非交替性上下台阶训练、交替步态训练和双下肢对称性负重训练。术后第8天实施步态训练、肌力强化训练。

1.4 观察指标及疗效评价

① 切口长度，术中出血量，手术时间，术后不负重下地时间，住院时间。② 术后6个月检查髋臼外展角及前倾角、外展角及前倾角位于安全区的比例(前倾角安全区为15°±10°、外展角安全区为40°±10°),偏心距及其恢复率(假体偏心距与健侧偏心距相差≤4 mm)、双下肢长度差等。③ 采用Harris评分评价髋关节功能。④ 术后神经损伤、切口感染、髋臼或股骨骨折、褥疮、深静脉血栓形成、假体松动、髋关节脱位等并发症发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～16个月。

2.1 两组手术情况比较

见表1。切口长度、术中出血量、术后不负重下地时间、住院时间SuperPATH 组均短(少)于Hardinge组(P<0.05)。手术时间SuperPATH组长于Hardinge组(P<0.05)。

2.2 两组假体安装情况比较

见表2。术后6个月，髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.3 两组髋关节功能比较

采用Harris评分评价髋关节功能：术后6个月，SuperPATH组优14例，良24例，可10例，差2例，优良率76%;Hardinge组优16例，良30例，可4例，优良率92%;Harris评分优良率SuperPATH组高于Hardinge组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月，SuperPATH组优20例，良26例，可3例，差1例，优良率92%;Hardinge组优26例，良22例，可2例，优良率96%;Harris评分优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组并发症发生率比较

两组均无深静脉血栓形成、假体松动、髋关节脱位等严重并发症发生。SuperPATH组3例(6%)发生术后并发症：切口感染1例，髋臼骨折1例，褥疮1例；Hardinge组9例(18%)发生术后并发症：切口感染3例，神经损伤2例，股骨骨折1例，褥疮3例；术后并发症发生率SuperPATH组低于Hardinge组(χ2=4.332,P<0.05)。

2.5 两组典型病例

见图1～6。

表2 术后6个月两组假体安装情况比较

图1 患者，女，64岁，左侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用Hardinge入路THA治疗

图2 患者，女，72岁，右侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用Hardinge入路THA治疗

图3 患者，男，42岁，左侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用Hardinge入路THA治疗，，44°，19°，36.28 mm;C.12

图4 患者，男，53岁，右侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用SuperPATH入路THA治疗

图5患者，女，62岁，右侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用SuperPATH入路THA治疗

图6患者，女，68岁，右侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用SuperPATH入路THA治疗

3、讨论

3.1 THA的手术入路方式探讨

THA是治疗股骨颈骨折常用的术式，现已成为一种成功、成熟、标准的治疗技术。THA通过置换关节假体，可有效协助患肢建立和恢复关节结构及功能，临床疗效显著[3,4]。THA的入路方式有多种，其中Hardinge入路是较常用的方式之一，它通过切开臀中肌、臀小肌、关节囊和显露关节等，可有效了解髋关节内情况，具有操作简单、直观等优点[5,6]。但近年来，相关研究[7,8]显示，Hardinge入路THA由于需大范围切开髋关节内组织，易对患者造成严重的损伤，增加创伤性并发症发生的风险，且不利于患者术后康复。SuperPATH入路是近年来一种结合微创理念的入路方式，通过从臀小肌与梨状肌肌间隙纵行切开髋关节囊显露髋关节，并在近端股骨后方行经皮辅助小切口处理髋臼，可尽量减少对臀中肌、臀小肌等髋关节内组织的损伤，具有损伤小、疼痛反应轻、术后康复快等优点[9,10]。但也有研究[11]报道，SuperPATH入路THA由于需切开髋关节囊并在小切口下处理髋臼，存在操作难度大、手术时间长等不足，若操作不当，易导致髋臼或股骨骨折，甚至手术失败。

3.2 两种入路的比较

本研究结果显示，切口长度、术中出血量、术后不负重下地时间、住院时间SuperPATH 组均短(少)于Hardinge组(P<0.05),术后6个月Harris评分SuperPATH组明显高于Hardinge组，与相关研究[11]结果相似。表明与Hardinge入路比较，SuperPATH入路THA具有创伤小、并发症少、康复快、短期疗效好等优点。这可能是因为：在Hardinge入路下行THA虽能够简单、直观地显露髋关节，使术者能够有效地置入假体而建立和恢复髋关节结构及功能，但由于术中需切开臀中肌、臀小肌等髋关节内组织，切口较长，会损伤髋关节及其周围组织，导致神经损伤、切口感染、髋臼或股骨骨折等并发症的发生，不利于患者术后康复，且患者术后下地迟、住院时间较长，也易导致褥疮等并发症发生。而SuperPATH入路THA治疗不仅能够有效显露髋关节并置入假体，恢复患者的髋关节结构及功能，还能够通过从臀小肌与梨状肌间隙纵行切开髋关节囊显露髋关节，并在股骨近端后方行经皮辅助小切口处理髋臼等操作，且其切口较短，有效减少了对髋关节及其周围组织的损伤、神经损伤、切口感染、髋臼或股骨骨折等并发症的发生，为患者术后康复提供了良好的条件。本研究中，术后6个月髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差以及术后12个月Harris评分优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),表明两种入路均可准确置入假体，远期疗效满意。这可能是由于SuperPATH入路THA也能够有效显露髋关节并处理髋臼，且均是在C臂机透视下判断股骨假体大小、选择合适股骨假体并置入，有助于确保假体有效置入至合适的位置，同时置入后再次经C臂机透视确认复位满意，进一步保证了假体置入的准确性。手术时间SuperPATH组长于Hardinge组，可能因为SuperPATH入路的手术操作难度较高，且存在一定的学习曲线。本研究术中因尽量在避免切开髋关节内组织下显露髋关节，加之可能术者对该术式尚未完全熟悉掌握，导致该术式的手术时间较长，但我们认为，术者通过技能学习及临床经验的积累，应能够有效缩短SuperPATH入路THA治疗的手术时间。

综上所述，与Hardinge入路比较，SuperPATH入路THA治疗股骨颈骨折虽存在一定的学习曲线，但也可准确置入假体，且具有创伤小、康复快、短期疗效好等优点。

参考文献:

[1]张凌,冯树生.两种入路行全髋关节置换术治疗股骨头缺血性坏死的短期疗效比较[J].临床骨科杂志,2021,24(3):338-341.

[5]唐海,曹学帅,孟庆宏,等.全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良[J].临床骨科杂志,2021,24(2):207-210.

[7]许林东,何成周,郭建武.直接前入路与Hardinge外侧入路在髋关节全关节置换中的疗效对比[J].中国医学工程,2018,26(4):21-25.

[9]韦宝琛.直接前侧入路与后外侧入路全髋关节置换术的疗效比较[J].临床骨科杂志,2021,24(1):30-33.

[11]顾三军,王建兵,徐可林,等.SuperPATH入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折的早期疗效评价[J].中华骨与关节外科杂志,2018,11(10):742-745.

文章来源:孙伟.两种入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(01):35-39.