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基于三焦膜腠理论探讨脓毒症胃肠障碍发病机制

2024-03-25 23 上传者：管理员

摘要：脓毒症是当前严重危害人类生命健康的重大疾病之一，其病死率居高不下。而胃肠道是脓毒症最早累及的靶器官之一，其功能障碍可进一步加快脓毒症进程，最终导致全身器官衰竭直至死亡。西医多采用液体复苏、保护胃黏膜、免疫调节、营养支持、改善菌群等手段治疗，但预后并不理想。中医多从脾胃角度论治该病，而深究其本质病机，则是邪伏三焦膜腠、气化失职，渐伤于脾胃肠腑，并弥漫三焦五脏、导致恶性循环的连续病理过程。因此，文章基于三焦膜腠理论，探讨脓毒症胃肠障碍的发病机制，以期为中医治疗脓毒症胃肠障碍提供理论依据。

关键词：
三焦膜腠理论
感染
肠结
胃肠功能障碍
脓毒症
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脓毒症是指宿主在感染情况下，因免疫应答机制失调导致的全身炎症反应，是全球急危重症治疗领域内的综合性难题。由于胃肠道是脓毒症发病中最早、最易累及的器官之一，当前约有62%的脓毒症患者伴有不同程度的胃肠损伤[1],而胃肠道是脓毒症炎症应激反应的中心，其功能损伤可进一步加快病程进展，导致恶性循环，直至发生多器官多功能衰竭(MODS)[2]。目前，西医针对该病的诊疗以头尾模式为主，多采取抗感染、营养支持、益生菌治疗等方法，临床治疗手段较少、疗效不佳，难以达到及时干预、逆转病程的目标[3,4]。因此，提高脓毒症胃肠道功能障碍的临床疗效是防治脓毒症、改善预后的关键。

中医并无“脓毒症胃肠功能障碍”之概念，其相关论述多以“伤寒、温病、走黄内陷”等疾病，或“呕吐、痞满、泄泻、肠结”等症状分散记载于历代医家典籍中[5]。现代医家多从虚、实、毒热、血瘀等角度论治[6,7],可改善患者相关症状，但对于其整体的病机发展研究尚显不足，难以进一步指导临床。从中医角度而言，三焦外应腠理玄府、内连膜原阴络，以有形、整体的膜腠结构疏导周身元气津血和邪气糟粕，是维护脏腑气血、扶正祛邪的重要载体。脓毒症胃肠功能障碍是以邪滞三焦膜腠，并循道入里，损伤脾胃运转，进而由气入血、延及五脏为本质病机，是全身气血病变、协同传变的动态结果。本文基于三焦膜腠理论，进一步探讨脓毒症胃肠功能障碍的病理演变过程，以期为开拓防治思路、提高临床疗效提供新的思路。

1、三焦形质浅析

1.1 连通周身

三焦为一身之大腑，是以有形之体连接周身、无处不到，分膜、腠两部。在形态上，三焦之“膜”意为膜原，为体内膜之总称，包绕脏腑之外，起支撑、保护、中介之功能，如《素问识·疟论》[8]云：“盖膜本取义于帐幕之幕，膜间薄皮，遮盖浊气者，犹幕之在上”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》亦云：“腠者，是三焦通会元真之处……理者，是皮肤脏腑之纹理也”[9]。三焦之“腠”则为腠理，在外为汗孔玄府，交换大气，在内则为膜原，延伸进脏腑间的细微膜性夹层结构，均是支撑脏腑、沟通功能、交换气血的终末场所，亦如《黄帝内经素问集注》[10]云：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理”。并且，三焦膜腠又与经脉伴行，《诊家正眼·脉之名义》[11]云：“古之脈字……谓气血流行，各有分派而寻经络也……流行三焦，灌溉百骸”,经脉由大及小、由内及外，逐层分细，其细小之浮络、孙络等，亦是三焦膜腠之部分，与其相附，专司血气运行，相互补充。正如《释名》云：“膜，幕也，幕络一体也”。总而言之，三焦膜、腠同出一源，夹伴脉络，凡连接肢体、脏器内外膜及其潜在腔隙，乃至细胞组织间通路，皆为三焦结构。

1.2 运行气血

《中藏经》[12]云：“三焦者，人之三元之气也。总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气……和内调外，荣左养右，导上宣下”,人之三气，一以上、中、下三部焦气并行作解，二以营、卫、宗三气环流不息为述，但均是以元气借三焦通路、变化五脏气血而调达为要。三焦膜腠结构乃元气之别使，可引导其出于下焦命门，并蒸化水谷精微以充养元气，进而变生营卫二气、上腾胸中心肺、充盈大气，并灌布周身。膜原完整贯通，则元气往来流利，受中焦化源滋养而能入里以贮藏精气、激动脏腑运行，出表以充实营卫、抵御外邪侵袭；腠理开阖有节，则营卫气血布扬交换而不留滞，外感之邪气、内酿之糟粕亦得宣利消导排出体外，膜腠联结贯通，则表里气血亦充盛不息、调和不乱，正如《备急千金要方·三焦脉论》[13]云：“夫三焦者……主五脏六腑往还神道，周身贯体……和利精气，决通水道，息气肠胃之间……荣出中焦，卫出上焦。荣者，络脉之气道也；卫者，经脉之气道也”。

1.3 传导外邪

《医原·湿气论》[14]云：“膜原前近胸腹，后近腰脊，即上中下三焦之冲衢，人身半表半里之中道也”,即《类经》[15]所云：“肠胃之外。募原之间。谓皮里膜外。是皆隐蔽曲折之所。气血不易流通”。膜原特殊的生理特性，分布于机体各隐蔽之处，外来邪气由表内侵至临近之膜原，邪气内滞，正气奋于局部交争，致使气机不畅，气化不行，水道失利，周身之气血津液运行失常，产生痰、湿、瘀等病理产物；《金匮要略》言：“五脏元真通畅，人即安和”,若三焦通会元真之“道”为湿、痰、瘀、毒等病理产物阻塞，造成三焦气化的“通透性网状效应”[16]变差，甚至气机郁而不行，致三焦气机壅滞、升降失常，继而导致脏腑功能失司甚至脱闭。加之正气受伤，邪气留恋不去，出现正邪缠绵；若当正气亏损严重，则病情难愈，反复发作。对其治法，应如《医述》[17]所云：“邪初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷为险恶之变。其宜杂用表里寒热攻补之品，为防御解利之法”。

2、三焦与胃肠道的生理关系

2.1 支撑脏腑器官保护胃肠道

《类经·藏象类》[15]云：“然于十二脏之中，惟三焦独大……盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏”。三焦为一身之大腑，是以有形之体，为连接周身、无处不到的膜腠通路。在形态结构上，三焦在里为膜原，为体内膜之总称，包绕脏腑，起支撑、保护之功能。现今已有研究表明，间充质干细胞与其附属细胞、支架、胶原等共同组成间质结构，于各组织细胞间构建腔隙，广泛分布于人体各脏器间、血管、皮肤真皮层的黏膜下层，参与机体免疫应答、内分泌调节、组织修复、病理产物代谢等众多生物学活动，是人体微环境调节的必要部分。这与三焦膜络一体之结构功能不谋而合。总而言之，三焦膜腠在宏观上可看作油膜、网膜等具体形态，微观上则是以细胞膜—细胞间隙为基础形态结构组成的腔道系统，是全身器官组织的支撑[18]。

2.2 通行元气津血濡养胃肠道

三焦在表为腠理，主在皮腠筋肉之间，为膜间夹层架构，是津血气输布交换的终末场所，其向体内走行则与膜原相连，构成连贯之潜在腔隙，使营卫气血能环流输布于周身内外。另外，三焦膜腠又与经脉伴行，《难经·八难》[19]云：“五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”。经脉由大及小、由内及外，逐层分细，其细小之浮络、孙络等，亦是三焦膜腠之部分，细小络脉散布于膜腠表里，专司血气运行，相互补充，二者共同构成营卫气血运行出入之通道。先天元气根于下焦肾命，借三焦气道外输于五脏，激发脏腑功能，其又受中焦脾胃化源之补养，入于上焦心肺，浊者化血，清者出气，津气血共生环流，再经三焦气化，自上而下，灌输表里，最终归回下焦以养先天元气，此“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”之本意。

2.3 宣导邪气糟粕清利胃肠道

三焦膜腠又排泄水液糟粕，《素问·六节藏象论》[20]云：“三焦，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而能入出者也”。人之生长代谢，生化痰、水、瘀及二便等代谢产物，皆赖三焦气化，分别清浊，通过二便、汗液等形式排出体外，得入而出，以出为入，糟粕得泄，则三焦宣畅，精微气血得以通流，脏腑清灵，若三焦受邪，则膜腠受损，道路不通，痰湿、瘀血、浊气不得外泄，反积蓄于内，化热化毒，则依附于环流之气血，沿膜络通道内迫于五脏。

总而言之，三焦膜腠在形态上是保护、支撑全身器官组织，协调体腔脏腑活动的有形结构，是由膜原、腠理相互联结，细络伴行一体的完整系统，以腹腔中最为复杂；在功能上，三焦膜腠巡行元气、沟通脏腑津血，并且司职气化、排泄各类代谢糟粕，是人体去浊生新、抵御邪气的关键部分。

3、从三焦膜腠理论探讨脓毒症胃肠损伤之病机

3.1 邪侵膜腠热浊熏蒸气化失司

根据脓毒症之症状体征，可将其分属于中医“温病、伤寒、疮疡内陷、肠结”等多种疾病当中，而其共同的病机前提，总不离正虚邪侵。人体正气不足，外邪趁虚而入，正虚邪恋，扰乱气血，从而气机逆乱，脏腑功能失调，甚则毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，逐层深入，攻冲五脏[21]。《灵枢·百病始生》[22]云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积……邪气淫泆，不可胜论”。内外之邪始中于人，多由表及里，先滞于皮腠肌理，或壅滞上焦卫表，腠理为元气营卫之所注，邪气一来，则二者相拒，搏于腠理之表，故患者多发热、恶寒、身痛强硬，正邪相争，则腠理不开，又因邪气阻滞，营卫相搏，则气血亦不能输布运行，则留滞生热。又脓毒症之邪气，多以热、毒为特性，煎熬膜腠津血，熏蒸浊气，致气化失职，腠理不开，邪气热浊不能从腠理汗孔之表位向外而发，则将内行于体。

3.2 元气渐耗邪伏膜原传滞胃腑

《金匮玉函要略辑义》[23]云：“三焦之气，统领气血津液，充溢脏腑腠理，邪不能入，所谓病则无由入其腠理”。脓毒症初期，体内元气由下焦而出，受中焦化源补充，借上焦宣泄，俱行于表之腠理，与邪气相争，故外盛而内虚。脾胃化源水谷，为精微上输下布之枢纽，合肝共司中焦气机升降，协调上下二焦，均赖元气之激发，此时营卫元气俱出，脾胃失于濡养推动，运化失调，故在病情初期，患者便可出现纳差、呕恶等属胃肠道功能障碍之症状，是因邪气外盛，而内在元气相对不足，致脾胃气机不和之结果，此时人体外实而内虚，脾胃肠腑尚无有形糟粕之积滞，宜透解邪气，调和气机，通腑泻下非所宜。

《医原》[14]载：“邪伤毛窍经络之表与脏腑之里，皆随感随发，惟膜原空隙，如夹墙腹里一般，最易藏邪，超时乃发”。薛生白首提“膜原三焦门户说”,认为“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户……邪由上受，直驱中道，故病多归膜原”。《素问·举痛论》[20]注：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理”。在脓毒症初期发展阶段，毒热之邪兼盛，而营卫元气受其损耗不能胜之，故邪壅于表之腠理，郁闭玄府细络，不得向外透解，而反循三焦之道向内走行。三焦膜原外连腠理，腠理不开，邪气则传于膜原。此时患者前期症状加重，并出现腹胀痞满、恶心反酸，或便结，或泄泻，舌象多为积粉厚腻苔，皆是因邪气入里，内伏膜原所致。

3.3 糟粕不泻膜络受损气血离经

《灵枢·百病始生》[22]云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血”“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。三焦膜腠亦有细络伴行，专司血气输灌、津血交换，其由小及大，逐渐汇聚而融合为血脉；另外，人一身之血脉，其脉管之表亦有三焦膜腠组织附着，起保护、更新脉管之作用，三焦膜腠通利，则血脉相传，亦能舒展血气，三焦不通，邪气拥堵，则脉管以受其损害，而邪气趁虚而入，由气入血。脓毒症早期，患者尚不出现凝血功能之障碍，待逐渐加重时，机体多种血管因子堆积，于炎症因子、病原体毒素共同损伤血管，患者通畅出现凝血功能障碍或弥散性血管内凝血(DIC);当出现脓毒症胃肠功能障碍后期，患者在原先胃肠功能丧失基础上，又可出现神识烦躁、腹硬刺痛、肌肤晦暗甲错，甚者还可出现消化道出血之症状，皆因腑实积滞，膜络损伤，而血溢络脉之外之结果。

3.4 三焦闭损阴阳离绝急性虚衰

《素问·玉机真脏论》[20]曰：“气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如坠溺，不可为期”。脓毒症胃肠道功能障碍后期，内在元气衰弱，三焦膜腠壅滞不通，营卫气血不循其道而妄行，更加剧体内虚象。又因糟粕内聚，津气不行，水液热浊流聚不散，则真阴耗伤，损于下焦，下焦无水则不能制火，命火本衰，又无阴生阳，则浮越于外，患者二便不得，神昏发热；中焦不能升清降浊，上焦已不能宣通肃降，气不能敛，则喘满心衰，总因三焦不通，中焦闭塞，元气衰竭，而上下格拒不通，阴阳离绝。此时当急以救逆，回阳益阴，情况危急时则采用西医急救疗法，待病情稳定后，再以益气回阳、养阴通腑，使腑气暂通，食饮能下，进而调中而畅三焦，则事半功倍。

4、结语

脓毒症胃肠功能障碍是一个复杂、连续、动态的结合过程，其发病的不同阶段病证表现各不相同，而总结脓毒症胃肠功能障碍的本质病机，在于正虚邪实、三焦不通，是邪郁三焦膜腠、元气不足、邪循入里、由轻到重的病理过程。因此，在早期识别脓毒症胃肠道障碍病机本质及病理，有助于阻断病情进行性加重，杜绝脓毒症胃肠道损伤及其危重症候的发生。

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