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后足肌腱韧带解剖与损伤的MRI表现

2024-04-09 17 上传者：管理员

摘要：目的利用高分辨3.0 T MRI技术，探讨后足肌腱韧带解剖及损伤的影像学表现，为后足损伤的诊断与治疗提供解剖学和影像学依据。方法回顾性分析2015年6月至2021年9月65例外伤疼痛经手术或随访证实的后足肌腱韧带损伤患者和15名健康志愿者(30足)的临床资料和影像学表现。所有志愿者及后足外伤患者均行中后足冠状位、矢状位和轴位的MRI T1WI和质子密度加权脂肪抑脂(PD-FS)序列检查。分析后足肌腱韧带正常解剖及损伤后的MRI表现。结果 15名健康志愿者(30足)的后足肌腱韧带表现为均匀条状或线样低信号，其中腓骨长肌肌腱、腓骨短肌腱和跟腱表现为条带状均匀低信号，而跟骰韧带、足底筋膜表现为线样低信号。65例后足肌腱韧带损伤患者中，腓骨长肌肌腱损伤10例，腓骨短肌肌腱损伤17例，跟骰韧带损伤10例，足底筋膜炎12例，跟腱损伤16例。损伤的肌腱韧带T1WI序列表现为纤维不连续、增粗、模糊，PDFS序列表现为肌腱韧带走行区内不均匀高信号，腱鞘积液，部分撕裂表现为纤维不连续、增粗。完全撕裂表现为纤维中断、回缩，断端纤维结构消失，被液体充填，其周围软组织水肿。结论高分辨3.0 T MRI可清晰显示后足肌腱韧带的精细解剖结构和损伤的影像学表现，对后足肌腱韧带损伤的早期诊断和治疗具有重要的临床应用价值。

关键词：
后足
损伤
磁共振成像
肌腱
韧带
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后足由跟骨、距骨及其周围的肌腱韧带组成，由Chopart关节(即跟骰关节和距舟关节)将中后足分开。后足损伤较常见，以肌腱韧带损伤最常见，但常规X线和CT检查难以发现肌腱韧带细微解剖结构的变化。因此，早期发现后足肌腱韧带及其支持结构损伤对患者的预后及提高生活质量至关重要[1,2,3]。目前，关于后足肌腱韧带MRI解剖及损伤的影像学表现国内报道尚不多见[4,5]。本研究利用高分辨MR成像技术，研究后足肌腱韧带正常解剖结构及损伤的影像学表现，为损伤的早期诊断和治疗提供有价值的影像学依据。

表1后足MRI扫描序列及参数

1、资料与方法

1.1研究设计

本研究经医院伦理审查委员会批准。回顾性搜集2015年6月至2021年9月间就诊的足外伤疼痛患者，并同期招募健康志愿者。足外伤患者及健康志愿者均行后足MRI检查，足外伤患者均经手术或随访证实为后足肌腱韧带损伤。

纳入标准：后足损伤患者具有典型的后足外伤史，损伤后局部疼痛、功能障碍；健康志愿者无足外伤史及疼痛史，足功能及活动正常。排除标准：类风湿性关节炎、足肿瘤、畸形和术后患者。最终纳入65例后足肌腱韧带损伤患者，男38例，女性27例，年龄18～62岁，平均(41.3±11.5)岁；15名健康志愿者(30侧足),男13名，女7名，年龄22～58岁，平均(36.8±7.2)岁。

1.2 MRI图像采集及图像分析

采用Siemens Prisma 3.0 T超导磁共振扫描仪，足踝专用线圈。患者取仰卧位，将足部跖屈20°,将线圈尽量裹紧足部，防止足部运动产生伪影。

扫描范围包括完整的后足及踝关节，扫描方位包括轴位、冠状位、矢状位。轴位扫描垂直于胫腓骨长轴，由踝关节面近端3～5 cm至足底皮肤；冠状位扫描平行于胫腓骨长轴及踝关节内外侧髁连线，由Chopart关节至跟骨后缘；矢状位扫描平行于胫腓骨长轴并垂直于踝关节内外侧髁连线，范围包括踝关节内外侧髁。扫描序列包括T1WI及质子密度加权脂肪抑制(PD-FS)序列。扫描序列及参数见表1。

1.3图像分析

将MRI原始图像传至PACS后，由2名高年资骨骼肌肉影像诊断医师记录和评价正常志愿者与患者的足部MRI图像，确定正常后足部肌腱、韧带及骨性结构的MRI解剖结构和不同患者后足损伤的部位及MRI表现。当两者诊断结果不一致时，再请另一名高年资医师参加会诊做出最终诊断。

2、结果

2.1健康志愿者后足肌腱韧带的MRI表现

后足背侧肌腱从胫侧到腓侧依次为胫骨前肌腱、踇长伸肌腱及趾长伸肌腱；跖侧(足底侧)肌腱依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱(图1A～F)以及腓骨长肌腱及腓骨短肌腱(图2A～D)。胫骨前肌腱起于胫骨上2/3外侧和内侧骨间膜，走行于前侧肌间隔内侧，止于内侧楔骨的内侧面和第1跖骨的基底部。踇长伸肌腱起自腓骨内侧面下2/3和骨间膜，止于踇趾末端背面。趾长伸肌腱起自腓骨前面、胫骨上段和小腿骨间膜，分为4条肌腱分别止于第2～5中节趾骨基底部背侧。胫骨后肌腱起于胫骨外侧面、腓骨内侧面、骨间膜的后面和深筋膜，在内踝下方变成水平向前走行，胫骨后肌腱主要止于舟骨和内侧楔骨。腓骨长肌腱起于腓骨上2/3外侧面，止于内侧楔骨和第1跖骨基底部。腓骨短肌腱起于腓骨下2/3外侧面，在外踝后面向前走行于腓骨长肌腱上方，止于第5基底部外侧。

通过对15名健康志愿者(30足)MRI图像观察，显示上述肌腱均大致呈矢状走行，在踝关节、后足水平由平行于胫腓骨长轴逐渐弯曲平行于足底层面，矢状位能够大致显示肌腱走行，轴位及冠状位层面可观察肌腱断面。后足肌腱在T1WI与PD-FS序列上均呈较粗的均匀条带状低信号结构。

图1A～F健康志愿者后足冠状位T1WI序列(A)、PD-FS序列(B～F)图像，显示胫骨前肌腱(白短粗箭)、踇长伸肌腱(细长箭)、趾长伸肌腱(白箭)、胫骨后肌腱(白空心箭)、趾长屈肌腱(白空心箭头)、踇长屈肌腱(黑短粗箭),均呈短条样或小类椭圆形低信号。后足矢状位PD-FS序列(D)图像，显示足底跟骰短韧带(白边黑色空心弯箭)、足底跟骰长韧带(黑边白空心弯箭)均呈条纹状低信号，足底筋膜(白弯实箭)呈条状低信号

图2A～D健康志愿者后足PD-FS序列冠状位(A)和矢状位(B～D)图像，显示腓骨短肌腱(短粗箭示)、腓骨长肌腱(细长箭示)均呈小类椭圆形或条状低信号

图3A～C女，41岁，腓骨长肌腱损伤。

右踝关节PD-FS序列轴位(A)、冠状位(B)、矢状位(C)图像，显示右侧腓骨长、短肌腱鞘内积液，腓骨长肌腱局部信号增高(箭示)

图4A～C女，36岁，跟骰韧带损伤。

PD-FS序列冠状位(A)、矢状位(B)图像显示足底跟骰韧带骰骨近附着端纤维增粗，呈高信号，T1WI序列矢状位(C)图像显示足底跟骰韧带呈低信号(黑箭)。同时可见骰骨及跟骨远端局部骨髓水肿

图5A、B女，38岁，足底筋膜炎。

左后足矢状位PD-FS序列(A)和T1WI序列(B)显示足底筋膜增厚，PD-FS序列高信号改变(箭示)

图6A～C男，62岁，左足跟腱部分撕裂。

左踝关节PD-FS序列矢状位(A)图像显示跟腱大部分撕裂，撕裂处呈高信号改变，跟腱粗细不均，部分近端回缩、增粗；PD-FS序列轴位(B)和T1WI序列轴位(C)图像显示撕裂的跟腱内片状高信号(箭示),周围软组织水肿

足底跟骰韧带起源于跟骨前突及跟骨后结节的前部，远端分为两束，较长的止于第2～5跖骨基底部，变异较大，较短的止于骰骨足底及骰骨喙，分别称为足底长、短韧带，在MRI矢状位观察最佳，于T1WI与PD-FS序列均表现为条状等低信号。

跟骨结节上方及前方可见跟腱及足底筋膜附着，在MRI矢状图像观察最佳，于T1WI与PD-FS序列均表现为条状低信号。

2.2后足肌腱韧带损伤的MRI表现

65例后足肌腱韧带损伤患者，其中腓骨长肌腱损伤10例，腓骨短肌腱损伤17例，跟骰韧带损伤10例，足底筋膜炎12例，跟腱损伤16例。腓骨长、短肌腱损伤MRI T1WI序列表现为腓骨长、短肌腱走行区正常肌腱信号消失，PD-FS序列呈高信号，并可见腱鞘积液(图3A～C)。跟骰韧带损伤PD-FS序列表现为跟骰韧带低信号结构显示不清，且伴骰骨局限性骨髓水肿(图4A～C)。足底筋膜炎T1WI序列表现为足底筋膜纤维结构模糊，足底筋膜增厚，信号略增高；PD-FS序列表现为足底筋膜局部呈高信号，周围软组织水肿，跟骨附着处骨髓水肿(图5A、B)。跟腱损伤T1WI序列表现为正常跟腱低信号大部分消失，被等信号取代；PD-FS序列跟腱内纤维粗细不均，部分回缩、迂曲增粗，撕裂部分呈高信号，可伴有腱鞘积液及周围软组织水肿(图6A～C)。

3、讨论

近年来，运动损伤和创伤明显增多，后足损伤发生率逐年提升[1],而后足损伤的症状相似，且轻微损伤诊断困难，漏诊、误诊后致残率较高[2,3,4]。由于后足肌腱韧带解剖结构复杂，对损伤的患者需根据损伤类型和不稳定程度来制定个体化治疗方案，因此，高分辨MRI检查在后足肌腱韧带解剖损伤的诊断中具有重要的临床实用意义[4,5]。本研究采用3.0 T超导MR扫描仪和足踝专用线圈，采用T1WI和PD-FS序列，利用小视野，通过调整扫描参数进行局部扫描，可清晰显示后足肌腱韧带解剖和损伤的MRI表现。

本研究15名健康志愿者(30足)正常肌腱韧带MRI表现为连续均匀的条带状低信号，腱鞘无积液，其周围无软组织水肿和骨髓水肿。本研究表明，MRI T1WI序列可清晰显示正常肌腱韧带解剖结构，在T1WI序列中，脂肪呈高信号，肌腱韧带呈均匀条带状低信号，二者形成良好的对比，更有利于显示正常解剖结构。而PD-FS序列可明确损伤部位、程度及水肿、积液等，更容易发现病变。因此，MRI检查可清晰显示后足的精细解剖结构及韧带走行的起止点，为损伤的诊断和治疗奠定影像学基础[6,7,8]。

后足损伤首选X线平片和CT检查排除是否存在细微骨折，而肌腱韧带损伤应首选MRI检查，以明确肌腱韧带损伤的部位、程度和损伤的类型[9,10,11]。腓骨长肌腱起于腓骨上2/3外侧面，止于内侧楔骨和第1跖骨基底部；腓骨短肌腱起于腓骨下2/3外侧面，在外踝后面向前走行于腓骨长肌腱上方，止于第5基底部外侧。正常腓骨长短肌腱在T1WI、PD-FS序列上表现为均匀条带状低信号。腓骨长短肌腱解剖区域涵盖外踝及后足部分，走行方向多次改变，因此在同一成像层面均不能显示完全，需要结合三个方位并分区段分析观察[12]。踝关节层面轴位PD-FS序列及T1WI序列对于腓骨肌腱显示最佳；踝关节下方层面，轴位及冠状位对腓骨肌腱的显示较佳；矢状位对于足底跖面腓骨肌腱的显示较有优势。本研究中，腓骨长肌腱撕裂10例，腓骨短肌腱撕裂17例，腓骨短肌腱撕裂的发生率高于腓骨长肌腱撕裂，主要原因为腓骨短肌附着于第5跖骨基底部，在踝关节内翻损伤时，更容易发生撕脱骨折，并导致肌腱损伤，这与文献报道相一致[13]。

足底跟骰韧带起源于跟骨前突及跟骨后结节的前部，分为足底长、短韧带，足底短韧带插入骰骨的整个足底后表面，足底长韧带插入骰骨体及第2～5跖骨基底部。单独的跟骰关节韧带损伤较少见，故常常被忽视，一旦发生损伤，常被误认为踝关节外侧韧带损伤[12]。本研究中，跟骰韧带损伤10例，且骰骨撕脱、骨折同时发生。足底跟骰韧带损伤大多发生于年轻人，不适当的治疗可能导致跗横关节持续不稳定和功能障碍。因此，早期发现跟骰韧带损伤对患者的早期诊断和临床康复具有重要的意义。

足底筋膜炎是引起足跟痛最常见的病因，被认为是一种慢性运动损伤性疾病，可独立发病，也可并发于其他疾病[13]。文献报道[14,15]由于反复外力冲击，使足底筋膜细微撕裂伤不断累积导致足底筋膜炎。本研究中足底筋膜炎12例，均为反复外伤所致，这与文献报道的发病机制一致。跟腱损伤在临床上很常见，包括跟腱退变、跟腱炎及跟腱撕裂或断裂，并可导致患肢疼痛，甚至残疾[16]。MRI还可清楚显示肌腱及关节周围软组织的形态学改变，如撕裂、断裂、肌腱挛缩等。跟腱撕裂表现为肌腱纤维信号中断，也可导致跟骨结节处撕脱骨折[17]。

总之，MRI是评价急慢性后足肌腱韧带损伤的首选检查方法。后足解剖结构复杂精细，而MRI具有较高的软组织分辨率和多平面扫描、多角度重组的特点。因此，利用高分辨3.0 T MRI技术研究后足肌腱韧带的正常解剖结构及损伤的影像学表现，对损伤的早期诊断和治疗方案制定以及术后康复训练具有重要的意义。

参考文献:

[4]钱占华,白荣杰.慢性足痛的影像学诊断[J].中华全科医师杂志,2011,10:784-790.

[5]李亚雄,张恒,白荣杰,等.前足肌腱韧带3.0T高分辨磁共振成像技术及临床应用效果[J].中华全科医师杂志,2021,20:676-681.

[15]梁建业,徐曦,马孟杰,等.表观扩散系数在评估足底筋膜炎严重程度的应用价值[J].临床放射学杂志,2020,39:537-540.

[16]白骏,胡杏珍,夏文平,等.跟腱末端病的影像特征及与术式选择相关性研究[J].临床放射学杂志,2019,38:2148-2152.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(编号:82171921,81771809);北京市自然科学基金面上项目(编号:7202063);

文章来源:冯志远,梁文洲,白荣杰,等.后足肌腱韧带解剖与损伤的MRI表现[J].临床放射学杂志,2024,43(04):621-625.