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食管癌中医证型研究进展

2024-05-04 25 上传者：管理员

摘要：整理近几年中医药治疗食管癌的辨证分型规律，系统总结食管癌中医证型。食管癌早期症状不明显，中晚期出现进行性吞咽困难，属于中医学“噎膈”范畴，是病死率高、预后不佳的一类常见消化道肿瘤。中医论治食管癌多围绕气、痰、虚、瘀等因素，辨病辨证相结合，其证型主要分为痰气交阻型、津亏热结型、痰瘀互结型、脾虚痰湿型、肾虚阳微型。通过对食管癌辨证分型的探讨，可以提高食管癌的中医治疗效果。

关键词：
EC
中医分型
噎膈
证型研究
食管癌
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2020年全球癌症数据统计，食管癌(Esophageal cancer, EC)在世界癌症发病率居第7位，病死率居第6位，中国是亚洲食管癌分布的高危地区[1]。食管癌是国内常见消化道肿瘤之一，早期无明显症状，病情进展出现吞咽困难、饮食不下的典型症状，就诊时多属中晚期，其治疗往往预后不佳。伴随着手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等现代医学的进展及应用，疗效肯定，但总体效果不佳，各种不良反应也随之发生。中医首先明确食管癌中医证型，辨证施治，可以提高患者生活质量。本文就食管癌的近几年中医辨证分型规律做一综述如下。

1、食管癌病名溯源

食管癌病名在中医方书文献并无记载，其典型症状与“噎膈”非常相似，故在中医学中可归属“噎膈”范畴[2]。“噎”意为哽噎不顺，食物难下，最早见于《诸病源候论》中记载：“三焦隔绝则津液不利，故令气塞不调，是以成噎”。“膈”意为饮食格拒，食入则吐，首见于《素问·至真要大论》曰：“饮食不下，膈塞不通，食则呕”。目前对食管癌中医治疗的研究更多集中在中医理法方药的临床经验运用，近几年研究食管癌证型的文献较少，尚缺乏中医辨证思路下的证型研究以及围绕手术、放疗和化疗等系统治疗各阶段的证型研究。

2、食管癌中医辨证论治

随着医学的不断发展，中医治疗食管癌在辨证分型方面出现两条分支，一条遵循传统辨证思路进行分型，另一条以中医为体结合不同西医治疗阶段进行分型。

2.1 传统中医辨证分型

中医传统的辨证方法大概有以下几种：八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证、卫气营血辨证、经络辨证等。食管癌的辨证分型近几年多基于八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证，少见三焦辨证、六经辨证、卫气营血辨证、经络辨证等。近几年中医论治食管癌，多从气、痰、瘀等病理因素分型施治，“痰”为主要，三者交阻稽留是其病机，治法以治痰为核心理气化瘀，大抵与以往相同[3,4]。不同之处在于对病位根源追溯，食管癌病位虽处于上焦，而其根源实在下焦，溯其本为精血耗竭，运守失职所致[5]。

2.1.1 八纲辨证分型

癌症患者的证候尽管较为复杂，但其证型基本可以归纳于八纲之中，八纲辨证是中医各种辨证的总纲。李俊儒等[6]对入院治疗的食管癌患者临床资料进行量化，将八纲证候类型进行回归分析，认为八纲辨证对食管癌中医辨证分型有适用性，并归纳出基本证候中虚证、热证较为多见，其中虚热证较为常见。《诸病源候证》记：“夫阴阳不和，则三焦隔绝，三焦隔绝，则津液不利，故令气塞不调也，是以成噎”。指出阴阳不和的病机特点，提示阴阳可概括其他六纲，是八纲的总纲。食管癌中医分型使用八纲辨证当首辨阴阳，对食管癌的发生发展过程有整体性的把握。

2.1.2 气血津液辨证分型

气血津液辨证是以中医气血津液理论为纲领的辨证方法，当人体气、血、津液发生异常变化时确认癌症疾病状态下的中医证型。根据气血津液辨证理论，结合近几年名医经验总结，食管癌的中医证型分为痰气交阻型、津亏热结型、痰瘀互结型。

痰气交阻型。“百病生于气也”。食管癌患者常伴有情志失常，情绪变化时病情加重，中焦气化失司，气滞痰凝阻结于食道，表现为痰气交阻型。痰气交阻型食管癌症状为进食梗阻，胸脘堵闷胀痛，情绪变化抑郁时加重，嗳气呃逆，泛吐痰涎，口干，便秘，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。本证论治以化痰解郁、疏肝降逆为法，方以启膈散[7]加减。

津亏热结型。津液是人体内一切正常水液的总称，具有滋润濡养等作用，是维持人体生命活动的基本物质。食管癌日久，痰瘀郁久而生热或气机郁闭，阳气郁而化热，机体气化功能失常，津液输布不利，复加火热内生，常表现为津亏热结型。津亏热结型食管癌症状为进食自觉食管干涩，哽咽难下，咳嗽声嘶，胸骨后烧灼感，皮肤干燥，五心烦热，口渴咽干，大便干结，舌净质红，脉象细数。本证论治以滋阴润燥、清热生津为法，方以沙参麦冬汤[8]加减。

痰瘀互结型。食管癌痰气交阻继续进展，痰阻则血难行，血瘀则痰难化。痰瘀互结型食管癌症状为吞咽不畅，胸脘痞闷刺痛，呕吐赤豆汁样，面色晦滞，肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，苔滑腻，脉细涩。本证论治以活血化瘀、行气止痛为法，方以血府逐瘀汤[9]加减，辅以化痰散结之品。

脏腑辨证分型。脏腑辨证根据脏腑生理病理特点，辨别脏腑病位及其病机变化，确定癌症不同病位时的中医分型。在上述3个气血津液辨证分型之外，根据脏腑辨证理论，食管癌的中医证型可增加脾虚痰湿型、肾虚阳微型。

脾虚痰湿型。脾胃为后天之本，胃主受纳腐熟，与脾主运化相互配合、纳运协调，将水谷化生为精气血津液，以营养全身。而食管是将水谷饮食送往中焦脾胃的通道，两者生理上相互连接，互相影响，共同发挥受纳、消化和吸收功能，所以食管癌病位首先在食管，属胃所主，其中医分型与脾关系密切。脾气虚失于运化，水液代谢失常，水湿停滞于内，凝而成痰，表现为脾虚痰湿型。脾虚痰湿型食管癌症状为吞咽饮食难下，乏力气短，痰多易咳，盗汗，纳呆，大便稀溏，苔白腻、舌质淡、脉沉细。本证论治以健脾益气、燥湿化痰为法，方以六君子汤加减[10]。

肾虚阳微型。肾为先天之本，主藏精，因食管癌患者脾胃运化失司，先天之精则无以充养。食管癌晚期，阴津日益枯槁，肾精亏虚，阴损及阳，脾肾阳气衰败，中医分型终至肾虚阳微型。肾虚阳微型食管癌症状为饮食难进，面色苍白，畏寒肢冷，吐涎沫，气短神疲，腰酸，水肿严重，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。本证论治以温补肾阳为法，方以金匮肾气丸[11]加减。

2.2 西医治疗与辨证相结合

在恶性肿瘤的治疗中，将辨病与辨证相结合，症状不明显者辨病论治为主，症状明显者辨证治疗为主，可以避免治疗的盲目性，有效提高肿瘤个体治疗临床效果[12]。

2.2.1 围手术期分型

如患者处于食管癌早期，有手术指征，建议以手术为先，术后行中医药治疗[13]。中医认为手术会损伤人体的元气，伴见食物反流、胸骨后烧灼感等不良反应，手术后患者多以气虚型或气滞血瘀型为主。马纯政教授认为手术损伤人体经络，影响气血运行，术后分型多为正气亏虚型[14]。潘立群教授认为脾虚气陷、脾失健运是致病关键，食管癌术后多为脾气亏虚型[15]。

2.2.2 围放疗期分型

放射线属中医“热邪火毒”范畴，损伤人体津液，亏耗气血，放疗后患者多热毒阴伤型、气血亏虚型、血瘀型，伴见恶心、呕吐等不良反应。气血亏虚型是放疗患者的主要中医证型[16]。徐力教授认为，放疗致患者体内热毒之邪过盛，阴津耗伤，故临床常见热毒阴伤型[17]。宋光辉等[18]认为放疗患者证型多为气血亏虚型，应用参芪固本复元方可以改善细胞免疫功能。

2.2.3 围化疗期分型

化疗药物抑制肿瘤生长，属中医“药毒”范畴，其药性偏而烈，损伤人体精血，出现腹泻、腹胀等不良反应，化疗后证型以气虚型、阳虚型多见。化疗前以阴虚内热症状为主，化疗后，阴虚内热症状减少，脾胃虚弱、阳虚内寒症状增多[19]。刘伟胜教授认为，化疗药多属寒凉，损伤脾阳、肾阳，化疗期间的食管癌患者多为脾肾阳虚型[20]。

2.2.4 姑息治疗期分型

姑息治疗主要针对晚期难以手术或不接受手术治疗的食管癌患者，此时患者癌细胞发生转移，出现肝腹水、黄疸等表现，生存期较短，中医药的使用旨在减少患者痛苦。冯利教授认为此时食管癌患者，阴阳俱损，伴见疲乏无力、精神萎靡抑郁等，多为阳虚痰郁型[21]。除此之外，马纯政教授认为此期多气虚阳微型[14]。

3、小结与展望

食管癌中医证型是当前疾病阶段主要病机与证候的统一，明晰病机的变化可以更有效地指导临床辨证。总结近几年食管癌中医名家辨证论治经验，概括食管癌病机演变：食管癌患者或因其素体气虚，或因手术及放化疗耗气伤阴，多以正气亏虚为本，气虚影响血、津、液的生成输布代谢，涉及食管、肺、脾胃、肝肾等脏腑阴阳失衡，早期气机郁结，且与痰交阻于食道，进展至中期痰瘀、痰湿内生或火热内结，酿毒久羁，多个病理因素彼此胶结，虚实夹杂，日久至晚期阴损及阳，肾阳衰微，病势深重。食管癌证型主要分为痰气交阻型、津亏热结型、痰瘀互结型、脾虚痰湿型、肾虚阳微型5型，临证时综合八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等方法，辨病辨证相结合施治。

但目前涉及食管癌信号通路的靶点与其证型联系的基础研究较少，可以建立证候动物模型，随着基础实验的进行，会逐步明确中医药治疗食管癌的靶点和作用机制，将靶点与中医辨证相结合，精准治疗食管癌。目前食管癌的辨证分型尚缺乏统一的标准，其证型规律及处方用药的数据分析尚需要扩大样本量，且缺少三焦辨证、六经辨证等辨证方法的阐明，期待食管癌规范化辨证体系以及临床路径的建立。

食管癌早期临床表现不明显，多数患者发现时已至中晚期，虽然随着手术及放化疗技术不断发展成熟与推广使用，但食管癌患者仍需承受术后并发症及放化疗不良应激反应，进而影响治疗效果。中医以整体观念、辨证论治为核心，根据食管癌不同的证型，制定个体化的诊疗方案。中药及中医特色疗法的使用，可有效改善放化疗毒副作用引起的症状，提高患者免疫力及生活质量。通过对食管癌进行辨证分型，使中医临床治疗更加清晰明了，将西医的辨病论治与中医辨证论治相联系，延长患者生存期[22]。

参考文献:

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