孕产妇是一个独特的群体，她们通常较年轻，很少有合并症。妊娠期女性有多个器官系统发生妊娠相关的生理变化，可能突然发生某些特殊问题或既往存在的慢性疾病状况突然发生恶化，发生多器官功能衰竭。高危产科疾病对孕产妇全身脏器和系统功能造成损伤，甚至危及生命，需要立即将患者转移至重症监护病房(ICU)以加强管理和监测[1]。正确且及时的干预措施可以轻松地治疗大多数危及生命的并发症。随着医学技术的发展和人们知识水平的提升，临床医生对危重孕产妇的情况越来越得心应手，产科联合ICU抢救为危重症孕产妇提供了强有力的医疗保障。本研究探讨天津市第三中心医院ICU与产科联合治疗的危重症患者的临床特点，分析其致病因素和ICU的干预方案，总结救治经验。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2016年1月—2021年12月天津市第三中心医院产科联合ICU共同救治的危重孕产妇120例为研究对象，包括在本院产科住院且发生各种围生期危重合并症或并发症需要转入ICU病房治疗的患者75例，外院直接转入本院重症医学科的危重孕产妇45例。危重孕产妇是指妊娠期间或产后42 d因妊娠、分娩发生了严重危及母婴健康的急危重症病例。多器官功能衰竭是指在受到原始损伤后机体引发全身炎症反应综合征，而过度的全身炎症反应造成多个器官功能障碍。ICU入院标准为重症多器官受累，有创通气的必要性，肾透析或肌力支持[2]。纳入标准：①存在各类妊娠并发症、严重合并症及各种致病因素的危重孕产妇；②已经出现危及生命的多器官功能衰竭，需要进入ICU进行严密监护和加强治疗者；③存在各种高危因素，具有潜在死亡危险，需要进入ICU进行监护和有效治疗的患者；④其他适合在ICU进行监护和治疗的患者；⑤妊娠开始至分娩后42 d;⑤纳入的病历资料完整，且获得患者知情同意。排除标准：①孕产妇病情稳定，尚达不到ICU入住标准；②转入后病情稳定的患者，虽收入本院ICU,但未进行相关治疗者；③分娩后超过42 d者；④精神异常者；⑤因其他因素未能顺利完成随访或未获得患者同意者。本研究获得天津市第三中心医院伦理委员会批准。

1.2方法

回顾性分析收集的病例资料，将病例分为本院转入组和外院转入组，记录患者年龄、学历、体质量指数、孕周、孕产史、入院诊断、终止妊娠方式、出院诊断、主要并发症、气管插管、呼吸机使用时间、输血情况、ICU住院时间、主要抢救措施、治疗措施及患者预后。ICU住院时间延长定义为ICU住院时间>3 d[3]。统计危重孕产妇入住ICU时和治疗48 h后的APACHEⅡ评分、凝血纤溶指标、肝肾功能指标、动脉血气分析、肺功能指标，计算和评估危重孕产妇救治前后的变化情况。查阅本院分娩病例的新生儿的病例资料，记录其出生体质量、出生孕周及出生后1 min Apgar评分，评估新生儿窒息、转科及存活情况。

1.3统计学分析

数据分析采用SPSS 21.0软件，符合正态分布的计量资料以

的形式表示，计量资料的比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(QL,QU)]表示，采用非参数秩和检验(Wilcoxon符号秩检验);计数资料以[例(%)]表示，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1入住ICU危重孕产妇与同期产科病房孕产妇情况

研究期间，共有30 456例孕妇在本院分娩，有120例危重孕产妇转入ICU进一步治疗。其中本院转入75例，占产科分娩总量的0.25%;外院转入45例，2例患者病情极危重转院，无死亡病例；危重孕产妇占同期ICU住院患者的3.28%(120/3 960)。见表1。

2.2入住ICU的产科患者的一般情况和疾病种类

入住ICU危重孕产妇中高龄产妇(≥35岁)19例；剖宫产108例(90.00%),阴道分娩12例(10.00%)。产科患者年龄20～39岁，平均(30.0±4.0)岁；孕周26～41+3周，平均(35.8±3.8)周；初产妇87例(72.50%),经产妇33例(27.50%);单胎妊娠111例，双胎妊娠9例。ICU危重孕产妇疾病最常见原因是妊娠期高血压疾病(39例，32.50%),如HELLP综合征、子痫前期及子痫等；其次是产后出血(30例，25.00%);第3位是妊娠合并严重心血管疾病(23例，19.16%),包括心衰、心肌病及心律失常等；其他疾病还包括妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产褥感染、脑梗、肺栓塞及妊娠合并急性胰腺炎等。15例(2.50%)发生胎死宫内和新生儿死亡，58例(48.30%)发生早产， 其中26例(44.83%)为医源性早产。出生体质量中位数(四分位数)为1 410(2 410)g。

表1 ICU危重孕产妇情况

2.3不同入院方式的危重孕产妇资料比较

外院转入组孕产妇的ICU住院时长和住院时间延长发生率高于本院转入组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2不同入院方式的危重孕产妇资料比较

2.4 ICU住院期间的干预措施

危重孕产妇进入ICU后，立即给予一系列干预措施，其中36.67%(44例)的孕产妇进行机械通气，有55.83%(67例)的孕产妇需要肌力药物或者血管加压药物，有31.67%(38例)的孕产妇需要输血；20.00%(24例)的孕产妇需要血液透析，20.00%(24例)的孕产妇需要血浆置换，其中14例孕产妇既需要血液透析又需要血浆置换。手术行子宫切除5例(4.17%),9例(7.50%)行子宫球囊压迫止血，12例(10.00%)行介入手术(子宫动脉栓塞术),1例行体外膜肺氧合(0.83%)。ICU住院平均时长为(5.50±4.02)d。

2.5 ICU治疗前后危重孕产妇各项指标比较

经ICU治疗后，危重产妇情况明显好转。危重孕产妇APACHEⅡ评分、凝血功能、纤溶功能、肝肾功能、总蛋白、动脉血pH及乳酸脱氢酶等指标均明显好转，血红蛋白和红细胞比容略下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 ICU治疗前后危重孕产妇各项指标比较

3、讨 论

全球范围内，每年危重症孕产妇死亡人数高达30多万，且这些死亡大多发生于发展中国家[4,5]。我国孕产妇病死率已从1990年的88.8/10万下降到2019年的17.80/10万，但产科危重孕产妇的发生比例呈上升趋势[6]。全球对孕产妇死亡均十分关注，并将孕产妇死亡率作为国家医疗卫生质量的重要指标，也是反映一个国家和地区经济、文化及卫生状况的综合指标。

为适应胎儿的发育，产妇的血液系统、循环系统及呼吸系统均经历了相应的变化。妊娠期女性在孕期和产后发生的生理变化，可能会增加其发生并发症的风险。当妊娠期女性经历严重的创伤、休克、感染、心脏骤停、凝血功能障碍及大量组织坏死等后，机体出现全身炎症反应综合征，最终导致多器官功能衰竭。危重孕产妇多与高龄、低文化水平、低经济收入、不规律产检及肥胖等因素相关[7]。产科医生需要早期识别患者的病情变化和危险因素，根据病情需要进行多学科合作，包括训练有素的产科、重症医学科、麻醉科、心脏科、脑外科、呼吸科、产科及儿科医生等组成的团队。

危重症患者需要尽快终止妊娠来改善病情。产科医生应早期判断，尽快查找病因，针对性治疗相关疾病[8],如子宫出血或软产道出血造成失血过多者，应尽快加强宫缩并处理伤口，尽早止血补血，必要时需要行子宫动脉结扎和介入栓塞术，甚至切除子宫，以防止失血性休克，预防多器官功能衰竭的发生。ICU医生根据产妇病因和病理生理分析，针对多脏器功能衰竭采用合适的治疗。ICU入院标准通常为病情严重累及多器官，需要有创通气、肾透析及正性肌力药物支持等。达不到进入ICU标准或是经ICU治疗后病情稳定的危重孕产妇转入产科或相应内外科。如出现血液循环障碍，应马上进行容量复苏，纠正低容量、低血压及低灌注，酌情使用强心药和升压药支持血压、心输出量，目的是维持患者体内血流动力学稳定[9]。心搏骤停者需要迅速进行心肺复苏，机械通气维持患者呼吸，以确保患者充足的氧气供应，必要时使用体外膜肺氧合，提高救治成功率。产后出血、羊水栓塞及子痫等肾灌注不足者可能发生肾脏功能障碍，必要时可给予患者持续肾脏替代治疗(CRRT)。严密监测血液系统障碍指标，如血小板计数、凝血时间及凝血酶原时间等，给予补充成分血、凝血因子，治疗弥散性血管内凝血。孕产妇晚期或分娩后呈高凝状态，易形成深静脉血栓或肺栓塞，需要预防性抗凝治疗。肝衰竭患者的肝脏功能支持治疗包括针对性输注或使用人工肝治疗或血浆置换[10]。使用抗生素控制全身炎症反应，对长时间使用抗菌药物者应特别注重预防真菌感染，并注重合理的营养支持。

因产妇生理变化的独特性，经ICU抢救后，孕产妇病情好转较快，预后较好，病死率较低。国外一项大型研究[11]显示，ICU收治的产科患者的死亡率较低(7%～1.7%),这与本文研究结论一致。本研究结果显示，由经验丰富的ICU医生提供相关支持，对于患者预后具有至关重要的影响。经ICU治疗48 h后，患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板计数、转氨酶、总蛋白、肌酐、尿酸、动脉血pH及乳酸脱氢酶等均显著改善，APACHEⅡ评分明显下降。但治疗后血红蛋白、红细胞比容总体降低，可能与经血浆置换后血液稀释有关，需要进一步验证其相关性。

产科危重患者的救治需要依赖ICU病房的医护人员和医疗设备[12],文献[13]报道(200～700)/10万的危重症孕产妇需要入住ICU治疗。全球范围内，一些高收入国家中ICU住院的产科危重患者在总体分娩者中占0.22%～0.76%[14]。另据统计[15]分析，大多数高收入国家，ICU产科住院率在2%～9%之间。本研究结果显示，本院入住ICU的危重产妇占所有分娩的0.25%。本院ICU产科住院率与国际水平持平，约为3.28%。但重症监护病房床位短缺一直是本院产科临床医生需要克服的问题。

本研究发现，外院转诊的患者比本院患者的APACHEⅡ评分高，病情重，住院时长延长，患者恢复较慢，分析原因可能是患者在当地医院就诊时，因病情进展迅速或危重，当地医院相应处理不及时或超出诊治能力无法控制病情而转诊，转诊时患者多处于危重状态。基层医院救治经验不足，对危重症评估不足，导致病情进展迅速；或医疗水平有限，救治危重患者能力有限。所以对危重孕产妇进行早期风险评估、及早诊断，及时转诊对改善危重孕产妇结局非常重要[16]。

本研究结果显示，本院ICU入住的产科因素主要为产后出血和妊娠期高血压疾病，产科发生多器官功能衰竭的主要病因通常为产后出血、失血性休克、HELLP综合征、先兆子痫、子痫、围生期心肌病、产褥感染、羊水栓塞、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并重症胰腺炎及颅内出血等，往往病情发展迅速，患者出现呼吸循环衰竭、血流动力学改变等，严重者危及母婴安全。产后出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病及羊水栓塞是导致我国孕产妇死亡的主要原因[17,18]。

本研究发现患有危重疾病的孕产妇在经ICU治疗后大多数会感到焦虑、沮丧及挫败感。产后抑郁会对家庭关系产生负面影响，会导致患者人际关系出现问题[19]。 有学者[20]发现产科患者经历ICU重症监护后，15%的患者出现疼痛或不适，11%的患者表现出更多的抑郁或焦虑，经产妇更有可能出现抑郁或焦虑的恶化，近1/5的患者在出院后的生活质量受损。因此今后此方面的研究是一个重点方向。需加强患者、家属及医疗团队成员之间的沟通，并可联合心理医生，并通过系列措施，帮助患者减轻疾病相关的焦虑。本院ICU使用的是当前普遍使用的APACHEⅡ,但危重症孕产妇是一个特殊人群，APACHEⅡ对于孕产妇的急救精确度有限[21]。因为APACHEⅡ的正常范围通常过宽(心率70～109次/min;平均动脉压70～109 mm Hg;呼吸频率12～24次/min),但怀孕期间患者生理上的改变导致其评分值不容易进入异常范围[22]。因此评分系统过高地评估了产科急危重症患者的病死率，存在一定的缺陷。

本研究样本量偏小，存在一些局限性，由于国内ICU病床数量有限，需要多中心共同研究，收集更大的样本量，且需要较长时间来获取数据。此外，患者仅可在ICU住院期间进行随访，出院后患者预后的追踪也是一个难点。在今后的研究工作中，可注重加强患者持续监测手段，进行长期患者管理，患者出院后可完善生命质量评估。

综上所述，妊娠期女性的生理变化与普通患者不同，且治疗过程中需要权衡保障母胎情况，导致治疗较复杂，更强调各个相关科室共同讨论、管理治疗的合作模式。涉及的病情因素，除病理生理因素如术后或分娩后血栓形成、出血及感染的风险，还涉及心理和社会因素，如母婴关系、家庭关系、产后情绪管理及经济方面的因素。在处理急危重症孕产妇的病情时应有整体观念，进行细致观察，正确评估，早期诊断，依据早期预警，尽早尽快进行诊断和处理，制定相关方案并提供及时有效的救治，有利于降低孕产妇死亡率，保障母婴安全；另外，及时转诊，进行多学科抢救和联合ICU治疗产科危重症患者非常必要，可提高危重症孕产妇的抢救成功率；再次，通过多个医疗机构的研究，建立产科危重症患者专属模型，对患者预后和结局可能更准确地预判。

参考文献:

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