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从少阳论治新型冠状病毒感染后咳嗽

2024-04-19 6 上传者：管理员

摘要：[目的]探索新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染后咳嗽的中医诊疗思路。[方法]从少阳的生理病理入手，阐述少阳的病位特点，少阳与痰饮水湿的关系，分析新冠病毒感染后咳嗽的临床症候，将其与少阳证联系，并总结相应的治法，列举临床验案一则加以佐证。[结果]新冠病毒感染急性期解表不彻底，邪传少阳，是咳嗽迁延不愈的主要原因，而在咳嗽的亚急性期与慢性期又多兼有痰饮水湿等病邪。新冠病毒感染后咳嗽多伴有气道痒、咽干咽痒、口苦或口中乏味、嗅觉味觉减退、头晕，有的还伴有阳后焦虑，兼具少阳病的特点。因此新冠病毒感染后咳嗽可从少阳论治，其中少阳太阳合病、少阳夹饮、少阳湿热较为常见，还有部分表现为少阳少阴合病。所附医案辨证属于少阳太阳夹饮咳嗽，治以和解少阳、外散风寒、温化水饮之法，咳嗽明显改善。[结论]新冠病毒感染后咳嗽多为邪犯少阳所致，与痰饮水湿关系密切，治疗上需同时辨识少阳与他经合病以及病邪兼夹等情况，为临床提供思路。

关键词：
三焦
六经辨证
咳嗽
少阳
新型冠状病毒感染
痰饮水湿
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咳嗽是新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染最常见的症状之一，尤其奥密克戎变异株感染后上呼吸道症状表现突出，部分患者可发展为亚急性咳嗽（感染后咳嗽）甚至是慢性咳嗽，严重影响生活质量。西医通常采用止咳化痰等对症治疗为主，对部分患者有效，仍有部分患者疗效欠佳。近来研究表明，早期使用抗病毒药物以及吸入糖皮质激素（inhaled corti⁃costeroid,ICS）可减少重症发生率，但均未对咳嗽进行单独的临床研究[1]。中医药治疗新冠病毒感染具有一定的优势，其作用机制主要体现在抗病毒、抗炎、修复肺损伤、调节免疫、减轻气道高反应等方面[2,3]。许叔微在《伤寒百证歌》中提到“小柴治咳值千金”，小柴胡汤为少阳病主方，临床中有很大一部分咳嗽归属于少阳。恩师张立山教授临证崇尚六经辨治呼吸系统疾病，从少阳论治外感久咳取得较好疗效[4]。笔者学习老师经验，结合新冠病毒感染后咳嗽的临床特点，将其与少阳病联系，总结临床思路如下。

1、少阳的生理病理

从金代成无己开始，历代医家多以半表半里去解释少阳病的病位问题，如喻嘉言[5]说：“半表半里者，少阳也，所以寒热往来，亦少阳所主。”柯韵伯[6]255也认为：“少阳主人身之半，胁主一身之半……然太阳之邪欲转属少阳，少阳之邪欲转并阳明，皆从胁转。”可见从症候及传变的角度看，少阳主半表半里的说法具有合理性。功能上少阳主枢，除了主表里之枢，也主阴阳之枢，故少阳是外邪入里的必由之路，同时亦为祛邪外出的途径之一。少阳病包括三焦腑、胆腑、少阳经脉的病变，另如耳、目、咽喉、气道等孔窍疾病也多与少阳病有关。一方面，少阳枢机不利，气机升降失调，木郁化火，影响肺气的宣发肃降，可致久咳不愈[7]。另一方面，三焦属少阳，“三焦之气不通，病未离少阳也”[6]256，三焦为元气与津液运行的通道，三焦阻隔，水液运行的通道受阻，致使痰饮水湿内停。

2、急性期解表不彻底，邪传少阳

有研究报道，新冠病毒感染急性期多为风寒湿表证[8]，外邪侵袭肌表，以太阳证多见。这一阶段多数患者虽然有发热、咽痛，但同时恶寒、肢体关节酸痛等寒邪闭表的症状更为突出，继而出现咳嗽、乏力的症状。因出现热象的原因仍在于寒邪束表，正邪交争，局部郁而化热，故治疗应以辛温解表散邪为主。有医家主张用麻黄剂发汗，以遍身微汗出为宜，发热、身痛随汗出而解，发汗适当，还可能避免或减轻咳嗽以及咽痛的发生[9]。热象明显可在解表的基础上适当结合清热之法，若此时一见热象即过早使用寒凉，致使表邪留而不去，正气又有所损伤，容易引起邪气内传少阳。少阳病有正气不足，抗邪无力的特点，正如祝味菊[10]所云：“少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力未能长相继也。”因而新冠病毒感染咳嗽病至少阳，容易发展成慢性。研究表明，约18%新冠病毒感染后症状持续的患者会进展至亚急性或慢性咳嗽阶段[1]。

3、亚急性与慢性期多兼痰饮水湿为患

慢性咳嗽多与少阳有关，且常夹有痰饮水湿之病因[11]。现代医学认为，部分新冠病毒感染后咳嗽迁延不愈，甚至发展成慢性咳嗽的机制主要与感染造成的气管/支气管黏膜损伤、气道非特异性炎症、咳嗽反射通路上外周与中枢神经的敏感性增加相关[12,13]。气道黏膜损伤可认为是《伤寒论》97条所言“血弱气尽，腠理开，邪气因入”的一种状态，是形成少阳病的基础。上呼吸道病毒感染也可诱发嗜酸粒细胞性气道炎症与气道高反应[14]，气道炎症可导致气道黏液高分泌，从中医的角度可理解为痰饮水湿的形成，这部分患者多表现为咳白色黏痰或痰不易咳出，痰出则咳嗽缓解。正如《素问·咳论》所言“久咳不已，则三焦受之”，少阳病多兼痰饮水湿为患，邪犯少阳，三焦之气不通，津液停焉，致使痰饮水湿凝聚，水饮冲逆犯肺，肺失清肃，而见咳嗽久不愈。

对于既往有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性鼻炎等咳嗽相关基础疾病的患者，亦是因存在痰饮证的基础，新冠病毒感染后会引起原有的咳嗽症状进一步加重，如张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中描述：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热……其人振振身瞤剧，必有伏饮。”还有一部分患者，感染新冠病毒后出现肺部影像学改变，表现为继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia,SOP）、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia,NSIP）等间质性肺炎，亦可从痰饮水湿论治[15]，用疏利少阳三焦、温阳化饮的方法，有助于肺部病灶的吸收。

4、治从少阳为核心，合病兼证参其间

新冠病毒感染后咳嗽多有少阳证的表现，笔者在临床中观察到多例患者，咳嗽的同时伴有气道痒、咽干咽痒、口苦或口中乏味、嗅觉味觉减退、头晕，有的还伴有阳后焦虑，兼具少阳病的特点。沈阳经方名家杨麦青先生[16]指出，出现“口苦、咽干、目眩”之神经系统感觉的反应，则属少阳范围。亚急性与慢性期咳嗽多兼痰饮水湿为患，而少阳主方小柴胡汤本身具有化痰饮之功，方中的半夏、生姜即仲景经典的治痰饮名方小半夏汤。《伤寒论》第230条描述服柴胡汤后，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，通过畅利三焦，气液宣通，也可达到消除痰饮的目的。另外，新冠病毒感染后的反复低热、胸闷、乏力、纳差，也正如小柴胡汤证所描述的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食”，因而从方证相应的角度，新冠病毒感染后咳嗽多可从少阳论治，但同时还需辨少阳与他经合病以及病邪兼夹等情况。

4.1 少阳太阳合病

邪犯少阳，而太阳之邪未罢，多见于新冠病毒感染初期或亚急性期的咳嗽，有时咳嗽慢性期也可见到少阳太阳合病，症状上除了咳嗽，口苦、咽干咽痒、默默不欲饮食，还可伴恶寒怕风、鼻塞流涕等表现，治疗可在采用小柴胡汤和解少阳的同时，外散太阳之邪。若患者表现为咳嗽，恶风自汗，此兼有营卫不和，可合用桂枝汤调和营卫，即柴胡桂枝汤，《神农本草经》曰桂枝“主治上气咳逆”[17]，按胡希恕先生的观点，桂枝还有降气冲的作用，对于气上冲作咳确为对症之法。若咳嗽、恶风兼有微喘，或既往有慢性咳嗽病史，仲景谓之“喘家”，笔者仿桂枝加厚朴杏子汤之意，常在柴胡桂枝汤基础上加入厚朴、杏仁。若咳嗽痰白，咽中异物感，多以小柴胡汤合半夏厚朴汤治之。若咳嗽恶寒明显，表寒较著，可用小柴胡汤合三拗汤。若咳嗽咽痒，咯痰不爽，恶风寒，可合用止嗽散，《医学心悟》云“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”[18]。若咳嗽频频，痰多，恶寒，鼻塞流涕，笔者多以小柴胡汤合金沸草散治之，效果亦可。金沸草散出自朱肱[19]《类证活人书》，方中旋覆花、前胡、半夏降气消痰，麻黄、荆芥外散太阳风寒，细辛散寒兼温肺化饮，芍药敛阴防止开泄太过，甘草调和诸药。

4.2 少阳夹饮

新冠病毒感染相关的慢性咳嗽多兼水饮，表现为咳嗽短气，咳时伴两胁胀痛，口苦咽干，口中乏味，恶心不欲食，小便不利，舌苔白润，脉弦或沉紧等少阳夹饮证，此时若饮邪不去，则咳嗽难愈。对此，笔者常采用六味柴胡汤加减，该方出自《伤寒论》小柴胡汤方后注“若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两”，因此全方由柴胡、黄芩、半夏、干姜、五味子、炙甘草组成。正如陈修园[20]《医学实在易》中说“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，又有小柴加减法，通调津液治优优”，柴胡、黄芩和解少阳，半夏燥湿逐饮、化痰降逆，甘草健胃并调和诸药，干姜、五味子两药在《神农本草经》中皆主治“咳逆上气”，为仲景治水饮咳嗽的经典配伍，如小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等，而四逆散、真武汤等兼咳者也必加此两味药[21]。对此，清代医家邹润安[22]论述颇为精妙，其谓：“干姜温脾肺，是治咳之来路，来路清则咳之源绝矣。五味使肺气下归于肾，是开咳之去路，去路清则气肃降矣，合两物而言，则为一开一阖。当开而阖，是为关门逐贼；当阖而开，则恐津液消亡。”若寒饮较重，表现为痰白质稀，泡沫痰，甚至落地成水，可选用小柴胡汤合小青龙汤加减；饮邪郁久化热，症状或脉象有热者，可宗《金匮》小青龙加石膏法，加生石膏以清热。

4.3 少阳湿热

临床中也有部分新冠病毒感染后咳嗽患者，由急性期高热转为持续低热（体温37.3～38℃），汗出而热不退，口中黏腻感，胸闷脘痞，大便黏腻不爽，察其舌苔黄白相间，脉濡数或细软，此为湿热胶结、湿遏热伏之象，同时又伴有口苦、咽干痒、两胁胀满等少阳证。少阳湿热，湿热之邪流连三焦，一方面可采用分消走泄法，使湿热之邪得以上下分消；另一方面，病仍在气分，叶天士[23]谓“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，故仍可以小柴胡汤和解少阳枢机、助正达邪，只不过叶氏根据小柴胡汤的配伍特点，常将柴胡代之以青蒿清宣透邪。若湿热在上焦，咳嗽兼气道痒、心烦、胸中窒塞，笔者常用小柴胡汤合栀子豉汤，配伍轻苦微辛法宣泄郁火、开达湿浊。若湿热郁于上焦气分，肺气不宣，咳逆胸痞，可合用上焦宣痹汤苦辛通阳，开上焦肺痹。若咳嗽兼午后身热、关节酸痛不适，可合麻杏苡甘汤加减。若咳嗽兼中焦脘痞、胸闷不饥，湿热郁滞太阴肺脾，笔者多以柴胡三仁汤治之，吴鞠通认为三仁汤亦能“轻开上焦肺气”，肺主一身之气，气化则湿亦化。若湿蒸为痰，咯痰不爽，咳而兼喘，则可合用千金苇茎汤或小陷胸汤加减。若咳嗽兼口渴、小便不利，湿热郁于下焦，可合猪苓汤利湿清热养阴。另外，后世时方如达原饮、蒿芩清胆汤、甘露消毒丹、柴芩温胆汤等皆与少阳湿热有关，亦可随证变法而选用。

4.4 少阳少阴合病

少阳少阴同为枢机，少阳为阳枢，少阴为阴枢，《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”若人体正气不支，少阳之邪易传入少阴，形成少阳少阴合病。新冠病毒感染后咳嗽的患者，有的还伴有乏力神疲、发热咽痛、口苦之少阳少阴合病证。笔者曾收治一例老年新冠重症肺炎康复期的患者，咳嗽，表情淡漠，咽痛乏力明显，仍有胸闷气短，活动后加重，纳食不馨，口干不欲饮水，舌淡嫩，脉微细，予小柴胡汤合四逆汤治疗，上述症状逐渐改善。因此，在辨治此类新冠病毒感染后咳嗽的患者时，不能一见咽痛、口干就认为是热证，而更应该关注整体的症状反应。

5、验案举隅

患者某，女，60岁，2023年4月20日初诊。诉新冠病毒感染后1月余，咳嗽剧烈，口服苏黄止咳胶囊、复方甲氧那明胶囊以及止咳糖浆效果不佳。刻下：干咳频频，无痰，呈阵发性，说话时或吹风后咳嗽加重，伴恶风寒，鼻流清涕，咽干咽痒，口苦，乏力明显，胃纳可，大便正常，舌淡苔白润，边有齿痕，脉弦细。西医诊断：感染后咳嗽；中医诊断：咳嗽（少阳太阳合病夹饮）。治法：和解少阳枢机，外散太阳风寒，兼温化水饮，予六味柴胡汤、金沸草散、玉屏风散合方加减。药物：柴胡12 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，干姜6 g，五味子10 g，防风10 g，炙甘草6 g，生黄芪20 g，炒白术10 g，前胡10 g，炒枳壳10 g，荆芥10 g，炒白芍20 g，炙麻黄6 g。共5剂，日1剂，水煎，分两次服。

2023年4月25日二诊。患者诉服药1剂后咳嗽即有所减轻，开始有痰，痰白易出，5剂服完咳嗽明显好转，无痰，口苦、恶寒乏力减轻，鼻涕减少，仍咽干，二便调，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉弦细。前方去生黄芪、炒白术。共3剂，水煎，服法同前。三天后患者短信反馈，咳嗽已止，余无不适。

按：本例患者因新冠病毒感染，咳嗽月余之久，邪犯少阳，故见口苦咽干、咽痒、脉弦等少阳证。虽发病一月余，但仍有恶风寒、鼻流清涕等太阳表证，虽没有痰白清稀、泡沫痰等寒饮的表现，但患者确表现为咳嗽剧烈，甚至说话时也咳嗽，气道高反应明显，舌淡苔白润，脉弦，结合新冠病毒感染后亚急性期与慢性期多兼痰饮水湿的特点，考虑夹有饮邪。因而辨证为少阳太阳合病夹饮，方选六味柴胡汤、金沸草散合方加减，同时患者乏力明显，遇风后咳嗽加重，考虑气虚卫表不固，故合玉屏风散以益气固表、培土生金。患者服药1剂后自觉咳嗽减轻，开始有白痰咳出，为“寒去欲解”之象。二诊时患者咳嗽已明显减轻，仍咽干，故去生黄芪、炒白术，守方3剂而愈。

6、结语

咳嗽可见于新冠病毒感染后的任何一个阶段。急性期过早使用寒凉，解表不彻底，邪气留于少阳半表半里之间，使咳嗽迁延不愈，也有的在早期就表现出少阳病的特点。亚急性期与慢性期多兼有痰饮水湿等病邪，这也与少阳三焦有关，三焦阻隔，水液运行受阻，形成痰饮水湿。因此在治疗新冠病毒感染后咳嗽时，应重视和解少阳、疏利三焦，兼顾少阳与他经合病以及所兼夹的病邪，随证加减，为临床提供思路。

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