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从概念解析和疾病诊疗探讨楼英对中风后失语理论的构建

2024-04-19 7 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨明代医家楼英对中风后失语理论的构建，以期为中医药临床提供参考。[方法]运用传统医史文献的整理方法，认真研读楼英《医学纲目》中关于中风后失语的论述并加以分析理解，从而总结归纳楼英在中风后失语病因病机、分类、鉴别诊断、治则治法和用药等方面的特色经验。[结果]楼英提出，“外感风邪，内有营卫气血亏虚”是中风后失语的病因病机，其病位在里。根据病情严重程度不同，分为言謇语涩和完全不能言语。在诊断上，应与其他原因引起的发音障碍和痿证相鉴别。治疗上以“祛邪扶正，以通为用”为治则，“内外并用，多法齐施”为手段，“博采众长，随证加减”为用药特色。[结论]楼英在充分继承先贤理论精华的基础上，初步构建了中医药治疗中风后失语的理论体系，值得后世借鉴。

关键词：
中风后失语
医学纲目
楼英
概念解析
浙派中医
疾病诊疗
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失语是中风后常见的并发症之一，多因卒中损伤大脑言语中枢而出现口语表达、听理解、阅读和书写能力障碍[1]。Grönberg等[2]研究表明，约30%的卒中人群罹患失语症，给患者个人、家庭和社会带来沉重的负担。

明代以前，医家对中风后失语的论述常依附于中风而零星见于不同著作，其病名纷繁复杂，病因病机及理法方药尚无专篇详谈。明代医家楼英（1332—1400），字全善，号全斋，浙江萧山人，因其医术高超，百姓尊称其为“神仙太公”[3]。其学术根植于《素问》《灵枢》，又博采众家之长，自成体系。楼英一生著书颇丰，尤以《医学纲目》流传于世，书中全面继承《黄帝内经》（以下称《内经》）的阴阳五行和脏腑学说，并以“阴阳-脏腑”观为指导，创新性地使用“部-门-支门”的纲目结构对疾病进行编排，详尽疾病的因机证治，黄龙祥研究员[4]称其为“中医学理论体系的一次系统重构”。书中对中风后失语的理论构建，上溯源于《内经》，下广纳历代医家所长，理法方药详备，颇具规模。笔者现基于概念解析和疾病诊疗两方面，探讨楼英对中风后失语理论的构建，兹论述如下。

1、中风后失语概念解析

楼英在《医学纲目》中对中风后失语的概念解析源自《内经》，同时考证历代诸家观点，从病因病机、病位和临床特征三个方面整合核心概念，其论证逻辑缜密，具体如下。

1.1“痱病乃内伤外感兼备”

《医学纲目·中风》载：“痱病又名风痱，而内伤外感兼备。”[5]166又载：“痱即偏枯之邪气深者，痱与偏枯是二疾，以其半身无气荣运。”[5]164以上正是楼英对中风后失语病因病机的高度凝练，认为痱病相较于中风偏枯，为外感风邪深入体内，而营卫气血不足程度更重，提出痱病为外感风邪，内伤营卫气血而发。

“语涩皆属于风”[5]173，是楼英引用五运六气理论解释痱病“外感风邪”病机的集中体现。《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病舌本强，是风气胜也。”又：“厥阴司天主胜，则舌难以言，是风气虚也。”厥阴之气，在自然界中表现为风，在五行中属木，在人则为肝。正常情况下，厥阴主令时自然界风木之气畅行，人体肝气旺盛。在病理情况下，若肝气偏胜则易克伐脾土。《灵枢·经脉》云“脾足太阴之脉，……挟咽连舌本，散舌下”，脾为后天之本，通过太阴脾经与舌相连，化生水谷精微濡养舌窍，舌体得精微之滋润而得言语流利。若肝木乘脾，脾运化水谷之职失司，在舌则表现为舌体痿软，言语不利。同时，心主厥阴之火，若肝气郁而不发，则易心肝火旺，心主神明，开窍于舌，肝又主筋，心肝火旺则神昏志乱、舌弛缓不收，言语难出。

另一方面，楼英[5]164独树一帜地提出“半身无气荣运”乃中风后失语发病的内在病机，认为人体营卫之气亏虚，精血生化无源，气血不得濡养舌窍、四肢；加之外感风邪，风为百病之长，善行而数变，夹寒则气血凝滞不行，生痰成饮；夹热则易伤津耗气，灼血为淤，病理产物阻滞舌窍，发为言謇语涩。

1.2 言喑志乱者，邪入于里”

《灵枢·热病》曰“痱之为病……病先起于阳，后入于阴”，是关于痱病病位的早期记载，认为痱病病位在阴分，后世医家如仲景、东垣等认为其病位在脏。

楼英广纳众家之长，《医学纲目》载：“偏枯身偏痛，而言不变，志不乱者，邪在分腠之间；痱病无痛，手足不收而言喑志乱者，邪入于里。”[5]164并根据中风严重程度的不同，将中风病分为偏枯和痱病二类，偏枯是中风邪气尚未深入，以口眼歪斜、半身偏痛、神志清楚、言语正常为主症，痱病则是中风后邪气深入而出现舌强不语、唇吻不收。楼英还提出言语不利是中风邪气深入所特有的症状，同时将神志和言语情况作为评价中风严重程度的重要标志，并以此为依据，将“中风门”分“中浅半身偏痛舌能言”和“中深半身不收舌难言”两部分具体论述，舌难言中又再分言语謇涩和完全不能言语两种，其治疗难度和预后情况也截然不同。

1.3 临床特征

自《内经》以降，失语常作为中风后的兼证而非独立疾病被医籍记载，其名称和临床特征也纷繁复杂。楼英深谙其道，故在《医学纲目》中引各家之言，系统总结了历代医家对中风后失语的命名，并逐一缕清其临床特征和病因病机。见表1。

表1 痱病病名、临床特征及病因病机

《医学纲目》中提及“风懿”[5]163乃是中风后噫噫作声，“噫”在《说文解字》中解释为“饱食息也”[6]，即嗳气，《素问·宣明五气》载“五气为病，心为嗳”，是中风后邪中心肺，出现言语困难，表现为类似嗳气的声音，其特征和现代医学中运动性失语口语表达障碍相似。又如“失音不语”[5]163则是发音和言语功能俱受损而无法言语，和现代医学中的完全性失语较为接近。

2、中风后失语的诊疗体系

明代以前，尚无对诊断和治疗中风后失语的系统论述，楼英在总结前人论治经验的前提下，初步构建了中风后失语的鉴别诊断和治疗体系，现论述如下。

2.1 鉴别诊断

2.1.1 舌喑与喉喑之辨

书中“喑门”中关于“舌喑”和“喉喑”之辨，是古人鉴别中风后失语和其他原因导致发音障碍的较早记载，说明楼英在论治中风后失语上注重鉴别诊断，阐发古人未有之理。

《灵枢·忧恚无言》述“咽喉者，水谷之道也……舌者，音声之机也”，提出在生理情况下，人的发音言语功能和咽喉、舌窍等发音器官密切相关，但在病理情况下，失语和发音障碍的病因病机和病位又各不相同。《医学纲目·喑》载：“盖舌喑但舌本不能转运言语，而喉咽音声如故也；喉喑但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”[5]618楼英认为，舌喑为舌体强硬或弛缓而致言语不利，类似中风后失语的表现，病位在舌，病因病机为外伤风邪致舌失濡养而僵硬或痿软；喉喑则病位在咽，临床表现为声音嘶哑或声音不出，多因劳累或外感邪气而引发。同时在《医学纲目·喑》中行文用词精准，如舌喑常用言语不利或言謇语涩代替，而喉喑则以失音言之，为历代医家描述失语用词不准以至辨证不明的弊病提供了解决方案。

2.1.2 痱病与痿病之别

楼英在《医学纲目·中风》中就痱病和痿病的鉴别提出了自己的观点，因为痱病和痿病都可能会出现四肢痿软无力、言语不利的表现，故前代医家常辨证不明，用药混淆，楼英认为两者在发病快慢、病因病机和临床表现上有所不同。见表2。

表2 痱病与痿病异同点

以上对中风后失语的概念解析，均以《内经》为圭臬，考据百家之言，又颇具个人特色，楼英倾注了大量心血对中风后失语进行鉴别诊断，体现其治学之严谨和临床实践中观察之细致入微，堪为后世医家辨证论治之楷模。

2.2 治疗体系

2.2.1“祛邪扶正，以通为用”为治则

楼英认为，中风后失语的发病机制是外有风邪侵袭为诱因，内有营卫气血虚衰为本，故治疗上以祛邪扶正为大法。具体而言，《医学纲目·中风门》云：“痱病邪深者，宜补内伤为主，泻外感佐之也。”[5]162提出治疗上应以内补营卫气血为主，兼以外祛风邪，其中“以通为用”的思想贯穿治疗始终。

在外祛风邪上，不同于前代医家用解肌祛风等解表法祛风散邪治疗中风后失语，楼英认为本病病位较深，为风邪入中，夹痰瘀等病理产物阻滞舌窍，表现与《伤寒论》中风邪中脏相似，应仔细辨证，不可妄用解表之法，多汗则易耗散气血，恐化热生风，进一步加重病情。他遵前贤张洁古、李东垣等人之说，根据风邪转归的不同，确定通法的具体内容，于痰而言，其病机是风邪中脏，气血运行不畅，凝津为痰，痰随经脉蒙蔽诸窍，在舌则表现为言謇语涩，继而失语，因此通法即为祛散痰饮，具体则采用吐法，《医学纲目》中“痰壅盛者，口眼歪斜者，不能言者，皆当用吐法”[5]166，引李东垣用瓜蒂、皂角等化痰催呕之药祛痰外出；于燥热而言，其病机是风邪入里化热，火热内灼津液成腑实，腑气不通则上扰神明，神明失司易生言语混乱，故通法即为泻热通腑，具体采用下法，用三化汤泻热通滞，待内结消散，则里热内清，热邪清则心主神明功能恢复正常，进而神志清楚、言语清晰。

在内伤营卫气血上，楼英认为中风之人多营卫气血亏虚，气虚则脏腑精气不得温养四肢口舌，发为半身不遂、言语不利；血虚则不能濡养筋脉，舌体筋脉失养则舌体痿软，言语无力，营卫气血亏虚日久，脉道闭塞不通，在舌则为舌强不言，继而发为失语。因此不同于前代医家用大剂补益气血营卫之法，楼英在治疗内伤气血上，仍贯彻“以通为用”的思想。他特别推崇灸法，认为中风病脉道不通，气血运行凝滞，火灸有温经通脉之功，又中风后失语病程较长，治疗难度较大，灸法可配合多剂汤药，共奏通行血脉、恢复言语之功。

2.2.2 内外并用，多法齐施”为手段

楼英针对中风后失语病程长，治疗难度较大的特点，治疗上内外并用、多法齐施。《医学纲目》论及中风后失语，其外感风邪入中程度、临床表现各不相同，单一采用内服汤药的方法难以获得满意的疗效，故治疗失语以内服汤药为主，外熏、针刺、艾灸等外治法为辅。

内服汤药剂型丰富多样，包括汤剂、散剂和丸剂等，如书中载续命汤、地黄饮子、羌活愈风汤等汤剂，疗效确切，起效明显；独圣散、正舌散、茯苓散等散剂吸收迅速，简便廉验；拯济换骨丹、续命丹、二丹丸等丸剂，药力和缓，效果持久。

外治法则多和汤剂并用，如书中载许氏治疗唐王太后中风后不能言，口噤则汤药不入，故采用黄芪防风汤煎煮后放于床下熏蒸之法，傍晚便能言语；引《肘后备急方》用苦酒煮白芥子，用棉布沾湿后缠绕颈项，患者一日便能言语。用艾灸和针刺等外治方法，外祛风邪，内通营卫气血，内外兼治，发挥最大功用。

2.2.3 博采众长，随证加减为用药特色

《医学纲目》治疗中风后失语的选方广纳众家之长，近乎囊括了明以前具有代表性的医学典籍，其中包括医圣仲景《伤寒论》中的续命汤、唐代孙思邈《备急千金要方》之竹沥汤、金元时期刘河间《黄帝素问宣明论方》中治疗痱病的千古名方地黄饮子、明代秦景明《症因脉治》的羌活愈风汤等，这些名方多经考验而流传千古，确有疗效。

更重要的是，楼英多根据失语患者发病缓急及病程不同阶段选择不同的方药，随证加减。若外中风邪初期突发失语，不得口服汤药时，当务之急乃祛散风邪、解表开窍，多采用中药熏蒸、灌鼻或局部药物热敷的给药方式，使中药从口鼻吸入，用药多选辛温解表通窍之防风、黄芪（书中方剂用黄芪防风汤）等，取防风辛温解表、外散风邪之功，配合黄芪甘温益气、祛邪达表，两药一攻一补，有祛散风邪、补益元气之效；若中风后失语发病急、病情重，伴喉中痰鸣，多为风邪内中，化热而烁津成痰，痰热盛则壅塞脉道，舌窍不利继而失语，治疗上以壅吐痰涎兼以祛散风邪，用药多选皂角、瓜蒂、藜芦等急救催吐之品，配合解表祛风药如薄荷等（书中方剂用胜金丸），起解表祛痰之效；中风病中后期，邪气深入，内中脏腑，又营卫气血亏虚，治疗上以补益营卫为主，外散风邪佐之，选用加减冲和汤补益元气、平泻肝风；地黄饮子大补肾中元阴元阳，兼以解表。

3、结语

《内经》中最早出现痱病一词，其中所论述之痱病，为中风后出现言语不利、半身不遂等表现的一组证候群。自汉唐以来，中风后失语多作为中风后的并发症而非独立疾病而被医籍记载，但病名多样，病因病机不同，临床表现复杂。

明代医家楼英撰写《医学纲目》，书中关于中风后失语的论述继承《内经》核心要义而有所发挥，提出中风后出现失语乃中风后邪气深入的标志，又根据失语情况不同，分言謇语涩和完全不能言语两部分论述，治疗难度和预后不尽相同。同时，楼英认为中风后失语应与其他原因导致的发音障碍、痿证相鉴别。在发病机制上，《医学纲目》以阴阳、五行为纲对中风后失语进行分析，提出本病乃外感风邪，内伤营卫气血而发，治疗上以外祛风邪，内补营卫气血为大法，其中又以通法为第一要义，具体治疗上则内外并用，多法齐施，用方博采众家之长而辨证论治。

中医药治疗中风后失语在缓解患者病程，改善预后方面具有优势，但从总体而言，本病治疗难度大，临床表现复杂多样，治疗水平仍待进一步提高，本文对《医学纲目》中楼英治疗中风后失语的经验进行总结，以期为中医药临床提供参考。

参考文献:

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[3]陈赟,王如烨,赵颖,等.明代浙派中医名家楼英调治不孕症思想初探[J].浙江中医药大学学报,2020,44(12):1197-1199.

[4]黄龙祥.中医学理论体系重构的典范——楼英《医学纲目》理论创新启示[J].中国针灸,2021,41(8):823-833.

[5]楼英.医学纲目[M].北京:中国中医药出版社,1996.

[6]王永炎,王燕平,于智敏.“心为噫”,嗳气治心[J].天津中医药,2013,30(2):65-66.

基金资助:湖南省中医药科研计划项目(D2022008);湖南省中医药科研计划项目(D2022056); 湖南省卫生健康委2023年度科研计划项目(D202319016142);湖南中医药大学第一附属医院2022年中医药人才培养重点学科(针灸科)开放基金项目(ZJ202206);2021年度校级科研基金与联合基金项目计划(2021XJJJ048)~~;

文章来源:林行健,陈成,卫然,等.从概念解析和疾病诊疗探讨楼英对中风后失语理论的构建[J].浙江中医药大学学报,2024,48(04):448-451+455.